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文檔簡介
休克的護理怎樣思想,就有怎樣的生活休克的護理休克的護理怎樣思想,就有怎樣的生活第三章
外科休克病人的
護理休克的概念休克(shock)是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減,致組織灌注不足,細胞代謝紊亂、受損,微循環(huán)障礙為特點的病理過程。為了新課程改革的實施和推進的需要,從2003年到2007年教育部基礎教育司已分別在上海、長沙、太原和北京連續(xù)召開了4屆“創(chuàng)建以校為本教研制度建設基地”項目研討會,組織了多次高級研修班,從制度建設到隊伍建設再到聚焦課堂教學,以顧泠沅[1]為項目組長的上海團隊和全國部分高校、科研院所及試驗區(qū)縣發(fā)表了很多有關校本教研的成果,但對于非實驗區(qū)、對于農村初中化學科的相關研究[2]仍較少,為推進我縣初中化學課改向縱深發(fā)展,有必要在農村初中化學教學領域對基于課堂教學的“個人反思[3]、同伴互助[4]和專業(yè)引領[5]”的校本教研進行研究。1研究實踐1.1個人反思功效的行動研究(1)教研員按教學進度確定某一節(jié)課,要求全縣化學教師針對這節(jié)課的課堂教學寫一篇課堂教學反思,通過電子郵件發(fā)給教研員。從全縣所有化學教師上交的課堂教學反思看,發(fā)現(xiàn)大部分化學教師寫的反思只是對教學過程的回顧,少部分教師除回顧外也寫了課堂教學的失敗和成功之處。(2)教研員按教學進度讓全縣每位化學教師再寫一篇課堂教學反思,要求不但要有成功失敗之處,還要有成功和失敗的原因,而且要寫出改進措施,同樣用郵件發(fā)給教研員。從全縣教師第二個課堂教學反思來看,絕大多數(shù)教師都能按要求寫出失敗和成功的原因,也能提出一些改進措施,但有些教師的改進措施并不合理。(3)為使化學教師對個人反思的功效在于改進課堂教學有明確的認識,教研員要求每個化學教師對某一特定課時的課堂教學寫出包括成敗原因和改進措施的反思材料,按改進措施在平行班的課堂教學中進行改進并將課堂教學做課堂實錄,針對課堂實錄,分析反思中改進措施的落實程度,再寫出反思材料,將2次反思材料和經第一次反思后改進了的課堂教學實錄通過郵件和資源網站的FTP站點反饋給教研員。教研員對每個化學教師提交的一次反思材料、改進的課堂教學實錄、二次反思材料進行研究,分析改進了的課堂教學對一次反思中改進措施的落實程度,寫一份對一次反思的評價,再根據(jù)改進了的課堂教學實錄,以授課教師的身份也寫一份反思材料,然后將對教師一次反思的評價和教研員以授課教師身份寫的那份反思材料一同通過郵件反饋給教師,讓教師認真理解教研員對自己反思的評價并對比自己的二次反思和教研員的反思,從而使教師對個人反思的概念和功效有比較清醒的認識并將個人反思真正融入到改進課堂教學的實踐中。1.2同伴互助途徑的行動研究1.2.1相近學科教師組成教研小組由于每個初中校一般只有一名化學教師,只好與相近的物理或生物科教師組成教研小組,進行同伴互助式的校本教研,但由于是不同學科,相互間提的建議雖有一定的參考價值,但無法進行更深入的溝通或研討,所以由相近學科組成教研小組而進行的同伴互助只具有表面或形式意義而無真正價值。1.2.2幾所初中的化學教師組成片教研組由就近幾所初中的化學教師組成片教研組,開展一些共同備課、聽課、評課等教研活動,但經過幾次活動之后發(fā)現(xiàn),雖然由于學科相同,共同備課、相互聽課、互相評課能夠進行較深度的交流研討,但片中各初中校之間都有一定的距離,搞完一次彼此聽評課的系列教研活動要好長時間,精力和財力的耗費都較大,這樣的教研活動無法經常開展。1.2.3通過網絡形成網上教研小組由于沈陽市教育城域網都以光纖寬帶的形式聯(lián)通到我縣每一所初中,而且全縣教師都通過了“九五”、“十五”期間的計算機中高級培訓,進行網絡教研的條件已經具備。教研員對全縣所有初中按一定組合原則分成幾個網上教研小組。在網上教研小組活動時,按教學進度確定某一具體課時,每個教師都將自己該課時的教學設計,通過郵件的方式提交給組內其他小組成員,每個小組成員都邀請其他成員給自己的課堂教學設計提意見和建議同時對其他成員的課堂教學設計提出意見和建議,所提的意見和建議通過郵件的方式發(fā)給其他教師;每個教師按組內其他成員所提的意見和建議修改自己的課堂教學設計,用修改了的教學設計上課并實錄,再將課堂實錄上傳到資源網站的FTP站點,每個小組成員到資源網站的FTP站點下載其他成員的課堂實錄,對其進行評價并將評價結果以郵件的形式發(fā)給其他小組成員。教學設計和課堂實錄的這種網上互評掃除了不同初中校化學教師在空間上的距離障礙,增多了化學教師間的交流和研討的機會。網絡使教師間的交流互助可以隨時發(fā)生,網上教研小組實現(xiàn)了不同初中教師之間經常而容易地開展同伴互助的愿望。1.3專業(yè)引領方式的行動研究1.3.1一對一的現(xiàn)場指導教研員深入一所初中,針對某一節(jié)課和教師共同備課,并完成這節(jié)課的“教學設計”,教師按“教學設計”上課,教研員深入課堂聽課,聽課后,教研員再和上課教師共同探討,共同擬定改進措施,教師再按照改進措施上課。經過教研員這樣的跟蹤式的指導,教師的課堂教學能力和水平有一定程度的提高,但教研員的指導或專業(yè)引領更多是理論或觀念上的引領,缺乏貼近教學實踐方面的指導。1.3.2多對一的現(xiàn)場研討教研員召集全縣化學科骨干教師,在一所初中召開觀摩研討會,教研員、骨干教師與授課教師共同備課并擬定教學設計,教研員和骨干教師共同聽授課教師的課,聽課后聽授課教師的課堂教學反思,進行研討評價,授課教師根據(jù)教研員和骨干教師所提意見和建議擬定改進措施,再參考改進措施上課,教研員和骨干教師再進行評課、指導。經過這樣反復的行為跟進式的專業(yè)引領,教師的課堂教學水平有明顯的提高。但無論是教研員一對一的現(xiàn)場指導還是教研員、骨干教師多對一的現(xiàn)場研討,都只是對個別教師的專業(yè)引領,專業(yè)引領的效率較低,面對更多一線教師對專業(yè)引領的需求,需要探索更加有效的專業(yè)引領的方式。1.3.3網上專業(yè)引領通過網絡,教研員不必到現(xiàn)場,骨干教師不必影響自己的教學就可以實現(xiàn)對一般教師的專業(yè)引領,任一教師在需要的時候就可以通過郵件或QQ向教研員和骨干教師發(fā)出專業(yè)引領的請求,較大程度提高了專業(yè)引領的效率。其程序為:教師向教研員和骨干教師郵寄專業(yè)引領請求和某一課的課堂教學設計,教研員或骨干教師評議課堂教學設計并將意見反饋給教師,教師按修改了的教學設計上課并將課堂教學實錄上傳到學科資源網站的FTP站點,教研員和骨干教師通過學科資源網的FTP站點下載課堂教學實錄進行再評議,再將評議結果通過網絡反饋給教師……經過這樣多次網上評議、反饋,更多教師的課堂教學水平和專業(yè)能力得到了顯著的提高。2分析2.1對個人反思的分析對于農村初中,個人反思、同伴互助和專業(yè)引領3者之中,個人反思是教師最能經常進行的專業(yè)能力提升的方式,所以采用行動研究的方法培訓化學教師,使教師一步步地對個人反思的概念和功效形成全面而深刻的理解,逐漸使個人反思成為教師的自覺的行動和日常的教研方式。2.2對同伴互助的分析由于全縣每一所初中一般只有一個化學教師,多的才二、三人,校內同學科的同伴互助很難開展,通過與相近學科教師組成教研組或與附近初中的化學教師組成教研組進行同伴互助,由于屬于不同學科不能進行深度交流或距離較遠活動不方便而不能進行有效的和經常性的同伴互助教研活動,通過網絡的方式能打破時空限制進行有效的和經常性的同伴互助。2.3對專業(yè)引領的分析由于全縣只有一個化學教研員,對全縣化學教師進行專業(yè)引領確顯人力不足,即使將化學骨干教師納入專業(yè)引領人員,但由于骨干教師都有自己的教學任務而且不在同一學校,開展活動不方便,不能經常開展教研活動,所以,專業(yè)引領的效率很低。而教研員和骨干教師一起通過網絡進行網上專業(yè)引領,既能獲得較好的專業(yè)引領效果,又能大大提高專業(yè)引領效率。3結論通過對初中化學教師開展個人反思能力培訓、同伴互助途徑選擇、專業(yè)引領方式選擇的行動研究和相應的分析,總結出我縣農村初中化學科校本教研的模式:以課堂教學為研究對象,以改進課堂教學為研究目的,以行動研究為研究方法,進行基于行為跟進的個人反思、基于網絡聯(lián)系的同伴互助、基于網上教研的教研員和骨干教師的專業(yè)引領。《體育(與健康)》課程是以身體鍛煉為主要手段,以增進學生身心健康為主要目的的一門必修課程。要求我們在教育的實施過程中不但使學生掌握體育的基礎知識、技能,提高學生的體育意識和能力,還要培養(yǎng)學生養(yǎng)成終身體育鍛煉的習慣。從而使學生了解一定的體育基本理論、衛(wèi)生保健與應用、體育文化、娛樂等基礎知識。達到全面鍛煉學生身體,促進身心和諧發(fā)展,學習和掌握《體育(與健康)》課程基礎知識、技能與方法來進行思想品德教育,培養(yǎng)健康的心理素質為目的。一.現(xiàn)狀與分析1.現(xiàn)狀(1)場地與器材。農村中學的學生人均體育場館面積應不得低于4㎡,發(fā)現(xiàn)所有學校均沒有達到這一標準。例如:某校學生在校人數(shù)超過800人,學校只有1塊田徑場、3塊籃球場和5張水泥乒乓球臺,場地總面積不超過800㎡,學生人均只有1㎡,遠遠達不到要求。根據(jù)《學校體育工作條例》第二十條規(guī)定,學校體育器材應納入教學儀器供應計劃,而多數(shù)學校沒有做到。在調查中多數(shù)學校沒有把學校體育器材納入到供應計劃中去,有的學校根本沒有部分必選體育項目所需的體育器材,如雙杠、跳高墊、武術器械等等。(2)年級段情況。在七年級階段,教材規(guī)定的田徑類項目中跨越式跳高內容有8所學校沒有開展,占樣本的50%;體操項目中有16所學校都沒有開展單、雙杠的教學,占樣本總數(shù)的100%;限選教材韻律體操和舞蹈16所學校沒有開展,占樣本總數(shù)的100%;有10所學校開設了籃球課,占樣本總數(shù)的75%。在八年級階段,在田徑類項目中有16所學校開展了跑、跳、投教學,占抽樣總數(shù)的100%;在體操課中有16所學校沒有進行單、雙杠的教學,占樣本總數(shù)的100%;限選教材韻律體操和舞蹈16所學校沒有開展,占樣本總數(shù)的100%;有4所學校開設武術課,占樣本總數(shù)的25%;有16所學校開設籃球課,占樣本總數(shù)的100%。在九年級階段,往往學生到操場上點名后自由活動,無法保證正常的上課時間,在這次調查中占到100%。另外,在對學生課外體育活動和每天體育活動時間的調查中顯示,所有樣本均為達到《學校體育工作條例》中第十條規(guī)定的“普通小學、農村中學、職業(yè)中學每天應安排課外體育活動,保證學生每天有一小時的體育活動時間(含體育課)”要求。(3)教學經費?!秾W校體育工作條例》中第二十二條規(guī)定“各級教育行政部門和學校應當根據(jù)學校體育工作的實際需要,把學校體育經費納入核定的年度經費預算內,予以妥善安排”。在調查中發(fā)現(xiàn),16所學校都沒有安排年度專項體育經費,無法保證《體育(與健康)》課程教學的正常運行。2.通過訪談和調查得知,上述現(xiàn)狀成因有:(1)學校不具備開展此類體育項目的硬件設施。很多學校不具備開展此類體育項目的硬件設施,如體操中的單、雙杠項目,很多學校根本就沒有單杠和雙杠器材;大多無數(shù)器材已經大大超過器械使用年限,又沒有及時更新,學生根本無法使用。(2)學校、教師擔心出現(xiàn)教學事故。由于部分體育項目具有一定的危險性,學校和體育教師擔心學生受傷,很少在教學中安排此類項目,學生的積極性也不是很高。如跳高和雙杠項目,由于帶有一定的危險性,在學生比較多的情況下,教師很難進行安全保護與幫助。二.對策與建議臨洮縣農村中學《體育(與健康)》課程教學主要存在教學內容不足,課時達不到要求,場地器材達不到標準,學校和學生對課程認識不夠等問題。全體體育教師應加強專業(yè)與理論學習,通過每月定時集中學習與個人自學相結合,不斷更新教學觀念,鉆研有關理論書籍來提高自身業(yè)務素質。1.交流思想,加強認識,落實政策。各級體育、教育主管部門以及各級學校領導與體育教師,應認真學習國務院頒布的《教育法》、《體育學》《學校體育工作條例》及相關政策,改變“應試教育”思想,提高對素質教育的全面認識,真正把體育教育政策落到實處。2.加強輿論宣傳,建立、健全監(jiān)督體制。全社會應提高對學校體育的認識,改變學校、學生、家長對學校體育“可有可無”的片面認識,加強輿論宣傳力度,建立、健全各級教育行政部門對學校場地、器材狀況進行檢查。并對體育不達標的學校勒令限期整改,達不到要求者則要求學校減少招生規(guī)模,直至停招。3.建立專項經費制度,提高體育經費投入。認真履行《學校體育工作條例》要求,建立學校體育專項經費制度,并加大社會融資力度,鼓勵各種社會力量支持學校體育工作,提高體育經費的投入,保證體育活動正常進行搞好體育教師社會福利待遇的發(fā)放。一、低血容量性休克1.失血性休克2.創(chuàng)傷性休克失血性休克:多見于大血管破裂,腹部損傷引起的肝脾破裂,胃十二指腸潰瘍出血,門脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過全身總血量的20%時,即可發(fā)生休克。創(chuàng)傷性休克:多見于各種嚴重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術等,引起血液或血漿的喪失,損傷處炎性腫脹和體液滲出,導致低血容量。除與失血性休克類似的表現(xiàn)外,可有疼痛等神經內分泌反應,損傷組織的壞死與分解可產生毒素,并發(fā)感染?!静±砩怼扛黝愋菘斯餐牟±砩砘A:有效血環(huán)血量銳減、組織灌注不足
微循環(huán)障礙代謝改變組織器官繼發(fā)性損害休克的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴張期微循環(huán)衰竭期(DIC期)動-靜脈短路正常微循環(huán)示意圖灌流毛細血管前括約肌
直捷通路
微動脈
真毛細血管網
微靜脈
休克早期微循環(huán)收縮期(缺血)少流少灌灌<流毛細血管前括約肌
直捷通路
微動脈
真毛細血管網
微靜脈
休克期微循環(huán)擴張期(淤血)少流多灌毛細血管前括約肌
直捷通路
微動脈
真毛細血管網
微靜脈
休克晚期微循環(huán)衰竭期(DIC)不流不灌毛細血管前括約肌
微動脈
真毛細血管網
微靜脈
代謝變化:1.代謝性酸中毒2.能量代謝障礙組織器官繼發(fā)性損害:1.心:心肌功能損害2.肺:ARDS3腎:ARF※休克的臨床表現(xiàn)致休克的動因交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮心率加快心收縮力加強中樞神經系統(tǒng)高級部位興奮汗腺分泌↑腹腔內臟、皮膚等小血管強烈收縮,內臟缺血煩躁不安出冷汗尿量、肛溫↓面色蒼白四肢冰涼脈搏細速脈壓↓休克代償期的臨床表現(xiàn)**微循環(huán)淤血腎淤血回心血量↓心輸出量↓皮膚淤血皮膚紫紺出現(xiàn)花斑腎血流量↓少尿無尿動脈血壓進行性↓→腦缺血神志淡漠、昏迷休克抑制期臨床表現(xiàn)**微循環(huán)衰竭心輸出量↓↓血壓↓↓無法測出全身多部位出血微血管病性溶血性貧血DIC形成MODF組織、細胞形態(tài)、功能嚴重受損腎功能嚴重受損少尿、無尿腦嚴重缺氧、昏迷休克晚期臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯,可能無主訴清楚,伴痛苦表情,精神緊張尚清楚,表情淡漠,意識模糊,昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白,肢端青紫正常,發(fā)涼發(fā)冷厥冷(肢端更明顯)100次/分以下,尚有力100~120次/分速而細弱,或摸不清收縮壓正常或稍升高,舒張壓增高,脈壓縮小收縮壓90~70mmHg,脈壓小收縮壓小m于70mHg,或測不到正常表淺靜脈塌陷,cap充盈遲緩cap充盈更遲緩,表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿<20%(<800ml)20%~40%(800~1600ml)>40%(>1600ml)※治療原則
1、補充血容量:抗休克的最根本措施。2、止血3、處理原發(fā)病二、感染性休克
septicshock概述外科常見的,治療比較困難的一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染,釋放的內毒素可引起全身性反應。感染性休克的分類高排低阻型(暖休克)低排高阻型(冷休克)感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細血管充盈時間脈搏脈壓尿量躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長細速<4<25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動清楚>4>30ml感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主,同時治療感染;休克糾正后應著重治療感染。補充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應用皮質激素治療。第四節(jié)
※休克病人的護理休克病人的護理評估1、意識和表情2、皮膚溫度、色澤3、血壓與脈壓4、脈搏5、尿量及尿比重6、體溫7、呼吸休克病人的輔助檢查中心靜脈壓(CVP)肺毛細血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)動脈血氣分析血漿電解質測定DIC的監(jiān)測中心靜脈壓:代表右心房及胸腔段靜脈內的壓力,正常值為5—12cmH2O主要受血容量和心功能影響:<5說明血容量不足>12說明心功能不全或血容量休克時常見的護理診斷1、體液不足:與大量失血失液有關2、組織灌注量改變:與失液引起循環(huán)血量不足所致的心肺腎腦及外周組織血流減少有關4、氣體交換受損:與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關5、有感染的危險:與免疫力降低有關6、體溫異常7、有受傷的危險:與煩躁不安、神志不清有關※※護理措施(七條)1、補充血容量、恢復有效
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