兒科重癥細菌感染的優(yōu)化抗菌治療策略-課件

兒科重癥細菌感染的優(yōu)化治療策略1編輯版ppt內(nèi)容優(yōu)化藥動學/藥效學策略猛擊原則和降階梯治療策略序貫治療策略聯(lián)合治療策略短程治療策略目標治療策略個體化治療策略ICU常見細菌的抗菌藥物選擇及策略2編輯版ppt1、優(yōu)化藥動學/藥效學策略（PK/PD）

3編輯版ppt濃度依賴性抗菌藥物：1、抗菌作用和臨床效果與峰濃度(Cmax)相關；2、firstexposureeffect（FEE)和post-antibioticeffect（PAE)；3、Cmax/MIC是療效相關的主要參數(shù)，給藥的關鍵是劑量；4、藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素；5、

用藥策略：

1日藥量集中使用的血藥濃度高于分次給藥，給藥的時間間隔也最好采用1日1次的療法。4編輯版ppt時間依賴性抗菌藥物：1、抗菌作用隨藥物和細菌接觸時間密切相關；2、臨床藥效的關鍵是延長并維持有效血藥濃度(超

過MIC的濃度)時間，使T>MIC最大化；3、

藥物：β-內(nèi)酰胺類、SMZCO、林可霉素類4、

用藥策略：

增加給藥劑量；

縮短給藥時間間隔；

延長藥物輸注時間；5編輯版ppt6藥效學及藥代動力學重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90編輯版ppt2023/7/1編輯版ppt7

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC

T>MIC%>30～40%－起效

T>MIC%>40～50%—保證有效細菌清除2023/7/1編輯版ppt8100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學及藥代動力學重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素2023/7/1編輯版ppt9細菌學治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥的傳播細菌學清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%2023/7/1編輯版ppt10細菌學治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC%<40-50%臨床顯效不等于細菌學治愈11

抗菌藥物的PK/PD分類抗菌藥分類PK/PK參數(shù)藥物時間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B編輯版ppt2、猛擊原則和降階梯治療策略1、什么是猛擊(Hittinghard)臨床懷疑細菌感染后，根據(jù)危險因素選擇強有

力的廣譜抗生素，進行抗菌治療。2、降階梯治療(De—EscalationTherapy)

在用藥48－72h，當病情得到控制、臨床癥狀改

善、體溫下降后，再依據(jù)細菌檢測與藥敏結(jié)果調(diào)

整相應的抗菌藥物，進行針對性治療。12編輯版ppt3、序貫治療策略(Sequentialtherapy)指住院患者經(jīng)短期靜脈用藥病情穩(wěn)定后，將靜脈注射劑改為口服藥物繼續(xù)治療。最適合用于序貫療法的藥物具有以下特點：

(1)口服與靜脈給藥具有生物等效性；

(2)口服吸收好，

T1/2長，絕對生物利用度高；

(3)服用方便，患者依從性好；

(4)口服與靜脈給藥在血液/靶組織/體液均有高濃度。13編輯版ppt4、聯(lián)合治療策略兩個或以上抗菌藥聯(lián)合使用，增加抗菌藥物的協(xié)同作用，補充單一用藥抗菌譜不足，防止單藥治療中出現(xiàn)耐藥。常用的聯(lián)合治療：

β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類；

β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類；

特殊患者也可考慮雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合；時間差攻擊療法：14編輯版ppt5、短程治療策略療程并無固定模式，依據(jù)個體病情嚴重程度，病變部位，病原菌種類以及抗生素類型，劑量，給藥途徑，聯(lián)合用藥等綜合擬定治療方案。無VAP、HAP，且初始治療應答佳的感染，多用7～10d的短程治療；初始培養(yǎng)為非發(fā)酵G-桿菌(銅綠假單胞茵、不動桿菌等)引起的重癥感染，用藥至14－21d。觀察2～3d，金葡菌等感染則應觀察5～7d，如體溫持續(xù)不退可考慮為治療失敗。15編輯版ppt6、目標治療策略指識別重癥感染部位，確定病原菌，針對性使用抗生素。感染灶必須進行包括手術在內(nèi)的徹底引流。感染部位尚未明確的也要盡早對分泌物，排泄物及血標本進行細菌培養(yǎng)。未使用抗生素或停藥72h后反復送檢以獲取病原學證據(jù)，是初始經(jīng)驗性治療與目標性降階梯治療之間最好的橋梁。16編輯版ppt7、個體化治療策略重癥感染的治療策略不同于一般的抗感染：

1、用藥時機上強調(diào)了“早期及時”；

2、初始用藥強調(diào)了“有效覆蓋”；

3、在藥物使用上強調(diào)“降階梯治療”。17編輯版ppt1、全身發(fā)熱綜合征（無粒缺）常見細菌：肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡（MSSA/MRSA）經(jīng)驗性治療：頭孢曲松100mg/kgqd+萬古霉素15mg/kgq6h18編輯版ppt2、全身發(fā)熱綜合征（粒缺/腫瘤/移植）化療后：肺孢子菌（PCP）、G-桿菌經(jīng)驗治療：抗桿菌藥＋SMZco(10mg/kg.dbid)骨髓移植：PCP/G-/皰疹病毒/念珠菌經(jīng)驗治療：抗G-桿菌藥＋SMZco(10mg/kg.dbid)

＋阿昔洛韋/更昔洛韋＋氟康唑19編輯版ppt3、全身發(fā)熱綜合征（粒缺>7d,有合并癥）常見細菌：MRSA，耐頭孢草鏈，G-（耐藥銅綠）經(jīng)驗性治療：

單藥：頭孢他啶/頭孢吡肟/特治星/美平/泰能（大量）

聯(lián)合：慶大霉素/妥布霉素＋特治星使用萬古霉素的情況：1、懷疑靜脈導管感染；2、MRSA/肺炎球菌定植；3、血培養(yǎng)G+4、低血壓20編輯版ppt4、經(jīng)驗治療5d，仍發(fā)熱＋粒缺常見細菌：念珠菌、曲霉菌、耐萬古霉素球菌、耐藥G-桿菌經(jīng)驗治療：有效抗細菌＋卡泊芬凈/伏立康唑21編輯版ppt幾個定義多重耐藥（multipleresistantbacteria，MDR)對三類（氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、β－內(nèi)酰胺類、青霉素類、氟奎諾酮類、磺胺類等）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。廣泛耐藥（

Extensively/extremelydrug-resistantXDR)

僅對1-2種潛在對該菌有抗菌活性的藥物敏感，G-僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感，G+僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。全耐藥（

pandrugresistant，PDR)

指僅對所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥。22編輯版ppt二、ICU耐藥菌流行病學臨床分離耐藥菌呈上升趨勢革蘭氏陰性桿菌為主G-菌中最常見大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBLs腸桿菌科主要為大腸埃希菌，克雷伯菌屬和奇異變形桿菌，近年耐碳青酶烯類腸桿菌上升23編輯版ppt如何獲得準確的結(jié)果：血培養(yǎng)采血時機：應在患者寒戰(zhàn)或者體溫剛剛開始升高時操作。一旦體溫達到高峰，往往大部分細菌在血中已被清除了。血標本量：不同部位采血培養(yǎng)2套，40ml血（陽性率80%，約1.3%/ml）。5~10ml/次，病原菌陽性檢出率僅為7%~10%?？股赜绊懀涸谑褂每咕幹斑M行血培養(yǎng)；24編輯版ppt如何獲得準確的結(jié)果：痰培養(yǎng)室溫下采集后在2h內(nèi)送檢。光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞：白細胞<1：2.5。痰定量培養(yǎng)菌濃度≥107cfu/ml，為致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，重復痰培養(yǎng)，如相同細菌，濃度105～106cfu/ml，為致病菌。經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引濃度≥105cfu/ml為致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。防污染樣本毛刷濃度≥103cfu/ml為致病菌。BALF濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標本細菌濃度≥103cfu/ml，為致病菌。經(jīng)皮細針抽吸敏感性和特異性高，易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等。25編輯版ppt1、嗜麥芽窄食單胞菌敏感藥物1、SMZ-TMP，2、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（舒普深，特治星）3、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星）4、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）5、替加環(huán)素（泰閣）和多粘菌素。聯(lián)合用藥：1＋2多見（舒普深＋SMZco）頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中可誘導耐藥；碳青酶烯類天然耐藥；氨基糖苷類耐藥率高，不易單獨使用。26編輯版ppt嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌治療聯(lián)合治療適用于嚴重膿毒血癥中性粒細胞缺乏混合感染患者，或無法應用或不能耐受SMZco的患者，廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。聯(lián)合方案通常以SMZco為基礎，聯(lián)合β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦,替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南。喹諾酮類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑。替加環(huán)素(泰閣)對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，廣泛耐藥菌株的感染治療的選擇，必要時可與其他藥物聯(lián)合27編輯版ppt2、銅綠假單胞菌敏感藥物β-內(nèi)酰胺與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦）碳青酶烯類（泰能，美平）氨曲南喹諾酮氨基糖苷類磷霉素多粘菌素28編輯版ppt銅綠假單胞菌感染的治療非多重耐藥銅綠假單胞菌感染或病情較輕的患者通常采用β-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合劑（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮-舒巴坦）頭孢菌素（頭孢他啶（復達欣）頭孢吡肟（馬斯平））或碳青酶烯類（美羅培南亞胺培南）氟喹諾酮和氨基糖苷類可在β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥。對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物。β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物抗菌藥物聯(lián)合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性29編輯版ppt銅綠假單胞菌感染的治療銅綠假單胞菌肺炎治療國內(nèi)外指南推薦聯(lián)合用藥：β-內(nèi)酰胺類抗生素+氨基糖苷類，β-內(nèi)酰胺類抗生素+喹諾酮，喹諾酮+氨基糖苷類；也可采用雙β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合治療。而對碳青酶烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎上再加多粘菌素的治療。30編輯版ppt3、鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。G-桿菌，單個或成對排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動力陰性，容易與其他非發(fā)酵菌區(qū)別。革蘭染色不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽性標本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。31編輯版ppt鮑曼不動桿菌感染的敏感藥物舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）碳青酶烯類、頭孢菌素（頭孢他啶頭孢哌酮頭孢吡肟）四環(huán)素類（米諾環(huán)素，多西環(huán)素）喹諾酮類氨基糖苷類（阿米卡星）多粘菌素替加環(huán)素(泰閣)32編輯版ppt鮑曼不動桿菌感染的治療對于非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類藥物。對于多重耐藥，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦或碳青酶烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮等抗菌藥物、對于廣泛耐藥常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合。33編輯版ppt鮑曼不動桿菌感染的治療兩藥聯(lián)合方案包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合，以替加環(huán)素（泰閣）為基礎的聯(lián)合以多粘菌素為基礎的聯(lián)合，三類藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結(jié)果證實MIC值較低的其他藥物進行聯(lián)合。34編輯版ppt鮑曼不動桿菌感染的治療全耐藥上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥物試驗篩選有效的抗菌藥物。上述方案中，國內(nèi)以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案，如頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環(huán)素/替加環(huán)素（泰閣）/多粘菌素E,因舒巴坦對不動桿菌屬細菌具有抗菌作用，在選用含舒巴坦復合制劑治療時應用足劑量的舒巴坦，頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動桿菌存在協(xié)同作用，敏感性優(yōu)于阿莫西林-舒巴坦。35編輯版ppt4、產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的敏感藥物1.碳青酶烯類具有高度抗菌活性，是重癥感染患者的首選2.β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇，常需適當增加給藥劑量和次數(shù)。3.氨基糖苷類不適用于經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合用藥4.多粘菌素和替加環(huán)素主要用于碳青酶烯類耐藥菌株所致感染的治療，或用于β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者5.頭孢菌素只有顯示高度敏感（MIC≤2mg/l）時才使用，不應使用頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的嚴重感染。36編輯版ppt產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染的治療對于重癥感染的患者（感染繼發(fā)重癥膿毒癥或膿毒性休克）宜選用碳青酶烯類抗生素；輕－中度感染（包括尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎醫(yī)院活性費用等局部感染）可結(jié)合藥敏結(jié)果選用頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等，療效不佳時可改為碳青酶烯類抗生素。僅少數(shù)嚴重感染尤其存在合并發(fā)酵菌感染的危險因素可聯(lián)合用藥如碳青酶烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林、他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮或氨基糖苷類等抗菌藥物。37編輯版ppt5、MRSA耐藥情況

2008年Mohnarin細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，MRSA分離株對慶大霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率基本均在80%左右，對SMZco和利福平的耐藥率均低于50%，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥或中介的分離株。38編輯版ppt5、MRSA耐藥情況中國2010年CHINET顯示MRSA分離株對頭孢菌素（頭孢唑啉和頭孢呋辛）、慶大霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星和環(huán)丙沙星）、克林霉素及大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）的耐藥率為73.4%~87.9%，利福平（58.0%），只有SMZco（20.9%）和磷霉素（29.5%）的耐藥性較低；沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥菌株。我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，金葡菌分離株對頭孢菌素（頭孢西丁、頭孢曲松和頭孢吡肟）、慶大霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星和莫西沙星）及大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）的耐藥率為63.3%~97.8%，利福平的耐藥率超過了60%（65.3%），而克林霉素100%耐藥，SMZco（8.2%）和米諾環(huán)素（12.2%）；也沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的菌株。39編輯版ppt5、MRSA敏感抗生素萬古霉素15mg/kgq6h利奈唑胺10mg/kgq8h替考拉寧：與萬古霉素類似，與血清蛋白結(jié)合率高，需要給予負荷劑量。兒童劑量：2個月以上的兒童，負荷劑量為10

mg/kg，靜脈用藥，1次/12

h，前3個劑量；維持劑量：嚴重感染和中性粒細胞減少者10

mg/kg，中度感染者6

mg/kg，靜脈或肌肉注射，1次/d。＜2個月的嬰兒：第1天負荷劑量為16

mg/kg，只用1次；維持劑量：8

mg/kg，1次/d，靜脈滴注時間≥30

mim。40編輯版ppt泰閣（注