冠心病分級診療指南(2015年版)

#因素進(jìn)行積極干預(yù)。代謝綜合征：越來越多的證據(jù)表明除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合征作為一個(gè)特定的二級治療目標(biāo)，可以減少未來冠心病事件的危險(xiǎn)。診斷為代謝綜合征的患者，治療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因（如肥胖、缺乏鍛煉）和治療相關(guān)的脂類和非脂類（如高血壓、高血糖）危險(xiǎn)因素。8?肥胖：按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)（BMI）$28kg/m2；腹形肥胖指男性腰圍290cm,女性280cm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)的增加多由上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致。減輕體重（控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量）有利于控制其他多種危險(xiǎn)因素，是冠心病二級預(yù)防的一個(gè)重要部分。雌激素替代治療：曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機(jī)研究并未能顯示冠心病婦女用藥后4年隨訪的心血管事件的減少。女性健康啟動計(jì)劃（WomanHealthInitiative）顯示，雌激素替代治療對整個(gè)健康的危害超過其受益?？寡趸S生素治療（維生素C、維生素E等）：從理論上講,抗氧化治療對冠心病、動脈粥樣硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等試驗(yàn)未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點(diǎn)指標(biāo)。高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，通常是因?yàn)槿狈S生素B、B和葉酸所致。補(bǔ)充這些維生素可以降低已升高的同型半胱氨酸12水平，但其治療價(jià)值并未在臨床研究中得到證實(shí)。（八）冠心病的康復(fù)診療：冠心病康復(fù)是指綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，以幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。根據(jù)冠心病病理和康復(fù)診療的特征，可將冠心病康復(fù)分為下列三期：1.I期康復(fù)：通常指急性發(fā)病后1?2周內(nèi)，即住院期的早期康復(fù)。⑴適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，無明顯心絞痛，安靜心率VlOObpm,無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，無明顯肝腎功能損害。⑵禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并癥，包括發(fā)熱、體溫〉31,急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞，手術(shù)切口異常，出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變，患者不理解或不配合康復(fù)治療。⑶康復(fù)評定：心電圖、心電運(yùn)動試驗(yàn)、超聲心動圖、超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)、肺功能測定、心臟功能分級及治療分級（美國心臟病學(xué)會）,Borg量表（南京醫(yī)科大學(xué)），自覺用力程度分級（RPE），漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評定（Barthel指數(shù)）。⑷康復(fù)目標(biāo)：低水平運(yùn)動試驗(yàn)陰性，或可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走200m，或上下1?2層樓無癥狀和體征。運(yùn)動能力達(dá)到2?3METS。⑸康復(fù)方案：個(gè)體化原則。圍繞預(yù)防臥床并發(fā)癥，解除焦慮與抑郁，逐步過度到日常生活活動自理制定治療方案。以下治療方案可供參考。段\炊動、活1234567宣教+++++++腹式呼吸10min*110min*210min*315min*315min*3（阻）15min*3（阻）20min*3（阻）踝泵運(yùn)動20次20次*220次*330次*330次*3（阻）30次*3（阻）30次*3（阻）靠坐5min5min*310min*310min*315min*3床上坐5min5min*25min*310min*315min*5床邊坐5min5min*25min*310min*3床邊站5min5min*210min*2床邊走5min5min*2上下樓1層進(jìn)食幫助獨(dú)立洗漱幫助獨(dú)立坐廁幫助獨(dú)立⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀察有無不良反應(yīng)，運(yùn)動心率增加VlObpm，次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動心率增加在10?20bpm，則需繼續(xù)同一級別運(yùn)動；運(yùn)動心率增加〉20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)和＿\(yùn)動。根據(jù)患者適應(yīng)能力，一般1?2天調(diào)整一次，如患者心臟儲備功能差，可適當(dāng)延長治療時(shí)間。⑺適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期康復(fù)治療需與心血管專科協(xié)作，并在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。⑻康復(fù)治療項(xiàng)目：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動療法，有氧訓(xùn)練，日常生活活動能力訓(xùn)練，心理治療等。2.II期康復(fù)：通常指自患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)限由患者病情和所需的監(jiān)控來決定，一般3個(gè)月左右。因心肌梗死瘢痕形成需6周左右時(shí)間，而在瘢痕形成之前，患者病情仍有惡化的可能，進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動的危險(xiǎn)性較大。⑴適應(yīng)證及禁忌證同I期。⑵康復(fù)評定：心電圖、心電運(yùn)動試驗(yàn)、超聲心動圖、超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)，心臟功能分級及治療分級（美國心臟病學(xué)會），Borg量表（南京醫(yī)科大學(xué)），自覺用力程度分級（RPE）,漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評定（Barthel指數(shù)），健康狀況調(diào)查問卷SF-36。⑶康復(fù)目標(biāo)：逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等，提高生活質(zhì)量。運(yùn)動能力達(dá)4?6METS。⑷康復(fù)方案：運(yùn)動強(qiáng)度：40?50%最大心率，活動時(shí)主觀勞累程度分級不超過13，治療循序漸進(jìn)，禁止過分用力。此期活動不可有氣喘、疲勞，所有上肢超過心臟平面的活動均為高強(qiáng)度運(yùn)動，應(yīng)該避免或減少。以下治療方案可供參考。^＜段活動J12345宣教+++++散步15min20min30min30min*2次40min*2次廚房工作5min10min10min*2次20min*2次20min*3次看書10min20min20min*2次20min*3次30min*3次手工業(yè)10min20min20min*2次20min*3次30min*3次園藝5min10min20min20min*2次30min*2次醫(yī)療體操10min20min30min40min60min緩慢上下樓1層2層2層*2次3層3層*2次⑸康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀察有無不良反應(yīng)，運(yùn)動心率增加VlObpm,次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動心率增加在10?20bpm,則需繼續(xù)同一級別運(yùn)動；運(yùn)動心率增加〉20bpm,則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)和＿\(yùn)動。每周門診隨診一次，根據(jù)患者適應(yīng)能力,一般1?2周調(diào)整一次運(yùn)動方案,如患者心臟儲備功能差,可適當(dāng)延長治療時(shí)間。⑹適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期一般活動無需監(jiān)測，在進(jìn)行較大強(qiáng)度活動時(shí)可酌情采用心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測,或在有豐富經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行,以確保安全性。⑺康復(fù)治療項(xiàng)目：呼吸訓(xùn)練,運(yùn)動療法,有氧訓(xùn)練,日常生活活動能力訓(xùn)練,作業(yè)治療,心理治療等。3.III期康復(fù)：指病情處于長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者,包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛。建議持續(xù)終生。⑴適應(yīng)證：臨床病情穩(wěn)定,包括：陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性勞力性心絞痛、隱形冠心病、冠狀動脈分流術(shù)后和腔內(nèi)成型術(shù)后心臟移植術(shù)后,安裝起搏器術(shù)后,病情穩(wěn)定的心功能減退者、室壁瘤等。⑵禁忌證：病情不穩(wěn)定的心衰、惡性心律失常、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、發(fā)熱、康復(fù)治療不能合作者。⑶康復(fù)評定：心電圖、心電運(yùn)動試驗(yàn)、超聲心動圖、超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)，心臟功能分級及治療分級（美國心臟病學(xué)會），自覺用力程度分級（RPE）,漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評定（Barthel指數(shù)），健康狀況調(diào)查問卷SF-36。⑷康復(fù)目標(biāo)：使患者心臟功能發(fā)揮最大潛能，恢復(fù)發(fā)病前的生活及工作，最大限度地提高生活質(zhì)量。⑸康復(fù)方案：呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動療法、有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)治療、醫(yī)療體操等。個(gè)體化，與患者的興趣、愛好相結(jié)合，循序漸進(jìn)，持之以恒。避免競技性活動。運(yùn)動量：合適的運(yùn)動量指運(yùn)動是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時(shí)感舒適，無持續(xù)的疲勞和其他不適感運(yùn)動強(qiáng)度：50?85%V02max或METs，60?80%的心率儲備，70?85%的最大心率。運(yùn)動時(shí)間：20?60min，包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動階段。運(yùn)動頻率：3?5次/周。⑹康復(fù)方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀察有無不良反應(yīng)，運(yùn)動心率增加V10bpm，次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動心率增加在10?20bpm，則需繼續(xù)同一級別運(yùn)動；運(yùn)動心率增加〉20bpm，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)和＿\(yùn)動。⑺適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)：此期無需心電監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)僅在康復(fù)治療出現(xiàn)典型癥狀時(shí)應(yīng)用。⑻康復(fù)治療項(xiàng)目：呼吸訓(xùn)練，運(yùn)動療法，有氧訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，作業(yè)治療，文體治療，行為治療，心理治療等。五、冠心病分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：（一）目標(biāo)：充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者冠心病得到有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低心肌梗死的發(fā)病率及死亡率。（二）分級診療服務(wù)流程（如下圖）：

（三）雙向轉(zhuǎn)診：根據(jù)上述分類，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：因冠心病診斷的確立主要根據(jù)臨床癥狀，靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查，放射性核素心肌缺血改變，冠狀動脈的影像學(xué)（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）結(jié)果，所以冠心病的確診單位應(yīng)至少具備開展放射性核素心肌斷層掃描（ECT）、冠狀動脈的影像學(xué)（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）之一的二級以上醫(yī)院（包括縣級、城市二級或城市三級），而對于急性心肌梗死，因只要具備典型的臨床癥狀、心電圖動態(tài)的ST-T變化以及血清壞死標(biāo)記物陽性即可確診，故針對該型冠心病，即使不能開展放射性核素心肌斷層掃描（ECT）、冠狀動脈的影像學(xué)（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能學(xué)檢查（FFR）的二級以上醫(yī)院（包括縣級、城市二級或城市三級）也能確診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診冠心病病人應(yīng)做出初步診斷，對于疑診急性冠脈綜合征（ACS）患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院（包括縣級、城市二級或城市三級）?？h級或城市二級醫(yī)院接診冠心病危重病人后盡快做出初步診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理，如果接診的縣級或城市二級無開展冠心病介入治療（PCI）資質(zhì)，應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)診至建立有每天24h、每周7天應(yīng)急系統(tǒng)的有資質(zhì)開展直接PCI的城市三級醫(yī)院。估計(jì)轉(zhuǎn)診時(shí)間延誤超過90分鐘的，有溶栓指征而無禁忌癥的ST段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治療再轉(zhuǎn)診。病情相對穩(wěn)定的病人應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，擇期轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)開展直接PCI的三級醫(yī)院。三級醫(yī)院接診這些危重及病情急性加重的冠心病患者后按照當(dāng)前指南強(qiáng)化規(guī)范化藥物治療同時(shí)，對具備血運(yùn)重建治療指征的患者行PCI治療，必要時(shí)請心臟外科會診，共同商討是否行CABG。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向縣級或城市二級以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：⑴初診為冠心病，但難以實(shí)施有效救治的；⑵懷疑為冠心病但不能確診的；⑶認(rèn)為確需到上級醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以便明確診斷的；⑷無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變的；⑸患者為不穩(wěn)定型心絞痛的；⑹患者確診為心絞痛，但需要調(diào)整治療方案的；⑺懷疑為心肌梗死的；⑻冠心病病人病情危重或急性加重的；⑼患者新近發(fā)生心力衰竭的；⑽所有持續(xù)而劇烈的胸部心前區(qū)緊縮性或者壓榨性疼痛，經(jīng)含硝酸甘油不能緩解；反復(fù)心絞痛發(fā)作，并且新近發(fā)現(xiàn)有右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的病人；反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有ST段壓低，或心電圖無明顯ST段壓低，但病人明顯有心力衰竭的癥狀的；有冠心病高危因素(“四高一抽”高血脂、高血糖、高血壓、肥胖、抽煙)，就診時(shí)雖無胸痛、心電圖ST段有抬高或無抬高，懷疑有心源性休克者；(⑷靜息時(shí)心絞痛發(fā)作；夜間心絞痛；心絞痛發(fā)作時(shí)伴有動態(tài)T波改變；肌鈣蛋白升高2倍以上者；反復(fù)心絞痛發(fā)作者，伴發(fā)嚴(yán)重的心律失常者，如復(fù)雜的室性心律失常伴多源性室早、短陣室速或RonT現(xiàn)象；竇性心動過緩與二度以上的傳導(dǎo)阻滯；反復(fù)心絞痛發(fā)作者，合并有肝、腎等其他重要器官功能不全以及糖尿病者；(加)心絞痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長，聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，心電圖顯示心律失常，或者患者出現(xiàn)煩躁不安甚至休克等心肌梗死征象者；(21)患者或家屬要求轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為有此必要的。縣級或城市二級醫(yī)院向城市三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：⑴不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的二級醫(yī)院接診到確診或疑診為急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)的病人，且評估轉(zhuǎn)診所需時(shí)間在90分鐘以內(nèi)的；⑵病人病情不穩(wěn)定或系高危病人，且接診醫(yī)院不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的；⑶患者系合并心源性休克或無ST段抬高的急性冠脈綜合征病人，對高危以及經(jīng)充分藥物治療后不能穩(wěn)定，且接診醫(yī)院不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的；⑷未經(jīng)血運(yùn)重建治療(包括介入治療和外科冠狀動脈旁路移植術(shù))或治療后再次出現(xiàn)癥狀的穩(wěn)定型心絞痛病人，且接診醫(yī)院不具備開展直接PCI治療資質(zhì)的；⑸患者或家屬要求轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，同時(shí)縣級或城市二級醫(yī)院認(rèn)為有此必要的。城市三級醫(yī)院向縣級或城市二級以下醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)血運(yùn)重建治療或藥物治療穩(wěn)定的冠心病病人可轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級、城市二級醫(yī)院進(jìn)行恢復(fù)、后續(xù)治療，同時(shí)開展健康教育（主要是向病人宣傳生活習(xí)慣方面的注意事項(xiàng)：如戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等）及日常隨訪,以達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、防止傷殘發(fā)生的目的。具體如下：⑴確診為冠心病，但下級醫(yī)院有能力診治的；⑵診斷明確的患者，處理后病情穩(wěn)定，已無需繼續(xù)住院，但需長期管理的；⑶病情穩(wěn)定，僅需康復(fù)醫(yī)療或定期復(fù)診的；⑷患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院的。（四）各級醫(yī)院的服務(wù)對象：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：主要接診病情穩(wěn)定的門診病人、住院病人以及與其技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的病人，如：⑴初次就診的低危冠心病患者；⑵冠心病診斷明確，治療方案確定，伴隨臨床癥狀已控制穩(wěn)定的患者；⑶復(fù)診取藥，日常監(jiān)測和冠心病教育；⑷冠心病病情穩(wěn)定后，后期的復(fù)診、護(hù)理、復(fù)查、隨訪等診療。⑸冠心病病情穩(wěn)定后的III期康復(fù)?？h級醫(yī)院：主要接診病情較重的急慢性病人及控制難度較大、病情較復(fù)雜或有并發(fā)癥的病人，如：⑴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑為冠心病但不能確診或無法行危險(xiǎn)度評估的初診冠心病患者；⑵疑似或確診的急性冠脈綜合征（包括：不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段或非ST段抬高型心肌梗死）患者；⑶原為穩(wěn)定的冠心病患者，病情發(fā)生變化或急性加重的（包括：心絞痛性質(zhì)改變、無胸痛但出現(xiàn)心電圖動態(tài)ST-T變化、新近發(fā)生心力衰竭、疑似心肌梗死、反復(fù)心絞痛發(fā)作并且新近發(fā)現(xiàn)有右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的病人、心絞痛發(fā)作時(shí)患者有心力衰竭癥狀、有冠心病高危因素懷疑有心源性休克者）；⑷心絞痛發(fā)作伴發(fā)嚴(yán)重的心律失常者，如復(fù)雜的室性心律失常伴多源性室早、短陣室速或RonT現(xiàn)象；顯著竇性心動過緩、竇性靜止/竇房傳導(dǎo)阻滯、二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑸急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療:有資質(zhì)行急診直接PCI的機(jī)構(gòu)首選直接PCI治療；無急診直接PCI資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于發(fā)病V3小時(shí)的患者立即實(shí)行靜脈溶栓治療，溶栓后3?24小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)行急診直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步評估，有溶栓禁忌者，立即就近轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)行急診直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu);對于發(fā)病在3?12小時(shí)的患者，就近轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)行急診直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行直接PCI；⑹合并有肝腎等其他重要器官功能不全、糖尿病或復(fù)雜臨床情況的冠心病患者；⑺心肺復(fù)蘇后、血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、意識障礙、休克等臨床病情危重，懷疑為急性冠脈綜合征的患者；⑻冠心病的II期康復(fù)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展I期康復(fù)。城市二級醫(yī)院：參照縣級醫(yī)院。城市三級醫(yī)院：主要接診病情危重、有嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥、處理方法復(fù)雜的病人。如：⑴縣級或城市二級醫(yī)院無法確診的冠心病患者；⑵病情危重及復(fù)雜，經(jīng)縣級或城市二級醫(yī)院處理仍未緩解的患者；⑶冠心病合并復(fù)雜心律失常、心力衰竭、肝腎等重要臟器功能不全、糖尿病、休克、感染等復(fù)雜臨床情況，縣級或城市二級因技術(shù)、水平或設(shè)施設(shè)備條件限制不能處置的患者；⑷急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療:有資質(zhì)行急診直接PCI的機(jī)構(gòu)首選直接PCI治療；無急診直接PCI資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于發(fā)病V3小時(shí)的患者立即實(shí)行靜脈溶栓治療，溶栓后3?24小時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)行急診直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行進(jìn)一步評估，有溶栓禁忌者，立即就近轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)行急診直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu);對于發(fā)病在3?12小時(shí)的患者，就近轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)行急診直接PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行直接PCI；⑸伴發(fā)多種合并癥、并發(fā)癥或影像學(xué)提示冠狀動脈病變復(fù)雜（多支多處血管病變、左主干病變、分叉病變、鈣化和/或扭曲病變、血栓病變、畸形血管），需行PCI的冠心病患者；⑹心肺復(fù)蘇后、血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、意識障礙、休克等臨床病情危重，懷疑為急性冠脈綜合征的患者；⑺冠心病的I期康復(fù)。六、冠心病的健康管理服務(wù)規(guī)范：（一）督促患者堅(jiān)持積極、規(guī)范化藥物治療，每月定期復(fù)查，警惕他汀類或其他藥物副作用的發(fā)生，必要時(shí)復(fù)查肝功能及肌酸激酶。（二）接受PCI的冠心病患者，如有藥物支架植入，更應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)范化藥物治療的必要性及重要性，堅(jiān)持雙重抗血小板治療至少12個(gè)月，藥物治療期間注意出血性風(fēng)險(xiǎn)評估以及他汀類藥物的副作用，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能及肌酸激酶。（三）患者自我管理：管理對象每15?20人一組，成立冠心病患者自我管理小組自我管理小組每年活動至少6次，其中冠心病防治知識講座及技能培訓(xùn)至少2次。自我管理小組管理要求：⑴血壓、血糖、血脂知曉率100%；⑵冠心病防治知識知曉率295%；⑶藥物治療作用及副作用知曉率290%；⑷患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率290%；⑸干預(yù)行為執(zhí)行率295