疼痛科椎管外軟組織松解手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程

疼痛科椎管外軟組織松解手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程PAGE7疼痛科椎管外軟組織松解手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程Ⅰ.目的：此SOP是講述椎管外軟組織松解手術(shù)的操作程序Ⅱ.范圍：適應(yīng)于疼痛科椎管外軟組織松解手術(shù)的操作Ⅲ.規(guī)程：內(nèi)容:軟組織松解手術(shù)是通過對已經(jīng)損害且發(fā)生不可逆變性的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪等軟組織附著處以及血管和神經(jīng)鞘膜周圍結(jié)締組織的切痕、切開、切斷、分離、剝離、游離。手術(shù)松解了無菌性炎癥病變和阻斷了該處的神經(jīng)末梢對無菌性炎癥的化學(xué)性刺激感受及傳導(dǎo)，打斷了疼痛的惡性循環(huán)，改善了局部的新陳代謝，使無菌性炎癥迅速消退。松解了的軟組織均能在合理調(diào)整的松弛位置上通過瘢痕組織重新附著長牢，從而改善了機(jī)體的動力性平衡。軟組織損害的范圍有的局限，有的廣泛；有的部位為原發(fā)性損害，有的部位為繼發(fā)性損害；有些病例將原發(fā)性損害部位松解，則繼發(fā)性損害部位的癥狀可以隨之消失；有的繼發(fā)性損害的部位也發(fā)生了不可逆的變性，需要同時或繼續(xù)治療。所以對采用手術(shù)治療的患者要根據(jù)病史、癥狀、肌肉功能的協(xié)調(diào)、生物力學(xué)原理等綜合分析，有計劃、有預(yù)見性地治療?！具m應(yīng)證】(1)因軟組織損害引起的嚴(yán)重慢性頑固的頭枕、頸、肩、臂、背、腰、骶、臀、腿痛，病程在半年以上，經(jīng)密集型銀質(zhì)針等非手術(shù)療法治療無效，只有通過軟組織松解手術(shù)才能消除嚴(yán)重的無菌性炎癥，放松變性增厚、攣縮的相關(guān)筋膜及肌攣縮，才能達(dá)到新的平衡的病例。(2)少數(shù)征象特別嚴(yán)重的腰骶臀髖部軟組織損害，因合并非疼痛因素的成人股骨頭缺血壞死或“髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病”病程較久，其變形的骨性因素必然促使髖關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)晚期繼發(fā)因素的后期肌痙攣，可以首選相應(yīng)的軟組織松解手術(shù)。(3)人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后遺嚴(yán)重的軟組織損害性腰骶臀腿痛患者。(4)鄰近重要血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的受損軟組織部位，估計如用銀質(zhì)針治療可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可以選用局部松解手術(shù)?！窘勺C】(1)脊柱感染性疾患，如脊柱化膿性感染，脊柱結(jié)核。(2)強(qiáng)直性脊柱炎的活動期。(3)脊柱及椎管內(nèi)腫瘤，脊髓壓迫癥。(4)軟組織損害合并嚴(yán)重的心血管疾患，嚴(yán)重糖尿病或腦動脈硬化等患者。(5)軟組織損害因年老體弱不能承受手術(shù)者。(6)有手術(shù)禁忌的疾病，如血友病等。【操作方法】1．頸椎棘突旁軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：局部麻醉，必要時氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。(2)體位：患者俯臥，調(diào)節(jié)手術(shù)臺，使身體保持于稍偏頭高腿低位置。胸前妥墊氣圈，頭顱超出手術(shù)臺端，置于頭托架上。使頸脊柱適度前屈與保持水平位置。(3)手術(shù)：在項(xiàng)正中線自枕外隆突～胸↓1棘突處做一直線皮膚切口，適度剝離皮下脂肪，暴露筋膜與棘突端。將枕骨粗隆上附著的項(xiàng)筋膜和斜方肌質(zhì)部做左右各1cm寬的橫切口，以電刀在頸↓2～胸↓1棘突旁，緊靠骨骼做切痕松解，用圓頭骨膜剝離器做骨膜下剝離，將斜方肌腱質(zhì)部、小菱形肌、上后鋸肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、棘間肌、頭后大直肌與頭下斜肌等沿棘突與椎板向外推離，剝離至大部分椎板暴露為止，使所屬肌肉放松。必須徹底暴露頸↓2棘突，否則常會出現(xiàn)殘余痛。寰椎后結(jié)節(jié)較樞椎棘突短小，毋需徹底切痕松解。頭夾肌橫行切斷，以放松變性攣縮的肌纖維和消除術(shù)后的殘余征象。徹底電凝止血后，創(chuàng)腔內(nèi)放置1根負(fù)壓引流橡皮管，從創(chuàng)口旁容易引流通暢的皮膚上另做一小切口引出。引流管必須在引出部位的小切口上做1針縫線的皮膚緊密縫合，并與引流管結(jié)扎在一起，以防止此管漏氣或滑脫。最后僅縫合皮下脂肪與皮膚。在頸。棘突部位常規(guī)地將切口皮膚用1針細(xì)鋼絲加鈕扣做減壓縫合。此鋼絲當(dāng)術(shù)后10天拆除縫線后再繼續(xù)保留1周，以免肩背部活動時用力過猛，引起創(chuàng)口豁裂。2．胸椎棘突旁軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：手術(shù)范圍小者采用局部麻醉，范圍大者采用持續(xù)硬脊膜外麻醉，靜脈復(fù)合麻醉(2)體位：病人俯臥，身體保持水平位，胸前墊軟枕。(3)手術(shù)：在背正中線自胸↓(1～12)或按所需手術(shù)松解的棘突做1直線皮膚切口，適度剝離皮下脂肪，暴露預(yù)先測定的棘突與筋膜。用電刀在棘突旁沿骨髂切痕松解，使背部筋膜放松。再以圓頭骨膜剝離器將斜方肌、大菱形肌、上后鋸肌、半棘肌、多裂肌、旋椎肌，頸夾肌，棘間肌等沿胸椎棘突與椎板做骨膜下剝離與推向外方，完全暴露椎板，直至小關(guān)節(jié)出現(xiàn)為止。使棘突旁所屬的病變軟組織放松。棘間韌帶即使破裂，也毋需處理。上，下的剝離范圍應(yīng)各包括無壓痛的一個鄰近棘突，如胸↓(5～10)棘突壓痛，則手術(shù)時剝離胸↓(4～11)棘突。這種措施的目的是使松解程度進(jìn)一步徹底，以求得比較滿意的手術(shù)療效。因?yàn)檫@些病變區(qū)域鄰近的無痛組織有時也會出現(xiàn)輕微的勞損性病變，其征象常被病變區(qū)域的疼痛所掩蓋，術(shù)前不易察知。若術(shù)中未加切開，則術(shù)后常會形成殘余痛。還有少數(shù)征象極為嚴(yán)重的頑固性病例，其胸椎棘突旁肌肉也會出現(xiàn)非手術(shù)療法非可逆性攣縮和變性，當(dāng)施行棘突旁軟組織剝離后，將攣縮變性的肌肉等軟組織完全橫行切斷。最后與頸椎棘突旁軟組織松解手術(shù)的處理一樣，放置負(fù)壓引流橡皮管，縫合皮下脂肪與皮膚。引流管的處理同前所述。上胸椎段的較大皮膚切口，也應(yīng)采用一針鋼絲加鈕扣減壓縫合的措施。3．肩胛骨軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。(2)體位：與頸椎棘突旁軟組織松解手術(shù)基本一樣，但頸脊柱不需適度前屈，也不需要采取稍偏頭高足低位，只要身體保持水平位就可。兩上肢應(yīng)置于向上超過90。和雙肘微屈位，就可使肩胛骨內(nèi)角移向內(nèi)下方，便于手術(shù)暴露。(3)手術(shù)：沿肩胛岡自肩胛骨脊柱緣內(nèi)方1cm處開始。向外直至肩峰做一直線皮膚切口，剝離皮下脂肪，暴露斜方肌，三角肌與岡下肌的肩胛岡附著處。先將斜方肌在肩胛岡上緣附著處切開。為了使手術(shù)層次分清，容易操作，應(yīng)先在肩胛骨脊柱緣內(nèi)方切開斜方肌筋膜，以止血鉗順肌纖維方向做鈍性分離。再以手指在其深筋膜面下探入，向外后上方拉起，逐漸分離清楚斜方肌與岡上肌筋膜間的炎性粘連組織，沿肩胛岡上緣，直至肩峰內(nèi)緣轉(zhuǎn)至鎖骨外段上緣，將斜方肌附著處完全切開。徹底放松斜方肌后，就可順利暴露岡上肌而勿使損傷。再由此兩肌間隙向上探入，徹底松解其間的炎性粘連組織，并在上方摸得肩胛骨內(nèi)角。以兩圓頭骨膜剝離器分別自內(nèi)向外和自上向下兩個方向?qū)⑵淝顺?，用電刀切開在內(nèi)角和脊柱緣上附著的提肩胛肌。將岡上肌在岡上窩近脊柱緣的附著處切開，沿岡上窩向外做部分骨膜下鈍性剝離，剝離范圍約2cm寬即可。以后用拉鉤向后下方拉起斜方肌，再沿脊柱緣上中段向下切開小菱形肌附著處，盡可能將觸及的大菱形肌附著處上半部一并沿脊柱緣向下切開放松。如此就使肩胛骨內(nèi)角完全游離與其脊柱緣大部分游離。當(dāng)脊柱緣肌附著處松解完畢后，就進(jìn)行岡下窩骨膜下游離術(shù)：即切開三角肌和岡下肌在肩胛岡下緣的附著處，沿岡下窩向下，向外，向內(nèi)做廣泛的骨膜下鈍性剝離，直至脊柱緣，腋緣和下角的上方骨面大部分清楚摸得，如此就使岡下肌，大，小圓肌附著處大部分游離。岡下窩上方的營養(yǎng)血管孔可用骨蠟填塞止血。為了求得肩胛骨下角的徹底松解，可再在肩胛骨下角部位中間沿其直軸線做皮膚切口約8～10cm長，剝離皮下脂肪，沿背闊肌上緣橫行切開筋膜后，就可將此肌拉向下方，從而完全暴露肩胛骨下角，脊柱緣下段附著的大菱形肌與背面及腋緣下段附著的大圓肌。先將肩胛骨下角切痕剝離，最后將大菱形肌附著處自下向上切開，與原先小菱形肌脊柱緣附著處的切開部位相連接，當(dāng)用手指探入，查得整個肩胛骨脊柱緣與肩胛骨下角邊緣徹底游離時，才算符合松解要求。以后在肩胛骨下角背面內(nèi)方將大圓肌附著處由內(nèi)向外切痕剝離，暴露肩胛骨下角的背側(cè)骨面與腋緣。再自肩胛骨下角邊緣沿腋緣自下向上剝離，與原先小圓肌腋緣附著處的切開部位相連接，如此也使整個腋緣自肩胛骨頸部直至下角徹底游離，也應(yīng)該用手指探查清楚。在岡下窩下方縱行皮膚切口的外側(cè)放置負(fù)壓引流橡皮管。此管可用彎頭止血鉗由創(chuàng)腔內(nèi)穿過肌肉，頂在皮下，另做小皮膚切口引出體外。引流管的處理與前述相同?？p合切口的皮下和皮膚。4．鎖骨上窩部軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：局部麻醉，必要時持續(xù)硬脊膜外麻醉或氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。(2)體位：患者仰臥，患側(cè)肩下以沙袋墊高，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，患側(cè)上肢伸直緊靠胸壁，就使鎖骨上窩部充分暴露，便于手術(shù)。(3)手術(shù)：沿胸鎖乳突肌外緣直至鎖骨下緣做一直線皮膚切口約8cm長。剝離皮下脂肪，拉開皮膚，暴露頸闊肌。沿皮膚切口方向再切開此肌并向兩邊拉開，才能暴露其下的肌肉、神經(jīng)和血管。先將胸鎖乳突肌的鎖骨頭外半部在附著處切開（暫留內(nèi)半部，以做拉鉤牽拉時的固定點(diǎn)），向內(nèi)前方翻起，即暴露肩胛舌骨肌，它從前內(nèi)上方至后外下方斜貫而過。此肌下層有一塊脂肪組織，再下層即為前斜角肌。膈神經(jīng)就在前斜角肌上，自后外上方至前內(nèi)下方斜貫而過。先將肩胛舌骨肌牽向外上方，再鈍性松解脂肪層，在前斜角肌上仔細(xì)游離出膈神經(jīng)，輕巧的牽向內(nèi)方，勿使損傷，就使前斜角肌暴露得更清楚。胸膜、頸總動脈、鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)等均在前斜角肌的內(nèi)側(cè)，操作中應(yīng)加強(qiáng)注意。以后用止血鉗將肌腹分成束狀挑起，分次切斷。必須使整個前斜角肌完全離斷，不讓有一肌纖維保留下來。要絕對當(dāng)心在其內(nèi)后方的鎖骨下動脈和胸膜，勿使損傷。為了安全起見，在肌腹挑起后，我們習(xí)慣在直視下用兩把無齒鑷子將肌纖維相對地一點(diǎn)一點(diǎn)撕斷，可避免發(fā)生合并癥。前斜角肌切斷后游離臂叢神經(jīng)，先用彎頭止血鉗細(xì)致地鈍性分離臂叢神經(jīng)的周圍炎性結(jié)締組織與鞘膜，臂叢神經(jīng)的上干和中于常合成一支，而下干單獨(dú)成一支，按次挑起，以止血鉗沿神經(jīng)鞘膜下探入，向上、向下各做擴(kuò)張分離，完全游離這段松解所及的神經(jīng)干。最后牽開內(nèi)側(cè)頸闊肌，鈍性游離胸鎖乳突肌的胸骨頭，連同此肌鎖骨頭附著的內(nèi)半部一并切開，完全放松。創(chuàng)腔內(nèi)放置橡皮引流片?？p合皮下脂肪與皮膚。5．頸背肩部軟組織聯(lián)合松解手術(shù)為單側(cè)或雙側(cè)頸椎棘突（包括胸椎棘突）旁軟組織松解手術(shù)加肩胛骨軟組織松解手術(shù)的總和。并發(fā)鎖骨上窩部軟組織勞損者，還可同時進(jìn)行鎖骨上窩部軟組織松解手術(shù)。6．腰椎棘突旁與骶中嵴旁軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：手術(shù)范圍小者采用局部麻醉，手術(shù)范圍大者可考慮腰麻或持續(xù)硬脊膜外麻醉。(2)體位：患者俯臥，胸前妥墊氣圈。(3)手術(shù)：在腰骶正中線上預(yù)先定出壓痛敏感的腰椎棘突或骶中嵴，視暴露需要做一適當(dāng)長度的直線皮膚切口，最長者可自腰，棘突至骶末骶中嵴。適度剝離皮下脂肪，暴露所測定的棘突或骶中嵴以及該處的腰背筋膜后葉。以電刀在其旁沿骨骼做切痕松解，使腰背筋膜（連同棘上韌帶等）放松。再用圓頭骨膜剝離器沿棘突或骶中嵴做骨膜下剝離，將所屬的下后鋸肌，骶棘肌，多裂肌，旋轉(zhuǎn)肌等推向外方，暴露腰椎椎板或骶骨背面，直至后關(guān)節(jié)與骶后孔出現(xiàn)為止，使棘突旁或骶中嵴附著的病變軟組織得到松解。上、下的剝離范圍應(yīng)各包括無壓痛的一個鄰近棘突或骶中嵴。棘間韌帶破裂者也不需做任何處理。放置負(fù)壓引流橡皮管。最后縫合皮下脂肪與皮膚。7．腰部深層肌下外端松解手術(shù)(1)麻醉：局部麻醉。(2)體位：患者俯臥。(3)手術(shù)：先在髂嵴與骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)緣以手指滑動按壓，定出骶棘肌附著處的壓痛點(diǎn)。根據(jù)壓痛范圍的大小，而做沿肌附著處骨骼的一個弧形皮膚切口，用止血鉗端觸壓骶棘肌與腰背筋膜附著處，以確定疼痛的病變組織的廣度。再以注射針頭刺探骶棘肌深部附著處，根據(jù)疼痛的有無而測定病變區(qū)的深度。然后做深層局部麻醉，沿附著處的骨骼切開軟組織，使之松解。切痕剝離的范圍也要稍加放寬，應(yīng)包括至少1cm寬的無痛的軟組織附著處一并切開，以消除術(shù)后殘余征象。創(chuàng)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流橡皮管，縫合皮下脂肪與皮膚。8．腰椎橫突與第12肋骨下緣軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：腰麻或持續(xù)硬脊膜外麻醉。(2)體位：患者俯臥。(3)手術(shù)：單側(cè)病例可在距離腰椎棘突外方約三橫指，自胸12水平位開始，向腰三角區(qū)方向至髂嵴下1cm處為止，做一縱行偏斜的直線皮膚切口。鈍性剝離皮下脂肪，暴露腰背筋膜后葉。此筋膜不可切破，否則會造成剝離困難。剝離范圍上起胸↓(10)棘突（包括部分斜方肌筋膜），下至髂嵴下方1cm處，外側(cè)自第12肋骨開始，向下沿背闊肌內(nèi)緣，直至背闊肌的髂嵴部（在腰三角區(qū)內(nèi)緣），完全暴露腰三角區(qū)內(nèi)方脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支在腰背筋膜后葉出口處，即臀上皮神經(jīng)出口處。雙側(cè)病例可在背正中線，自胸12棘突～骶↓1骶中嵴做一直線皮膚切口，向兩側(cè)廣泛剝離皮下脂肪，暴露腰背筋膜后葉，剝離范圍同單側(cè)病例。先將此筋膜縱行偏斜地直線切開。切口自上內(nèi)方（位于胸10棘突附著的筋膜，包括部分斜方肌筋膜在內(nèi)）直至下外方（脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支在腰背筋膜后葉出口處，剛位于腰三角區(qū)的內(nèi)緣部位）進(jìn)行。暴露骶棘肌，抽除后方肌肉中肉眼能見到的脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支。將骶棘肌與多裂肌沿腰背筋膜前葉向內(nèi)推離后拉向后內(nèi)方，就暴露腰24橫突尖。由此向上切開在第12肋骨附著的腰髂肋肌與部分下后鋸肌，可暴露↓1橫突尖。在腰↓(1～2)橫突尖與第12肋骨之間，有病變的腰背筋膜前葉因變性攣縮形成束條樣拉緊，可用手指清楚察知。再向下切開在髂嵴內(nèi)段附著的骶棘肌外側(cè)部分，可暴露L↓5橫突尖。此橫突尖緊靠髂嵴前上方。暴露腰↓(1～5)橫突尖后，就用圓頭骨膜剝離器沿橫突后方骨面探入，將其上附著的肌肉做骨膜下鈍性剝離，直至觸及后關(guān)節(jié)外緣為止，以消除該處可能存在的軟組織勞損性病變。再將腰背筋膜前葉在橫突尖外緣附著處切開與橫突上、下附著的橫突間外側(cè)肌附著處部分切開，使腰背筋膜前葉，包括橫突尖上附著的腰方肌與腰大肌的間隔筋膜在內(nèi)，一齊放松。腰背筋膜前葉的靜脈在推離肌肉時常會損傷，可用電凝止血。還有在緊靠每一橫突尖上、下外方的腰背筋膜前葉中也各有一小靜脈存在，當(dāng)在橫突尖上進(jìn)行軟組織附著處切痕松解時，容易出血，故在操作前也應(yīng)先做電凝止血。單獨(dú)游離腰↓(1～4)橫突尖就可。以后行第12肋骨下緣軟組織松解手術(shù)，拉開與切開其上覆蓋的肌肉層，暴露第12肋骨后方與后內(nèi)方，直至該肋骨的肋結(jié)節(jié)韌帶為止。用圓頭骨膜剝離器沿此肋骨后方骨膜下，向緊靠下緣的腰背筋膜前葉附著處細(xì)致地、逐一地鈍性剝離與切痕，使自第12肋骨內(nèi)側(cè)（靠近肋結(jié)節(jié)韌帶）至外側(cè)的大部分肋骨下緣附著處分開。第12肋骨短小者，可將其外端一并適度游離。要注意切勿損傷胸膜，以免氣胸形成。通過腰↓(1～4)橫突尖外緣軟組織附著處的切開與第12肋骨下緣軟組織的松解，就使腰背筋膜前葉，特別是腰↓(1～2)橫突尖與第12肋骨之間變性攣縮的束條樣筋膜拉緊狀態(tài)完全放松。徹底電凝止血，放置負(fù)壓引流橡皮管等處理同前所述。最后縫合皮下脂肪與皮膚。9．腰部深層肌游離手術(shù)(1)麻醉：持續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。(2)體位：患者俯臥，骨盆前方的兩側(cè)各以狹長枕縱行墊高。(3)手術(shù)：單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)病例均自腰↓1棘突～骶↓4骶中嵴的正中線上做一直線皮膚切口。廣泛鈍性剝離皮下脂肪，暴露腰背筋膜后葉、骶髂關(guān)節(jié)、髂后上棘與部分髂嵴（止于腰三角區(qū)內(nèi)方脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支在腰背筋膜后葉出口處完全暴露）等。先將腰↓1棘突～骶↓4骶中嵴上的腱性組織切開，自側(cè)方緊靠骨骼做切痕松解，并用圓頭骨膜剝離器將腰背筋膜后葉，骶棘肌、多裂肌、回旋肌等自棘突和骶中嵴沿腰椎椎板與骶骨背面鈍性由內(nèi)向外推離，直至暴露后關(guān)節(jié)為止。再在骶骨下1／2段將部分附著于腰背筋膜上的臀大肌切開，沿筋膜由內(nèi)推向骶髂關(guān)節(jié)外緣，使此關(guān)節(jié)內(nèi)緣完全暴露，便于手術(shù)。然后將骶棘肌下外端，自髂嵴至骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)緣附著處完全切開，也就是范圍最大的腰部深層肌下外端松解手術(shù)，再沿腰↓5橫突，后關(guān)節(jié)，椎板與骶骨背面將多裂肌與骶棘肌等自外方推向內(nèi)方和下方。骶后孔小血管用電凝止血。細(xì)致地逐漸剝離，使腰↓(4～5)椎板和骶骨背面上的多裂肌與骶棘肌等完全游離。必須將腰部深層肌末端仍保持于骶角與骶骨尖，不可切斷。若誤將其切斷，會使此肌縮向上方，無法縫合。為了減少術(shù)后感染，必須將骶棘肌與多裂肌游離面上不出血的無生活力的肌肉組織徹底切除，盡可能保存出血的有生活力的肌肉組織，基本上可以消滅由此而產(chǎn)生的創(chuàng)口感染。至于這些保存下來的比較正常的肌肉，通過不斷的功能鍛煉，日后又會發(fā)育增粗，對功能無甚影響。徹底止血后，每側(cè)放置一根負(fù)壓引流橡皮管，處理同前?？p合皮下脂肪與皮膚。10．單獨(dú)的（亦稱定型的）腰部軟組織松解手術(shù)為單側(cè)或雙側(cè)腰椎橫突與第12肋骨下緣軟組織松解手術(shù)加腰部深層肌游離手術(shù)的總和，再加腰↓(1～3)腰部深層肌的徹底游離。(1)麻醉：持續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。(2)體位：患者俯臥，骨盆前方的兩側(cè)各以狹長枕縱行墊高。(3)手術(shù)：皮膚切口與腰部深層肌游離手術(shù)一樣。自腰↓1棘突～骶↓4骶中嵴的正中線上作一直線皮膚切口，廣泛鈍性剝離皮下脂肪。雙側(cè)手術(shù)時應(yīng)暴露兩側(cè)的腰背筋膜后葉、腰↓1棘突～骶↓4骶中嵴、背闊肌內(nèi)緣、骶髂關(guān)節(jié)、髂后上棘與部分髂嵴（止于腰三角區(qū)內(nèi)方脊神經(jīng)后支的外側(cè)皮支在腰背筋膜后葉出口處完全暴露）等。先按腰椎橫突與第12肋骨下緣軟組織松解手術(shù)的步驟處理腰↓(1～4)橫突與第12肋骨。以后按照腰部深層肌游離手術(shù)的步驟處理腰，棘突～骶中嵴的腰部深層肌。只要徹底切除肌肉游離面上的無生活力的肌肉組織，以防止或減少感染，且無后期不良后果發(fā)生。松解完畢后，在每側(cè)創(chuàng)腔內(nèi)放置一根負(fù)壓引流橡皮管，自腰部深層肌游離面前方骶部與腰部的創(chuàng)腔直至剛位于第12肋骨下緣上外方腰際，另做小皮膚切口引出體外，處理同前。這樣可以避免仰臥位或側(cè)臥位時引流管受壓的可能性。徹底止血。在創(chuàng)腔內(nèi)將分離松解的筋膜與肌肉等組織按解剖關(guān)系整理就緒，縫合皮下脂肪與皮膚。11.髂脛束T形切開手術(shù)(1)麻醉：局部麻醉。(2)體位：患者側(cè)臥，體位同髂嵴部軟組織松解手術(shù)。(3)手術(shù)：在髖外方位于股骨大粗隆做一弧形的縱行皮膚切口，長約10～12cm。向前、向后方向鈍性剝離皮下脂肪，暴露髂前上棘，髂脛束與臀大肌上外緣的部分臀筋膜。位于髂前上棘下方1橫指處將髂脛束橫行切開，切口后段應(yīng)包括臀大肌筋膜的部分邊緣也切開少許，以暴露臀大肌上外緣的部分肌肉組織。用組織剪沿此筋膜橫切口下方的髂脛束深層筋膜下探入，做隧道式擴(kuò)張分離。選擇股骨大粗隆略偏前方處，將分離的髂脛束縱行直線切開，約10cm長，如此就使變性攣縮的髂脛束松解，以及大部分臀大肌也同時得到放松。創(chuàng)腔內(nèi)放置橡皮引流片?？p合皮下脂肪與皮膚。12．臀部軟組織分離手術(shù)(1)麻醉：腰麻或持續(xù)硬脊膜外麻醉。(2)體位：雙側(cè)病例采取俯臥位，骨盆前方兩側(cè)各以狹長枕縱行墊高，使可觸得髂前上棘，便于手術(shù)。單側(cè)病例采取斜俯臥位，僅將病側(cè)用狹長枕縱行墊高就可。(3)手術(shù)：自髂后上棘上方1橫指處開始，沿髂嵴下方2橫指直至髂前上棘后方3橫指與股骨大粗隆下方2橫指，轉(zhuǎn)向大腿后方臀中線方向，剛位于臀橫紋下3橫指處為止，做一接近“問號”式的皮膚切口。廣泛鈍性剝離皮下脂肪，暴露髂后上棘，髂嵴，髂前上棘，股骨大粗隆，臀大肌上緣與股骨臀粗隆等部位，使在此范圍內(nèi)的髂脛束與臀筋膜清晰地暴露，如此已將所有的臀上皮神經(jīng)支完全切斷。先做髂脛束T形切開手術(shù)后，向內(nèi)后方拉起T形切口的后方髂脛束邊緣，手術(shù)者用手指自股骨大粗隆部的髂脛束深層面下探入，松解其間的炎性粘連組織，可達(dá)臀大肌深層筋膜的前方。以后助手用第2～3指將此肌拉向內(nèi)，后、下方，手術(shù)者也以兩手指在其上方探入，將臀中肌筋膜拉向外、后，上方。相對拉緊下切開臀肌間隔后，就將此肌相對地鈍性拉開與撕裂分離，直至髂后上棘外緣臀大肌附著處為止。如此使臀大肌外端上部附著處徹底放松。以后處理臀大肌外端下部附著處，將髂脛束自縱行切口末端向股骨臀粗隆方向分離后斜行剪開，在該處分離出臀大肌外端下部附著處。以止血鉗或示指由肌附著處內(nèi)上側(cè)探入，保護(hù)坐骨神經(jīng)勿受損傷。將此肌挑緊或拉起后，用刀尖沿骨骼完全切開。如此也就使臀大肌外端下部附著處徹底放松。為了求得臀大肌進(jìn)一步松解和容易暴露坐骨神經(jīng)，應(yīng)將臀大肌內(nèi)上方的肌腹拉緊后，在髂后上棘外緣此肌附著處連同在髂后上棘附著處的腱性組織，一并自上向下沿骨骼做部分切痕剝離約3cm長，就使臀大肌內(nèi)上方附著處一并放松，以后向后、向內(nèi)方向拉開臀大肌，徹底松解其間的炎性粘連組織，才能暴露坐骨神經(jīng)與梨狀肌。橫過坐骨神經(jīng)上的臀下動，靜脈分支的周圍結(jié)締組織常因無菌性炎癥病變而變性攣縮，形成束狀環(huán)，緊壓或嵌壓神經(jīng)支。先用止血鉗鈍性分離已經(jīng)暴露的部分坐骨神經(jīng)，用示指在其鞘膜下向上探入，松解此束狀環(huán)后，切斷結(jié)扎其中的臀下動，靜脈分支，消除了這種機(jī)械性壓迫和無菌性炎癥的刺激。再用示指向上探入，完全鈍性游離梨狀肌。將此肌外端近股骨大粗隆的肌腱用止血鉗夾緊，在其外側(cè)切斷后，拉向內(nèi)、后，上方，就完全暴露其下的坐骨神經(jīng)干。沿坐骨神經(jīng)后方與前方的鞘膜下，由下向上分別鈍性游離示指能及的骶叢，可探至骶骨前方。僅松解骶叢的粘連組織，對其旁牽拉的細(xì)索條不可損傷，以免誤傷小血管，引起出血。以后向下游離坐骨神經(jīng)，沿神經(jīng)干的前方和后方各做鞘膜下游離，直至觸及股骨小粗隆為止。使此處坐骨神經(jīng)與周圍鞘膜完全松解。遇到梨狀肌變異病例，可將夾在脛，腓神經(jīng)之間的梨狀肌頭完全切除后，再進(jìn)行坐骨神經(jīng)游離，比較方便。坐骨神經(jīng)松解后進(jìn)行臀下神經(jīng)的松解，在梨狀肌內(nèi)下方的坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)用止血鉗找到臀下神經(jīng)支，松解周圍的炎性結(jié)締組織后，在其進(jìn)入臀大肌處做鈍性游離。當(dāng)示指探入，將臀下神經(jīng)支挑起后，以止血鉗端在神經(jīng)支上輕輕彈撥，發(fā)現(xiàn)臀大肌有反應(yīng)性收縮者，證實(shí)為臀下神經(jīng)。臀下神經(jīng)松解完畢后，進(jìn)行臀上神經(jīng)的松解。此神經(jīng)介于臀中，小肌之間，可以止血鉗游離出臀上神經(jīng)后挑緊，當(dāng)用另一止血鉗在神經(jīng)支上輕輕彈撥，發(fā)現(xiàn)闊筋膜張肌，臀中肌與臀小肌有反應(yīng)性收縮者，證實(shí)為臀上神經(jīng)。再以另一止血鉗分別沿此神經(jīng)支方向的前，后側(cè)，由外向內(nèi)探入，直至到達(dá)坐骨神經(jīng)時再做鈍性擴(kuò)張剝離，使之松解。以上這些手術(shù)步驟不可遺漏，即使術(shù)前體檢中沒有發(fā)現(xiàn)這些神經(jīng)明顯的壓痛，也應(yīng)同時進(jìn)行徹底的分離與松解。萬一再有殘余痛發(fā)生，由于手術(shù)瘢痕粘連嚴(yán)重，難以徹底手術(shù)補(bǔ)課。手術(shù)完畢后創(chuàng)腔放置橡皮引流片或負(fù)壓橡皮引流管就可。徹底電凝止血后，將每層切開的組織按解剖關(guān)系整理就緒，縫合皮下脂肪與皮膚。13．闊筋膜張肌、臀中肌與臀小肌切痕剝離手術(shù)(1)麻醉：腰麻或持續(xù)硬脊膜外麻醉。(2)體位：患者俯臥，骨盆前方以狹長枕縱行墊高，使可觸得髂前上棘，便于手術(shù)。(3)手術(shù)：皮膚切口同髂嵴部軟組織松解手術(shù)。鈍性剝離皮下脂肪，暴露髂后上棘，髂嵴與髂前上棘。自髂后上棘外方沿髂嵴直至髂前上棘為止，將臀中肌，臀小肌與闊筋膜張肌附著處切開，為了暴露方便，必要時可切開髂后上棘附著的部分臀大肌，以圓頭骨膜剝離器沿骨膜下剝離。剝離范圍內(nèi)至坐骨大孔的內(nèi)上方與內(nèi)上緣（常用骨膜剝離器沿其內(nèi)上方骨面將干紗布一點(diǎn)一點(diǎn)地推嵌，做鈍性骨膜下擴(kuò)張剝離），下至坐骨大孔的后上緣與上緣，并使其前上緣的骨膜也同時部分松解，外至髂前上棘完全暴露。必須使坐骨大孔上緣與髂前上棘下緣的連接線以上的肌肉完全自髂翼外面剝離干凈。坐骨大孔的前上緣與內(nèi)上緣的徹底剝離有利于在其前方的梨狀肌與骶叢進(jìn)一步間接放松，對消除術(shù)后的殘余痛有重要意義。但必須沿骨膜下細(xì)致地一點(diǎn)一點(diǎn)剝離，切勿傷及臀肌中的血管，以免出血。髂前上棘內(nèi)側(cè)軟組織（特別是縫匠肌）附著處更要徹底剝離。髂骨面上的營養(yǎng)血管孔可用骨蠟填塞止血。軟組織中的小血管徹底電凝止血。創(chuàng)腔內(nèi)放置兩根負(fù)壓引流橡皮管，自髂前上棘后方（自下向上方向）與髂嵴下方（自上向下方向）各做小皮膚切口引出，處理同前。最后縫合皮下脂肪與皮膚。對僅有髂前上棘闊筋膜張肌附著處或僅有股骨大粗隆上方臀小肌髂骨附著處勞損而無髂翼外面其他臀肌附著處壓痛者，可按手術(shù)需要做適當(dāng)大小的皮膚切口。進(jìn)行該肌的部分切痕剝離手術(shù)，以消除疼痛。14.單獨(dú)的（亦稱定型的）臀部軟組織松解手術(shù)本手術(shù)為單側(cè)或雙側(cè)臀部軟組織分離手術(shù)與闊筋膜張肌，臀中肌與臀小肌徹底的切痕剝離手術(shù)的總和，再加髂嵴部軟組織松解手術(shù)。(1)麻醉：腰麻或持續(xù)硬脊膜外麻醉。(2)體位：患者體位同臀部軟組織分離手術(shù)。(3)手術(shù)：首先完全按照臀部軟組織分離手術(shù)的皮膚切口與手術(shù)步驟進(jìn)行操作處理，以后完全按照闊筋膜張肌，臀中肌與臀小肌切痕剝離手術(shù)的步驟進(jìn)行操作和處理。不論有無腹肌髂嵴附著處壓痛點(diǎn)，常規(guī)地一并施行髂嵴部軟組織松解手術(shù)，以免萬一后期出現(xiàn)勞損性疼痛時病人遭受重復(fù)手術(shù)的痛苦。若有股內(nèi)收肌群恥骨附著處勞損者，則在本手術(shù)完畢后，再另做股內(nèi)收肌群切痕剝離術(shù)。15.定型的腰臀部軟組織松解手術(shù)本手術(shù)為廣泛徹底的單側(cè)腰部軟組織松解手術(shù)與同側(cè)髂嵴部軟組織松解手術(shù)加同側(cè)廣泛徹底的臀部軟組織松解手術(shù)的總和。若有同側(cè)股內(nèi)收肌群恥骨附著處勞損者，應(yīng)在術(shù)中同時完成股內(nèi)收肌群切痕剝離手術(shù)。(1)麻醉：持續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉。(2)體位：患者俯臥，胸前妥墊氣圈，以利于呼吸?；紓?cè)骨盆前方以狹長枕縱行墊高，使髂前上棘部完全暴露。(3)手術(shù)：距離T↓(12)棘突外側(cè)約3橫指的水平位起，做一與股骨大粗隆連接的縱行偏外的直線皮膚切口，在轉(zhuǎn)向大腿后上方，至臀橫紋下3橫指處的臀中線為止。廣泛鈍性剝離皮下脂肪，暴露雙側(cè)L↓1棘突～骶↓4骶中嵴與單側(cè)髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)、髂嵴、髂前上棘、股骨大粗隆、腰背筋膜后葉、髂脛束、股骨臀粗隆與大部分臀筋膜等。先按照單側(cè)腰部軟組織松解手術(shù)的步驟，后按照臀部軟組織松解手術(shù)的步驟，細(xì)致地徹底松解腰部和臀部軟組織。徹底電凝止血后，在腰臀部外方上，下創(chuàng)腔內(nèi)各放置負(fù)壓引流橡皮管（腰部1根，臀部2根），自腰部和臀部外側(cè)分別另做皮膚小切口引出體外，處理同前。松解完畢后按照解剖關(guān)系整理各層切開的軟組織再縫合皮下脂肪與皮膚。并發(fā)股內(nèi)收肌群恥骨附著處勞損者，盡可能同時進(jìn)行股內(nèi)收肌群切痕剝離手術(shù)。雙側(cè)腰臀部軟組織松解手術(shù)的創(chuàng)傷較大，不應(yīng)1次完成，可分期分次進(jìn)行。一般在單側(cè)腰臀部軟組織松解手術(shù)后3個月，再考慮另一側(cè)手術(shù)（或先行雙側(cè)腰部軟組織松解手術(shù)，3個月后再行雙側(cè)臀部軟組織松解手術(shù)加股內(nèi)收肌群切痕剝離手術(shù)）。16.大腿根部軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：腰麻或局部麻醉。(2)體位：患者仰臥，兩下肢采取截石術(shù)位置，兩大腿前屈和外展，使股內(nèi)收肌群拉緊，便于手術(shù)。(3)手術(shù)：在大腿根部摸得恥骨結(jié)節(jié)，于其外緣1cm與向下約在股內(nèi)收長肌腱后方1cm處，做一平行恥骨下支的直線皮膚切口，長6～8cm。鈍性推離內(nèi)側(cè)皮下脂肪暴露恥骨下支邊緣后，將深筋膜做一縱行小切口，以彎頭組織剪由此探入，至股內(nèi)收長肌腱的前內(nèi)方做擴(kuò)張分離，助手即以拉鉤探入代替組織剪，將切口內(nèi)側(cè)皮膚、深筋膜連同其內(nèi)側(cè)的一小靜脈拉向內(nèi)上方，即暴露股內(nèi)收長肌腱，再用另一拉鉤將切口內(nèi)側(cè)皮膚與深筋膜拉向內(nèi)方，并以止血鉗向內(nèi)鈍性分離，暴露股內(nèi)收肌群恥骨下支附著處手術(shù)者用示指將外側(cè)皮膚拉向外方。如此就可以清楚暴露股內(nèi)收肌群的腱性組織，恥骨下支邊緣與股內(nèi)收肌群恥骨附著處。先將股薄肌在恥骨下支中段附著處邊緣做部分切開，以圓頭骨膜剝離器沿骨膜下向前，向外，向后方向推離，清楚地暴露恥骨下支中段的部分骨面。以后向前切開股內(nèi)收短肌與在恥骨結(jié)節(jié)上附著的及股內(nèi)收長肌的全部附著處。沿切開骨面向外切痕分離至恥骨上支骨膜出現(xiàn)時，再用拇指按住股內(nèi)收長肌腱的斷面，沿恥骨上支前方向外偏后方向，做鈍性骨膜下推離約2cm，使股內(nèi)收長肌完全放松外，還可暴露部分恥骨上支與其上附著的恥骨肌。用刀尖切開此肌的部分筋膜，再向外后方鈍性推離，就可將此肌清楚暴露，恥骨肌由于大腿處于前屈外展位置，也被拉向外方，基本上與恥骨上支平行，即剛位于股內(nèi)收長肌的上方。在恥骨上支內(nèi)側(cè)段前上方的水平位上橫行切開骨膜，以骨膜剝離器由下向前向上做骨膜下剝離，將恥骨上支內(nèi)1／2段的上方骨面完全暴露。盡可能將恥骨結(jié)節(jié)，恥骨聯(lián)合外端與其旁的恥骨上支附著的腹直肌做部分切痕分離，以緩解該肌附著處的勞損性征象。應(yīng)該注意恥骨肌的剝離松解，必須沿骨膜下鈍性進(jìn)行，以免腹股溝部大血管的損傷。以后沿恥骨下支將股內(nèi)收大肌向后做切痕剝離，至接近坐骨結(jié)節(jié)為止，使股內(nèi)收大肌基本完全放松。沿骨膜下推開閉孔外肌在恥骨下支的部分附著處，直至接近閉孔邊緣，就使股內(nèi)收肌群在恥骨的內(nèi)前方形成一個三角骨面區(qū)，達(dá)到肌肉完全放松的目的。骨面上的營養(yǎng)血管孔可用骨蠟填塞止血。術(shù)中出血甚少，一般只要將肌肉徹底切開放松，滲血就會自行停止，毋需血管結(jié)扎處理。最后放置斜卷成管狀的橡皮引流片，不需縫合皮下脂肪，單縫合皮膚即可。引流片應(yīng)該放在皮膚切口后方第1～2縫線間，外端用絲線結(jié)扎固定，以防其滑入創(chuàng)腔中。并在切口上方（即位于恥骨上支內(nèi)1/2段部位），以2塊紗布卷緊壓迫。創(chuàng)口覆蓋敷料后，再用交叉的闊膠布條（約2cm寬）在紗布卷上加壓固定，自腹壁臍水平線經(jīng)過創(chuàng)口的紗布卷和敷料直至臀后方。其交叉點(diǎn)剛位于紗布卷上，而引流片處于膠布條的交叉點(diǎn)的后方。當(dāng)大腿伸直并攏時，此紗布卷針對創(chuàng)腔內(nèi)三角骨面區(qū)的空隙起到壓迫作用。引流片必須完全暴露，不可壓住。如此可使引流通暢，避免三角骨面區(qū)的空隙中血腫形成。在截石術(shù)位上闊膠布條固定紗布卷要稍微松一點(diǎn)，因?yàn)榇笸壬熘辈n時會使膠布條拉得很緊，不然會引起嚴(yán)重的創(chuàng)口疼痛。17.恥骨聯(lián)合上緣軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：局部麻醉。(2)體位：患者仰臥。(3)手術(shù)：在恥骨聯(lián)合上緣1橫指處做一稍偏弧形（凸面向上）的橫行皮膚切口，約8～10cm長。切開其下較厚的皮下脂肪，即暴露恥骨聯(lián)合與其兩旁的部分恥骨上支，用尖刀將其前方附著的棱錐肌與腹直肌切痕分離，并用圓頭骨膜剝離器沿恥骨上支的前方向上方和后方做骨膜下逐漸剝離。應(yīng)該保留其后上緣的部分腱性組織不做切開，以避免肌肉向上收縮。必須將恥骨結(jié)節(jié)包括部分恥骨上支端完全暴露，才使兩肌放松。操作時應(yīng)注意膀胱和男性病例更要注意輸精管勿受損傷。放置負(fù)壓橡皮引流管，縫合皮下脂肪與皮膚。18．髕下脂肪墊切痕剝離手術(shù)(1)麻醉：腰麻或硬膜外麻醉。(2)體位：患者仰臥，大腿上段縛以氣囊驅(qū)血帶，驅(qū)血后膝關(guān)節(jié)處于伸直位置。(3)手術(shù)：在膝前方內(nèi)、外側(cè)平行髕韌帶各做一縱行直線皮膚切口。上端起自髕骨下1／2段邊緣，下端齊脛骨結(jié)節(jié)的水平位上。鈍性推離皮下脂肪后，將膝關(guān)節(jié)微屈，促使髕韌帶緊張，手術(shù)者就可在外側(cè)皮膚切口中筋膜下清楚摸得髕韌帶外緣，在該處將關(guān)節(jié)囊做一縱行小切口，然后在膝伸直位上用止血鉗探入，向上，向下沿髕韌帶外緣縱行直線切開。以后用示指由外側(cè)皮膚切口探入髕韌帶后方的滑囊，摸清其內(nèi)側(cè)邊緣，從內(nèi)側(cè)皮膚切口中將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊沿髕韌帶內(nèi)側(cè)邊緣也同樣地做縱行直線切開。以后就在髕韌帶后方滑囊中用拉鉤探入將整個髕韌帶向前拉起，即發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊的前壁。以手術(shù)刀刀腹分別向內(nèi)、外兩側(cè)切口探入，沿髕韌帶后側(cè)，向下至接近脛骨結(jié)節(jié)附近，向上至髕骨下端后側(cè)骨面，將附著其上的髕下脂肪墊一點(diǎn)不留地連刮帶切地切痕分離，直至滑膜皺襞出現(xiàn)為止。再改用尖刀在髕骨下1／2段的兩側(cè)邊緣，沿骨骼切開附著的脂肪墊、關(guān)節(jié)囊與滑膜。然后將中間剩留的滑膜皺襞也一并沿髕骨下端完全切開，使髕韌帶后方滑囊與關(guān)節(jié)腔相貫通，由此還可以觀察髕骨軟骨面有無軟化，變性或軟骨脫落等現(xiàn)象。在髕韌帶與骨下緣聯(lián)接處也應(yīng)以刀尖做一輕度的切痕刻劃，使該處殘留的微量炎性脂肪組織徹底分離，必須將脂肪墊在髕韌帶后方與髕骨下端后方骨面上完全切開，務(wù)求干凈。最后縫合關(guān)節(jié)囊、皮下脂肪與皮膚。創(chuàng)口敷消毒紗布后并在膝前內(nèi)，前外與后側(cè)妥襯3塊消毒棉墊，用繃帶松動地包扎固定。較緊的加壓包扎固定會引起創(chuàng)口的血循環(huán)不良，應(yīng)予避免。關(guān)節(jié)腔的瘀血或積液可在術(shù)后48h抽出。19.跟腱鞘切開手術(shù)(1)麻醉：局部麻醉。(2)體位：患者俯臥，患踝前方超出手術(shù)臺邊緣，保持踝關(guān)節(jié)于直角位。(3)手術(shù)：位于跟腱內(nèi)側(cè)部位，自跟結(jié)節(jié)向上做一8cm長的縱行皮膚切口。分離皮下組織并將其向后外方鈍性剝離，暴露跟腱鞘與跟腱附著的跟結(jié)節(jié)?？v行切開攣縮變性與觸痛敏感的跟腱鞘，使其完全放松。若皮下跟腱滑囊也有無菌性炎癥病變者，可一并切除。以后縫合皮下組織與皮膚，外做小腿管型石膏包扎，固定2周。術(shù)后1周裝置步行鐵蹬，做行走鍛煉。20.內(nèi)踝后下方軟組織松解手術(shù)(1)麻醉：皮內(nèi)局部麻醉。(2)體位：患者仰臥，患肢處于髖，膝微屈的外展與外旋位置，使內(nèi)踝向上，便于手術(shù)。(3)手術(shù)：在踝關(guān)節(jié)直角位上，于內(nèi)踝后、下方各1橫指交界處作為中點(diǎn)，平行脛骨直軸線通過此中點(diǎn)轉(zhuǎn)向舟骨粗隆方向做一6～8cm長的弧形皮膚切口。適度剝離皮下脂肪，用止血鉗端觸壓脛后肌腱外側(cè)的腱鞘與分裂韌帶，在觸痛部位將其切開少許，用彎頭止血鉗探入腱鞘后挑起，沿肌腱經(jīng)過方向?qū)⒎至秧g帶、脛后肌腱鞘與內(nèi)踝后方的部分小腿筋膜一點(diǎn)一點(diǎn)地切開，直至無痛組織出現(xiàn)為止。如此可以避免脛神經(jīng)或脛后動