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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表一、申請(qǐng)人信息申請(qǐng)人姓名：_____性別：男/女身份證號(hào)碼：_____聯(lián)系電話：_____申請(qǐng)人地址：_____郵編：_____二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)電話：_____三、醫(yī)生信息醫(yī)生姓名：_____醫(yī)生職稱(chēng)：_____醫(yī)生所在科室：_____四、案情描述簡(jiǎn)要敘述事件的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)和原因等。如有證據(jù)材料，請(qǐng)?jiān)诟郊刑峁Ｎ?、事?shí)與爭(zhēng)議請(qǐng)闡明事實(shí)并列出雙方爭(zhēng)議的具體內(nèi)容。事實(shí)：雙方爭(zhēng)議：六、調(diào)解要求請(qǐng)表述申請(qǐng)人對(duì)事態(tài)的處理意見(jiàn)，若有調(diào)解和解方案，請(qǐng)列出。調(diào)解要求：調(diào)解解決方案：七、證明材料請(qǐng)?jiān)诖颂幜谐鲎C明材料清單，并在附件中提供。證明材料清單：八、申請(qǐng)人簽字我已閱讀并了解本調(diào)解申請(qǐng)表的內(nèi)容，并保證填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。申請(qǐng)人簽名：_____日期：_____年_____月_____日

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