腦出血危重管理

自發(fā)性腦出血是指發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)的出血，具有發(fā)病急、病情變化快、致死率和致殘率高等特點。中國卒中學會總結(jié)近5年國內(nèi)外研究進展，形成總結(jié)及推薦意見稿，組織相關專家編寫本指南，本部分主要適用于腦出血患者的管理（圖1）。1診斷及病因篩查1.1院前處置與診斷推薦意見:·患者一旦確診為腦出血，應當立即分診至卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。1.2嚴重程度評分推薦意見:·基線嚴重程度評分應作為腦出血患者初始評估的一部分，但不應將評分作為對腦出血預后的唯一判斷指標（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。1.3腦出血的影像學評價推薦意見:·推薦應用神經(jīng)影像（CT或MRI）進行快速影像學檢查來鑒別缺血性卒中與腦出血（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）?！た煽紤]行CTA和對比增強CT掃描來幫助識別具有血腫增大風險的患者（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）?！ぎ斉R床特征和初始影像學檢查懷疑血管病變或腫瘤時，可選擇行增強CT掃描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA確定診斷（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。1.4腦出血病因篩查腦出血患者對癥處理的同時，需盡快明確腦出血原因，針對病因進行治療。2急性期管理應將腦出血急性期患者送入卒中單元，給予持續(xù)生命體征監(jiān)測、對癥治療（圖2）。2.1血壓管理推薦意見:·對于收縮壓超過150mmHg、無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，將收縮壓降至140mmHg是安全的（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）；并且可能改善患者的功能預后（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）?！ぎ敾颊呤湛s壓>220mmHg時，在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極降壓是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）?！ぴ诮祲褐委熎陂g應監(jiān)測血壓，避免血壓變異性過大（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。2.2血糖管理推薦意見:·應當密切監(jiān)測血糖水平并相應處理，以避免發(fā)生高血糖和低血糖，目標是達到正常血糖水平（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。2.3體溫管理推薦意見:·對腦出血后發(fā)熱予以治療可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。2.4一般止血治療推薦意見:·腦出血急性期對凝血功能正常的患者常規(guī)應用止血藥物可能抑制血腫擴大，但對預后的影響尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。點征陽性的患者使用rFⅦa治療不能阻止血腫擴展并改善其結(jié)局（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。2.5抗栓藥物相關腦出血的止血治療推薦意見:·使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（Ⅰ類推薦，級證據(jù)）?！寡“逅幬锵嚓P腦出血患者不推薦輸注血小板治療（Ⅲ類推薦B級證據(jù)）。K拮抗劑（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），由于PCC相對于FFP并發(fā)癥較少，能夠較快糾正INR，可優(yōu)先考慮使用PCC（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。rFⅦa也能降低 INR ， 但 不 能 取 代 所 有 凝血因子，并可能無法在體內(nèi)恢復凝血過程，且并未改善非凝血異常腦出血患者臨床結(jié)局，因此不推薦使用rFⅦa（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。·對于服用新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班或阿哌沙班）的患者可個體化選用FEIBA，也可以考慮其他如PCC或rFⅦa（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。若2h前服用過以上藥物并發(fā)生出血時可使用活性炭；服用達比加群的患者可考慮Idarucizumab特異性逆轉(zhuǎn)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），及血液透析治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。·對普通肝素相關腦出血，推薦使用魚精蛋白治療（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）?！θ芩ㄋ幬锵嚓P腦出血，可選擇凝血因子Ⅶ的冷沉淀物和氨甲環(huán)酸療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。·對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，恢復抗栓治療可能是有益的，但何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。2.6血腫擴大的識別和治療推薦意見:·推薦多指標聯(lián)合評估腦出血患者血腫擴大風險，平掃CT上注意觀察血腫擴大征象，如果條件允許可完成CTA檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。·腦出血急性期強化降壓治療可以減少血腫擴大或有減少血腫擴大的趨勢（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。2.7腦血管結(jié)構(gòu)異常相關腦出血的急診處理推薦意見:·對于危及生命的繼發(fā)性腦出血，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)清除血腫的同時，應根據(jù)挽救患者生命和祛除原發(fā)病因的相對風險和獲益對治療策略進行權(quán)衡（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。3清除血腫的外科治療腦出血外科治療流程見圖3。3.1微創(chuàng)手術(shù)治療推薦意見:·影像引導下血腫抽吸聯(lián)合注入rt-PA可能是安全和有效的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）?！び跋褚龑У膬?nèi)鏡血腫清除術(shù)可能是安全和有效的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。不同等級的醫(yī)療單位可根據(jù)本單位具備的醫(yī)療設施和經(jīng)驗選擇手術(shù)方式（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。·在一些沒有影像引導血腫清除技術(shù)或條件的單位，對符合適應證的腦出血患者，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓的醫(yī)師可考慮采用規(guī)范的微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。·對單純性基底神經(jīng)節(jié)出血（血腫量25～40mL），使用微侵襲抽吸引流術(shù)可能是有效的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。3.2腦室血腫治療推薦意見:·對于腦室內(nèi)出血需要腦室穿刺外引流治療的患者，腦室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能預后；按照指導方案使用rt-PA是安全的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）?！?nèi)鏡治療腦室內(nèi)出血的效果尚不明確（Ⅱｂ類推薦，B級證據(jù)）。3.3開顱手術(shù)推薦意見:·對昏迷、大血腫致中線移位或顱內(nèi)壓增高的幕上腦出血患者，去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除可能降低患者死亡率（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。早期血腫清除術(shù)沒有明確的優(yōu)勢（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。對 于 病 情 惡 化 的 患者可考慮幕上血腫清除術(shù)以挽救生命（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）?！τ谀幌拢ㄐ∧X或腦干）的腦出血患者，如伴有神經(jīng)功能進行性惡化或腦干受壓和（或）腦積水的患者應盡快進行血腫清除術(shù)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。不推薦單純使用腦室外引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。4腦出血并發(fā)癥的管理4.1顱高壓的監(jiān)測和處理推薦意見:·當患者GCS≤8分時可考慮給予顱內(nèi)壓監(jiān)測，通過使用滲透性藥物、抬高頭位、過度通氣等方式，使顱內(nèi)壓<20mmHg，腦灌注壓在50～70mmHg可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）?！つX出血患者顱內(nèi)壓增高，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）?！そo予甘露醇靜脈滴注脫水降顱內(nèi)壓，個體化制訂用量及療程（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）?！烂鼙O(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可聯(lián)合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脫水降顱內(nèi)壓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。4.2腦積水推薦意見:·腦室外引流治療腦積水是合理的，尤其當患者意識水平下降時（Ⅱ類推薦，Ｂ級證據(jù)）。4.3繼發(fā)性癲癇推薦意見:·有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ類推薦，級證據(jù)）?！げ煌扑]預防性應用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，級證據(jù)）。·精神狀態(tài)發(fā)生改變，且監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（類推薦，C級證據(jù)）?！ひ庾R障礙加深與腦出血影像學表現(xiàn)不一致的患者應使用持續(xù)腦電圖測以確定是否有癲癇（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。4.4心臟并發(fā)癥推薦意見:·腦出血后進行心電圖及心肌酶譜檢查以篩查心臟并發(fā)癥（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）。4.5肺部感染及預防推薦意見:·經(jīng)口進食前對患者進行吞咽篩查，以降低肺炎風險（Ⅰ類推薦，級證據(jù)）。4.6深靜脈血栓形成的篩查及預防推薦意見:DVT形成（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）?！す膭罨颊弑M早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱側(cè)肢體（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。·腦出血患者自住院開始即應給予間歇充氣加壓治療以預DVT（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。單獨使用彈力襪并不能降低DVT、PE的發(fā)生率或改善臨床結(jié)局（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。DVT的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），在確定出血停止后，可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防DVT形成，但應注意出血的風險（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。DVT或PE的患者可考慮進行全身性抗凝或放置下肢靜脈過濾器，在決策具體選擇何種治療方式時，應當考慮距離首次出血的時間、血腫是否穩(wěn)定、出血的原因及患者的全身狀況（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。5腦出血復發(fā)和預防5.1早期再出血的預防腦出血后需要及時發(fā)現(xiàn)與治療早期再出血/血腫擴大。5.2晚期再出血的預防推薦意見:·如有必要，非腦葉性腦出血患者可考慮抗凝治療。在華法林相關性自發(fā)性腦葉出血后，對于非瓣膜性心房顫動，推薦避免使用華法林進行長期抗凝治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）?！ぴ诎橛行姆款潉拥募韧X出血患者中，使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少復發(fā)風險的有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。·抗凝藥相關性腦出血患者恢復口服抗凝治療的最佳時機尚不確定（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）?！と缬斜匾?，腦出血患者可考慮抗血小板單藥治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）?！た稍谀X出血發(fā)病后數(shù)天內(nèi)重新開始阿司匹林單藥治療，其