胸腔積液(縣醫(yī)院適用版)

.. .胸腔積液治療臨床路徑(2017年縣醫(yī)院適用版)一、胸腔積液治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胸腔積液（ICD-10:J94.80）行胸腔穿刺術(shù)/胸腔閉式引流術(shù)(ICD-9-CM-3:34.9101/34.0401)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-民衛(wèi)生。1.臨床癥狀反復(fù)呼吸困難咳嗽胸悶胸痛等癥狀。2.體征：少量胸腔積液時(shí)，可無明顯體征。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。病程較長者可見杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。3.輔助檢查：影像學(xué)檢查顯示胸腔大片高密度陰影改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-民衛(wèi)生。1.患者少量胸腔積液可以待其自行吸收；2.中-大量胸腔積液需行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流1/6.. .術(shù)。3．特異性胸腔積液根據(jù)病因（結(jié)核、腫瘤）等請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)處理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合胸腔積液疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不以進(jìn)入路徑。（六）胸腔積液檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+藥敏、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、降鈣素原；（（3）胸水常規(guī)、生化、抗酸染色、腫瘤標(biāo)記物、胸水脫落細(xì)胞、胸水細(xì)菌培養(yǎng)；（心電圖；（）影像學(xué)檢查：胸部X線片、胸部B超、胸部CT；2.根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：纖維支氣管鏡、結(jié)核強(qiáng)T2/6.. .氣分析等。（七）胸腔穿刺或胸腔引流1.根據(jù)胸腔積液的部位、積液量決定是否行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。2.麻醉方式：局麻。3.穿刺與引流部位：局部包裹性胸腔積液，需在B超引導(dǎo)下穿刺；大量的胸腔積液，選擇腋中線第7肋間行胸腔引流。（八）特殊針對(duì)性治療選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物選擇主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2015〕3號(hào)）制定）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前半小時(shí)-1小（萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥；手術(shù)超過3小時(shí)或術(shù)中失血量超過1500ml時(shí)加用一次。并根據(jù)患者的病情（胸水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)）結(jié)果決定是否使用抗菌藥物與種類、使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2.明確為結(jié)核性胸腔積液，需請(qǐng)專科會(huì)診，制定抗結(jié)核治療方案。3.腫瘤所致惡性胸腔積液，需請(qǐng)腫瘤科會(huì)診，必要時(shí)胸腔注射抗腫瘤藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。3/6.. .1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)；2.復(fù)查胸部X線或CT提示胸腔積液基本消失；3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和或合并癥。（十）變異與原因分析。胸腔穿刺或引流出現(xiàn)胸腔出血?dú)庑仡B固性胸腔積液、診斷困難，需延長相關(guān)的診斷和治療時(shí)間。二、胸腔積液治療臨床路徑表單適用對(duì)象一診斷為（I0J9.8）行胸腔穿刺胸腔閉(ICD-9-CM-3:34.9101/34.0401)齡：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤4天間主要診療工作

住院第1天□主管醫(yī)師查房詢問病史與體格檢查□完書寫□開單□初斷療案□向患者與家屬交代病情與住院間知

住院第23天□上師房□完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房錄病書寫□簽署有創(chuàng)操作知情同意書、授托書□術(shù)者完成胸腔穿刺或胸腔閉式流錄□向患者家屬交待病情與胸腔穿刺或胸流知

住院第4-10天□上查房□住院醫(yī)師完成病程書寫□觀察胸腔引流與切口情況□根據(jù)胸水檢查結(jié)果制定療方案長醫(yī)囑： 期囑： 期囑：重點(diǎn)

□胸科級(jí)理□吸氧、霧(必時(shí))□劑(必要時(shí))□其醫(yī)囑時(shí)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱

□胸外科二級(jí)理□胸引管護(hù)理錄24h引流量□吸氧、霧(）□祛劑(必）□抗（時(shí))□其他囑

□胸科級(jí)理□胸引管護(hù)理，記量□糾）□抗）□其醫(yī)囑血試驗(yàn) 時(shí)囑： 時(shí)囑：醫(yī)囑主要護(hù)理

□肝能、能、型□心電圖□影片X線正側(cè)位、胸部部CT□纖支鏡（必要時(shí)）□其醫(yī)囑□介備□入評(píng)理劃□輔戒煙

□胸常、檢查□胸腫物查□胸細(xì)測(cè)□胸菌養(yǎng)□胸酸色□鎮(zhèn)痛物□宣備□提者禁食

□切換藥□復(fù)胸片□其醫(yī)囑□觀變化□術(shù)心活理4/6.. .作□呼訓(xùn)與療 □呼能煉 □觀察胸腔引流情況情□原：異1.錄2.士名師名

原：..

原：..間 住院第11-14天□上查房□住寫主□復(fù)查胸片與血常規(guī)、血生要 化。診□與療 肺復(fù)情況）并切口換藥工作：重□胸科護(hù)理□停胸管理□停霧化點(diǎn)