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文檔簡介
兒童青少年體重管理相關行為調查表(小學版)親愛的家長:
您好!
為控制兒童青少年不良生活方式的發(fā)展趨勢,在《健康上海行動(2019-2030年)》、教育部等五部門印發(fā)《關于全面加強和改進新時代學校衛(wèi)生與健康教育工作的意見》等政策文件精神指導下,上海市疾病預防控制中心制定并啟動實施了《健康上海行動專項項目(2022-2024年)——“上海市兒童青少年健康促進模式優(yōu)化與實踐”》,2022年11月-2023年4月期間在貴校開展了一系列以健康體重為主題的健康宣傳活動。
作為該項目實施效果評估的內容之一,本問卷旨在了解中小學生飲食、運動相關知識和行為。請您根據您孩子的實際情況如實填寫(不要漏填),任何填寫結果不作為考核學生表現(xiàn)的依據,收集的所有信息都是嚴格保密的,只用于匯總分析現(xiàn)狀水平,為教育和衛(wèi)生主管部門未來改善中小學生不良生活方式提供循證依據。感謝您的支持和配合!上海市疾病預防控制中心奉賢區(qū)疾病預防控制中心2023年4月
A、基本信息區(qū)[單選題]*○奉賢區(qū)
學校名稱:____________
姓名:__________
學號:__________[填空題]*填表日期:[填空題]*_________________________________A01年級
[單選題]*○1.一年級○2.二年級○3.三年級○4.四年級A02班級[單選題]*○1.一班○2.二班○3.三班○4.四班○5.五班○6.六班A03性別
[單選題]○1.男○2.女A04您孩子的出生日期:[填空題]*_________________________________A05您孩子是否為獨生子女[單選題]*○1.是○2.否B、膳食行為調查:
導讀:尊敬的家長,您好,請您回憶孩子昨天24小時內食物和飲料攝入情況(包括學校、家庭或其他地方),您只能用是或否來回答。請您仔細閱讀問題中提到的食物和飲料清單,如果您孩子吃了或喝了其中任何一種,即使它們是與其他食物共同攝入的,請選擇"是"。昨天,您的孩子是否吃過以下任何食物:[矩陣單選題]*是否B1 米飯,面條,饅頭,面包?○○B(yǎng)2玉米(鮮),玉米面,燕麥片,小米,大麥/糌粑,糙米,黑米,全麥面包?○○B(yǎng)3馬鈴薯,藕(蓮藕),粉絲/粉條,山藥,芋頭,大頭菜?○○B(yǎng)4豆腐,豆腐皮,豆?jié){,黃豆,其他干豆類?○○昨天,您的孩子是否吃過以下任何蔬菜:[矩陣單選題]*是否B5 胡蘿卜,南瓜,紅薯?○○B(yǎng)6.1 大白菜,空心菜,菠菜,油菜,小白菜,番薯葉,西蘭花?○○B(yǎng)6.2 芥菜,茼蒿,蘿卜葉,莧菜,甜菜葉,西洋菜?○○B(yǎng)7.1 包菜/圓白菜,番茄,茄子,絲瓜,四季豆,芹菜,黃瓜?○○B(yǎng)7.2 蘑菇,生菜,蘿卜,菜花,紫菜,筍,甜椒/柿子椒,豆芽?○○昨天,您的孩子是否吃過以下任何水果:[矩陣單選題]*是否B8 柿子,哈蜜瓜,芒果,百香果,杏或杏干,木瓜?○○B(yǎng)9 橙子,橘子/柑橘,柚子,西柚,金桔?○○B(yǎng)10.1 蘋果,梨,西瓜,香蕉,葡萄,獼猴桃,火龍果?○○B(yǎng)10.2 棗子,龍眼,黃皮果,荔枝,石榴,櫻桃,桃?○○昨天,您的孩子是否吃過以下任何甜品:[矩陣單選題]*是否B11 蛋糕,甜餅干,甜糕點,月餅,甜粽子/湯圓,蛋撻?○○B(yǎng)12 糖果,巧克力,果凍,冰淇淋,棒冰?○○昨天,您的孩子是否吃過以下任何動物源食品:[矩陣單選題]*是否B13 雞蛋,咸鴨蛋(白)松花蛋(黑),鵪鶉蛋,鴿子蛋,鵝蛋?○○B(yǎng)14 奶酪?○○B(yǎng)15 酸奶?○○B(yǎng)16 臘腸,培根,火腿,臘肉,午餐肉,牛肉干,醬牛肉,豬肉脯?○○B(yǎng)17 牛肉,羊肉,驢肉,馬肉,內臟(牛羊驢馬)?○○B(yǎng)18 豬肉,豬內臟?○○B(yǎng)19 雞,鴨,鵝,鴿子,雞胗?○○B(yǎng)20 魚,海鮮/河鮮?○○昨天,您的孩子是否吃過以下任何其他食品:[矩陣單選題]*是否B21 葵花子,南瓜子,西瓜子,花生,栗子,核桃,杏仁,芝麻醬?○○B(yǎng)22 薯片(如樂事,品客),立體脆,蝦條,通心脆,辣條?○○B(yǎng)23 方便面,速食米粉?○○B(yǎng)24 薯條,油條,油餅,麻花,炸糕,油炸豆腐,雞塊,炸肉?○○昨天,您的孩子是否喝過以下任何飲料:[矩陣單選題]*是否B25 牛奶,奶粉?○○B(yǎng)26 果味奶,奶茶/珍珠奶茶,營養(yǎng)快線,酸乳飲料,瓶裝茶飲料,咖啡加糖?○○B(yǎng)27 果汁,果汁飲料?○○B(yǎng)28 軟飲料(如可口可樂,百事可樂,芬達,雪碧),能量飲料,運動飲料?○○昨天,您的孩子是否吃過任何來自以下快餐店的食品:[矩陣單選題]*是否B29 肯德基,麥當勞,必勝客,漢堡王,賽百味,德克士?○○C、睡眠與活動
(下面一些問題是關于您孩子最近1個月的睡眠情況,請選擇或填寫最符合您孩子近1個月實際情況的答案)C01晚上睡覺的時間(24小時制)
學習日:_____時_____分
休息日:_____時_____分[填空題]*C02早上起床的時間(24小時制)
學習日:_____時_____分
休息日:_____時_____分[填空題]*C03通常每天白天睡多長時間?
學習日:_____小時_____分鐘
休息日:_____小時_____分鐘[填空題]*C04總的來說,您認為您孩子的睡眠質量如何?[單選題]*○好○較好○較差○很差C05最近7天內,您孩子有幾天做了劇烈的體育活動,像是提重物、挖掘、有氧運動或是快速騎車?[單選題]*○0天(請?zhí)恋?3題)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C06在這其中一天您孩子通常會花多少時間在劇烈的體育活動上?
每天_____小時______分鐘[填空題]*C07最近7天內,您孩子有幾天做了適度的體育活動,像是提輕的物品、以平常的速度騎車或打雙人網球?請不要包括走路。[單選題]*○0天(請?zhí)恋?5題)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C08在這其中一天您孩子通常會花多少時間在適度的體育活動上?
每天_____小時______分鐘[填空題]*C09最近7天內,您孩子有幾天是步行,且一次步行至少10分鐘?[單選題]*○0天(請?zhí)恋?7題)○1天○2天○3天○4天○5天○6天○7天C10在這其中一天您孩子通?;ǘ嗌贂r間在步行上?
每天____小時______分鐘[填空題]*C11最近7天內,您孩子每天有多久時間是坐著的?
每天____小時______分鐘[填空題]*C12最近7天內,您孩子每天放學后完成作業(yè)、閱讀書刊雜志等的時間?
學習日:_____小時_____分鐘
休息日:_____小時_____分鐘[填空題]*C13最近7天內,您孩子每天使用平板電腦、手機等電子產品使用(包括學習/娛樂用)的時間?
學習日:_____小時_____分鐘
休息日:_____小時_____分鐘[填空題]*C14最近7天內,您孩子每天戶外活動(包括運動、玩耍等)的時間?
學習日:_____小時_____分鐘
休息日:_____小時_____分鐘[填空題]*D、健康知識信念D01中小學生每天吃早餐,營養(yǎng)充足的早餐在谷薯類、肉蛋類、奶豆類、果蔬類四大類食物中應至少包括()類[單選題]*○1.1類○2.2類○3.3類○4.4類D02中小學生應該天天喝奶,做到每天攝入奶或奶制品()克,約一杯液態(tài)奶[單選題]*○1.100克○2.200克○3.300克○4.400克D03中小學生每天應累計至少()分鐘中等強度及以上的身體活動,增加戶外活動時間[單選題]*○1.30分鐘○2.60分鐘○3.90分鐘○4.120分鐘D04中小學生每天應少量多次、足量喝清潔的飲用水,首選()[單選題]*○1.礦泉水○2.白開水○3.含糖飲料○4.果汁D05合理選擇零食,下列()不適宜作為中小學生的零食[單選題]*○1.堅果○2.新鮮水果○3.奶類○4.油炸、高鹽、高糖的食品D06蔬菜是膳食的重要組成部分,中小學生應該多久吃一次蔬菜?()[單選題]*○1.餐餐吃蔬菜○2.想起來才吃○3.一天吃一次○4.偶爾吃一次D07中小學生()含糖飲料,不能用飲料代替水,如可樂、雪碧、含糖乳飲料等[單選題]*○1.常喝○2.經常喝○3.不喝或少喝○4.天天喝D08不用糕點、甜食或零食代替正餐;不用水果代替蔬菜、或蔬菜代替水果;不用果汁代替水果。[單選題]*○1.對○2.錯D09中小學生應做到一日三餐,定時定量,兩餐間隔4~6小時,食物多樣。[單選題]*○1.對○2.錯D10中小學生應不偏食挑食、不暴飲暴食、不過度節(jié)食,保持適宜體重增長。[單選題]*○1.對○2.錯D11您認為超重肥胖對孩子的危害程度如何?[單選題]*○1.沒有什么危害○2.不太嚴重○3.一般○4.嚴重○5.非常嚴重D12您孩子最近一次測量體重的時間是?[單選題]*○1從未量過○21個月內○36個月內○412個月以內○512個月以前○9記不清D13您認為您孩子現(xiàn)在的體重狀況怎么樣?[單選題]*○1偏瘦○2正常○3偏胖○9不知道D14過去12個月里,您孩子是否采取過措施控制體重?[單選題]*○1采取了措施來減輕體重○2采取了措施來保持體重○3采取了措施來增加體重○4未采取任何措施D15您孩子控制或減輕體重的方法有哪些?[矩陣單選題]*1.是2.否a 控制飲食○○b 鍛煉○○c 藥物○○d 其他○○依賴于(題目:D14過...)第1;2個選項您或您的孩子是否參與過本項目以下健康宣教內容?[多選題
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