急性梗阻性化膿性膽管炎110例診治體會(huì)

急性梗阻性化膿性膽管炎110例診治體會(huì)【摘要】目的探討急性梗阻性化膿性膽管炎的診治經(jīng)驗(yàn)。方法我院于1987～2006年，共收治了110例急性梗阻性膽管炎患者，回顧分析其中的臨床特點(diǎn)、手術(shù)或非手術(shù)治療效果，探討其死亡原因。結(jié)果19例非手術(shù)治療，治愈8例，死亡11例，91例手術(shù)，治愈78例，死亡13例。結(jié)論積極的手術(shù)治療是治療AOSC的重要手段，手術(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式是提高AOSC的治愈率和降低其死亡率的關(guān)鍵治療程序。

【關(guān)鍵詞】AOSC膽管炎手術(shù)

急性梗阻性化膿性膽管炎是急性化膿性膽管炎的嚴(yán)重階段，起病急，病情發(fā)展兇猛，搶救治療不及時(shí)，很容易死亡［1］。本院從1987～2006年共收治110例AOSC患者，手術(shù)治療死亡率14%，非手術(shù)死亡率58%，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組110例中，女56例，男54例。年齡16～89歲，其中60歲老年人28例。膽總管結(jié)石并感染90例，肝膽結(jié)石手術(shù)、膽總管引流術(shù)后，膽總管狹窄并感染6例，十二指腸乳頭腺癌并膽總管下端梗阻感染2例，胰頭癌并膽總管下端梗阻，感染2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)病例均有右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸、低血壓，伴有神經(jīng)精神癥狀，白細(xì)胞增高16～32×109/L,B超、CT示膽總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽總管、肝總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石、或有一胰頭腫塊，膽總管下段顯示不清。

治療結(jié)果非手術(shù)治療19例，治愈8例，死亡11例，死亡率58%。手術(shù)治療91例，治愈78例，死亡13例，死亡率14%。

2討論

非手術(shù)治療

一般治療進(jìn)入ICU病房重癥監(jiān)護(hù)，禁食禁水，插胃管，持續(xù)胃腸減壓，導(dǎo)尿觀察24h出入量，輸氧。

抗休克措施輸液、輸血、補(bǔ)充血容量，升壓藥，糾酸，預(yù)防腎功能不全，使用腎上腺皮質(zhì)激素。

抗感染使用全身廣譜抗生素，特別是針對厭氧菌有效的抗生素。

全身支持療法止痛，解痙，糾正脫水，靜脈給予維生素K、C。

制酸，減少胰酶分泌用西咪替丁、奧美拉唑、或泮托拉唑制酸，用加貝酯、奧曲肽等抑制胰酶分泌。

TPN腸外營養(yǎng)增加免疫力。

PTCD或膽囊穿刺引流要注意膽囊穿刺并發(fā)癥難以克服［2］。

治療伴隨疾病如心、肺疾患，糖尿病等。

恢復(fù)和保護(hù)肝腎功能本組病例19例非手術(shù)治療的病人，11例因入院時(shí)，病情已很危重，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如肝昏迷、多發(fā)性肝膿腫等全身中毒性癥狀、MOF等，病情迅速惡化死亡。8例患者，在休息保守治療中，6例行膽囊穿刺造瘺或PTCD引流術(shù)后，經(jīng)非手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)。

手術(shù)治療膽道內(nèi)壓力超過kPa,膽汁細(xì)菌即可在肝內(nèi)血流中出現(xiàn)，引發(fā)膽管炎，如膽道內(nèi)壓力較低、細(xì)菌侵入少，即可被肝網(wǎng)狀系統(tǒng)吞噬而不出現(xiàn)臨床癥狀［3］。手術(shù)治療的目的，是解除梗阻引流膽道［1］，降低膽管壁內(nèi)壓力，具備Sharcort’s三聯(lián)癥患者應(yīng)做B超、CT充分了解梗阻性質(zhì)、部位和完善術(shù)前準(zhǔn)備。

手術(shù)時(shí)機(jī)AOSC是一緊急情況，嚴(yán)重威脅病人的生命。解除梗阻是治療AOSC病人，促使病情向好的方面轉(zhuǎn)化的基本措施，關(guān)鍵是把握時(shí)機(jī)。力爭在入院后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，糾正酸中毒，抗炎、抗休克等綜合治療后，2～4h內(nèi)手術(shù)。

手術(shù)方法膽總管切開探查、T管引流：本組結(jié)石性AOSC患者70例，取凈結(jié)石，術(shù)后病情迅速得到控制；膽囊切除：發(fā)病在72h以內(nèi)，膽囊炎癥不重，膽囊粘連較輕患者，行膽囊切除術(shù)；膽囊造瘺：膽囊炎癥較重，與周圍組織粘連較重，行膽囊造瘺術(shù)；肝總管切開取石、Y管左右肝管引流：右肝管結(jié)石、左肝管結(jié)石患者行此手術(shù)，使引流位置以上的肝管通暢引流；肝膿腫切開引流：AOSC合并肝膿腫者，行肝膿腫切開引流，較大肝膿腫行U管引流；胰被膜松解、小網(wǎng)膜囊孔引流：本組有2例合并胰腺炎患者，行此術(shù)病情有好轉(zhuǎn)；LC術(shù):Mirizzi綜合征，發(fā)病時(shí)間不超過72h，全身中毒癥狀較輕者LC術(shù)效果好。否則LC術(shù)失敗［4］；經(jīng)纖維十二指腸鏡切開Oddi’s括約?。阂越獬额D于膽總管下端開口處結(jié)石；腹腔引流：膽道感染主要表現(xiàn)為化膿性膽管炎，膽管周圍炎，常在膽管壁及膽管外周形成許多大小不等蜂窩狀或分支狀的化膿性病狀，肝膽管壁化膿性病灶周圍及膽管外周形成密集的微細(xì)血管網(wǎng)即使在取石術(shù)后，減壓引流之后，毒素仍可經(jīng)此血管網(wǎng)吸收，不斷地進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后病情不斷加重，腹腔引流可引出膽管外周的毒素。

術(shù)后并發(fā)癥常見有手術(shù)出血、膽瘺、感染、肝腎功能不全、低蛋白血癥、胰腺炎、膽管癌［5］。

本組有3例術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能衰竭，肺部感染成人呼吸窘迫綜合征，重癥胰腺炎而死亡。急診手術(shù)盡量簡單［6］，只能暫時(shí)緩解梗阻，及時(shí)引流膿性膽汁，挽救生命。殘余結(jié)石，可通過術(shù)后膽道鏡或其他方法如經(jīng)T管向膽管內(nèi)灌注溶石藥。十二指腸乳頭癌，胰頭癌并AOSC者，待解除梗阻、病情好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)制訂相應(yīng)的治療方案。

【參考文獻(xiàn)】

1吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，1276-1279.

2安徽醫(yī)學(xué)院急腹癥研究室.膽囊穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用.中華外科雜志，1997，3：142.

3吉本英夫.膽道內(nèi)壓力對膽道靜脈逆流影響的臨床研究.中華外科雜志，1991，24：218.

4RattnerdW,CheriesE,AndrewL,etassociatedwithsuccessfullaparoscopiccholecystectomyfor