32例心肺復(fù)蘇后的病情監(jiān)護(hù)

32例心肺復(fù)蘇后的病情監(jiān)護(hù)

【關(guān)鍵詞】危重?。恍姆螐?fù)蘇術(shù)；心臟；呼吸；功能恢復(fù)；監(jiān)護(hù)

隨著對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)的研究進(jìn)一步向縱深發(fā)展，心跳驟停經(jīng)積極有效的救治，自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)的幾率增加。但之后出現(xiàn)的復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征，使患者出院率仍然徘徊在較低水平。PR-MODS是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，是影響復(fù)蘇成功關(guān)鍵因素［1］，在心肺復(fù)蘇ROSC后護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，為醫(yī)師早期估計(jì)病情、調(diào)整治療方案、判斷預(yù)后提供依據(jù)，有利于臨床治療和提高療效。筆者回顧2003～2004年32例在本院急診科搶救的心跳驟停病人心肺復(fù)蘇成功后病情監(jiān)護(hù)情況，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)士臨床觀察護(hù)理能力。

1臨床資料

一般資料本組32例中，男19例，女13例，年齡5～78歲，平均歲。其中急性心肌梗塞6例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒12例，溺水5例，一氧化碳中毒7例，重度顱腦損傷2例。19例送到急救中心已出現(xiàn)心跳驟停，13例出診到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)心跳停止。

復(fù)蘇方法全部病例均予氣管插管，胸外心臟按壓，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，腎上腺素1mg/次，最大劑量5mg/次；納洛酮/次，電除顫20例，1次除顫成功5例，2次以上除顫成功15例。復(fù)蘇成功后立即給予頭部冰敷，應(yīng)用甘露醇、預(yù)防感染、預(yù)防多器官功能損害等對(duì)因處理措施。

復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)①可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；②肱動(dòng)脈收縮壓8kPa；③病人面色、口唇皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；④角膜濕潤(rùn)，散大的瞳孔縮小；⑤自主呼吸恢復(fù)。

2結(jié)果

經(jīng)搶救3min～自主循環(huán)恢復(fù)10例，兼有自主呼吸恢復(fù)7例；5min～自主循環(huán)恢復(fù)10例，兼有自主呼吸恢復(fù)6例；10min～自主循環(huán)恢復(fù)5例，兼有自主呼吸恢復(fù)2例；15min恢復(fù)自主循環(huán)7例。2個(gè)器官功能障礙4例，3個(gè)8例，4個(gè)7例，5個(gè)6例。

3病情監(jiān)護(hù)

心跳停止后，機(jī)體組織由于缺血缺氧，迅速引起一系列病理變化，加上復(fù)蘇后的再灌注損傷，可引發(fā)腦、心、肺、肝、腎、胃腸道等發(fā)生器官功能障礙，如不能得到及時(shí)的自主循環(huán)及自主呼吸重建，將難以使復(fù)蘇收到理想效果。但自主循環(huán)和呼吸的恢復(fù)，只是搶救邁出的第一步，不少患者還要面臨不同程度的PR-MODS關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，發(fā)生PR-MODS病死率為40%～80%，故病情監(jiān)護(hù)至關(guān)重要。

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)可提供及時(shí)直觀的心電活動(dòng)，有利于了解和及時(shí)發(fā)現(xiàn)判斷有無心律失常。50%的復(fù)蘇后綜合征患者在發(fā)病后24h內(nèi)由于心血管功能不穩(wěn)定死亡［3］，故復(fù)蘇后頭幾天，應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切注意心電示波情況，準(zhǔn)備好除顫?rùn)C(jī)及利多卡因、異搏定、心律平、阿托品、異丙基腎上腺素、西地蘭等抗心律失常藥，一旦出現(xiàn)惡性心律失常，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。常見有室早、室速、室顫。本組出現(xiàn)3例室顫，立即予以除顫復(fù)蘇成功。

維持有效循環(huán)的觀察ROSC后，常發(fā)生心血管功能紊亂，易出現(xiàn)低血壓、心源性休克，觀察上特別要注意：①定期測(cè)量血壓、脈搏、心律、心率、血氧飽和度，每30～60min測(cè)量1次，并做好記錄，當(dāng)血壓12/8kPa，要評(píng)估補(bǔ)液量是否充足，或是心功能不全所致。要結(jié)合中心靜脈壓測(cè)量來判斷，如果中心靜脈壓低，說明血容量不足；如果中心靜脈壓高，提示心功能不全，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，盡快協(xié)助對(duì)因處理。②低血壓意味著包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多臟器仍處于低灌注狀態(tài)，對(duì)各臟器功能的恢復(fù)不利，要配合醫(yī)師使用升壓藥。使用血管活性藥物時(shí)，嚴(yán)密觀察血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，維持血壓在12～/8～9kPa之間，注意防止藥液漏出血管外。③中心靜脈壓監(jiān)測(cè)可了解右心功能，指導(dǎo)補(bǔ)液，及時(shí)發(fā)現(xiàn)右心功能不全。每1h監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量，維持中心靜脈壓在偏低或接近正常水平，使進(jìn)出量處于負(fù)平衡狀態(tài)，以利于預(yù)防和減輕腦水腫［4］。本組有3例發(fā)生心功能不全，呼吸困難，心率120～142次/min，中心靜脈壓～，經(jīng)及時(shí)予強(qiáng)心，利尿處理，使心衰得以糾正。④觀察記錄每小時(shí)尿量，了解有效循環(huán)血量是否足夠。⑤注意觀察外周循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫濕度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，外周靜脈充盈情況等。外周循環(huán)障礙往往預(yù)示著內(nèi)臟血供不足，發(fā)現(xiàn)異常要分析原因，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

心電圖監(jiān)測(cè)定期檢查心電圖，應(yīng)對(duì)最近心電圖與原來的心電圖結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，了解心肌缺血、電解質(zhì)紊亂情況，明確心律失常的性質(zhì)，協(xié)助醫(yī)生尋找低血壓的原因。必要時(shí)定期抽血監(jiān)測(cè)心肌酶。護(hù)士對(duì)常見惡性心律失常、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、心肌梗塞的圖譜要熟悉，并熟練掌握搶救程序。

呼吸功能的監(jiān)測(cè)

呼吸監(jiān)護(hù)由于心跳呼吸停止后呼吸中樞受缺血缺氧的影響，往往發(fā)生呼吸功能障礙或呼吸衰竭，致使心跳復(fù)蘇后呼吸仍不恢復(fù)或呼吸雖然恢復(fù)但呼吸不規(guī)則、點(diǎn)頭呼吸或呼吸淺速、深慢等。要嚴(yán)密注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺、強(qiáng)弱、有無呼吸窘迫。如呼吸持續(xù)不規(guī)則、淺快、過慢甚至停止，這種呼吸狀態(tài)往往存在通氣不足，必須用呼吸機(jī)輔助呼吸。

呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)本組病人ROSC后由于有的仍未能恢復(fù)自主呼吸，或雖有呼吸但呼吸不規(guī)則，所有患者均持續(xù)給予呼吸機(jī)支持維持生存，使用中我們注意以下幾個(gè)方面的問題：①早期以控制呼吸為主，隨著自主呼吸循環(huán)的建立，調(diào)整呼吸模式，序貫性撤機(jī)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。②注意觀察患者呼吸與呼吸機(jī)是否同步，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)可造成通氣不足和循環(huán)障礙，要及時(shí)糾正，可通過用簡(jiǎn)易呼吸器過渡或使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑來解決。③嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)使用效能，注意各參數(shù)設(shè)置是否合適，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)分析原因，對(duì)因處理。定期監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率變化及外周循環(huán)情況，持續(xù)SpO2監(jiān)測(cè)，維持SpO2在95%以上，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓私馔馀c換氣功能與酸堿平衡情況。發(fā)生低氧血癥時(shí)，在立即尋找原因的同時(shí)，加大氧濃度，無效時(shí)加用呼氣末正壓通氣，警惕肺實(shí)變發(fā)生。④監(jiān)測(cè)呼吸道情況，做好氣道濕化，及時(shí)吸痰，防止呼吸機(jī)連接管道打折或受壓，定期聽診兩肺呼吸音及觀察氣管導(dǎo)管插入長(zhǎng)度。

神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)心跳驟停后大腦功能受損出現(xiàn)最早，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心肺復(fù)蘇預(yù)后評(píng)價(jià)的關(guān)鍵是神經(jīng)功能是否恢復(fù)，病情及預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)也著重關(guān)注腦功能。因此、護(hù)士觀察的著重點(diǎn)是：①建立早期保護(hù)腦功能的意識(shí)，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)盡早做好腦保護(hù)，本組病人全部在自主循環(huán)恢復(fù)后立即給予戴冰帽、四肢大動(dòng)脈處放冰袋并應(yīng)用降溫毯降溫，配合藥物降溫，保持肛溫在32～35℃。低溫對(duì)腦細(xì)胞有保護(hù)作用，可阻止腦細(xì)胞損害的進(jìn)一步發(fā)展。②注意監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、心率、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞低溫過程出現(xiàn)的副作用，并保證亞低溫的效果。③密切觀察有無腦水腫和顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，注意神志、瞳孔及有無抽搐等情況。復(fù)蘇后12～48h為腦水腫最嚴(yán)重階段，可持續(xù)3～4天甚至1周。顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦灌注壓減少，從而進(jìn)一步減少腦血流量。維持正常的或輕微增高的動(dòng)脈壓，減少顱內(nèi)高壓、保持亞低溫、提高氧合可減少繼發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生［5］。

腎功能監(jiān)護(hù)腎臟由于缺血缺氧，引起腎小球的壞死，進(jìn)而引起腎功能受損。本組9例有腎功能損害，占%。在病情監(jiān)護(hù)上我們重點(diǎn)注意：①插尿管并留置，觀察記錄每小時(shí)尿量、尿色、尿比重，出現(xiàn)尿量減少時(shí)，首先評(píng)估補(bǔ)液量是否充足，并結(jié)合血壓、脈搏、中心靜脈壓來綜合判斷；②每2天抽血測(cè)定血肌酐、尿素氮，注意升高的程度、有無進(jìn)行性升高；③注意有無呼吸深大等酸中毒的表現(xiàn)，禁用對(duì)腎功能有損害的藥物。

消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后1～3天后，由于腸道的滲透性增加，易發(fā)生膿毒血癥，激發(fā)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，從而導(dǎo)致MODS的發(fā)生，合并肝、腎功能損害時(shí)尤其如此。①注意觀察皮膚、鞏膜顏色，定期檢測(cè)肝功能，了解肝臟情況；②注意腸鳴音情況，觀察有無腹脹；③插胃管，應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑，定期抽吸胃液，了解有無應(yīng)激性潰瘍出血，并盡早給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)；④注意大便次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，定時(shí)行大便常規(guī)檢查，警惕消化道出血及腸道感染發(fā)生。

4討論

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)的不斷提高，雖然提高了ROSC率，卻未能很好解決復(fù)蘇后PR-MODS對(duì)患者生命的威脅，病死率居高不下，引發(fā)了很多從事急診和危重救治醫(yī)學(xué)工作者對(duì)這方面的研究。目前，治療上無特效手段，強(qiáng)調(diào)治療上要有整體觀念，綜合治療，重要的是恢復(fù)神經(jīng)功能。護(hù)士在復(fù)蘇后的觀察與治療配合中，扮演著重要角色，要對(duì)復(fù)蘇后生理、病理過程有一個(gè)全面的清楚的認(rèn)識(shí)，做好預(yù)見性的觀察與護(hù)理，為醫(yī)師提供及時(shí)準(zhǔn)確的病變信息，有利于醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，早期識(shí)別和干預(yù)治療，則有可能逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

［1］李雄文，唐旭軍，莫偉強(qiáng)，等.Logistic回歸分析影響心肺復(fù)蘇后存活率的因素［J］.中國(guó)綜合臨床，2003，19(3):226.

［2］李雄文.復(fù)蘇后綜合征47例臨床分析［J］.中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)，2002，1