消化內(nèi)科XJM演講

歷經(jīng)磨難，精心診治

—1例原發(fā)性肝癌的診治歷程許建明任曉非安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2016-09-25合肥病例分享第一次住院病史患者，M/59歲系“突發(fā)腹痛半天伴暈厥2次”于2011.7.25上午10點(diǎn)入住消化內(nèi)科患者與入院前晚在用力搬重物后突發(fā)右上腹劇烈疼痛，外院予以輸液治療后，癥狀無(wú)緩解。于入院當(dāng)天來(lái)我院途中出現(xiàn)暈厥，在門診檢查過程中再次出現(xiàn)劇烈腹痛并暈厥。腹痛發(fā)作后嘔吐1次，無(wú)血性液體。慢乙肝病史20余年。門診檢查提示：肝硬化伴結(jié)節(jié)形成，肝尾狀葉實(shí)性占位，膽囊壁水腫，肝前間隙見深約1.5cm液暗區(qū)，腹水。擬“腹痛待查”收住消化科。病史簡(jiǎn)介入院時(shí)檢查體格檢查急性病容，神志模糊，T35.5℃,P132次/分，R23次/分，BP89/60mmHg腹軟，無(wú)肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。急診實(shí)驗(yàn)室檢查WBC8.29×109/L，N%81%，RBC2.5×109/L，Hb79g/L肝臟生化：總蛋白58.9g/L，白蛋白35.9g/L，總膽紅素18.75umol/LALT782u/L，AST863u/L，GGT61u/L，ALP45u/L腎功能、電解質(zhì)：Cr154umol/L,HCO316mmol/L.心肌酶、淀粉酶、脂肪酶正常病情分析與評(píng)估？病情分析與評(píng)估病情特點(diǎn)急性劇烈腹痛伴有昏迷，既往乙肝心率增快，血壓偏低，提示生命體征不穩(wěn)定貧血，肝功能明顯異常超聲提示肝硬化，肝臟占位，腹水診斷性腹穿穿出不凝血診斷1.原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)破裂出血2.乙肝后肝硬化患者生命岌岌可危，如何救治？肝癌結(jié)節(jié)破裂出血處理的多學(xué)科會(huì)診意見盡早采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄑ杆僦寡行ПＷo(hù)肝臟功能是治療的關(guān)鍵。而保守治療的再出血率和死亡率高，因此需要積極干預(yù)。患者一般情況差，肝臟病灶大，肝功能差，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，患者難以耐受外科手術(shù)。介入治療可有效控制肝癌破裂出血，手術(shù)創(chuàng)傷小，明顯降低肝癌破裂出血的急診手術(shù)率。介入治療急診處理經(jīng)過入院后立即予以補(bǔ)液、輸血、止血對(duì)癥處理入院當(dāng)天上午予以急診DSA下行介入治療，見肝左葉巨大團(tuán)塊狀瘤體染色，左肝動(dòng)脈參與供血，采用混入抗癌劑的碘油加明膠海綿肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(LP—TAE)，再次DSA示瘤體血管完全阻斷。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征漸平穩(wěn)。同時(shí)予以保肝和抗病毒治療（HBVDNA4.87×106

），后肝生化基本恢復(fù)正常，復(fù)查HBVDNA(-)，于2011年8月8日好轉(zhuǎn)出院。延續(xù)性隨訪和治療（1）TACE術(shù)TACE術(shù)延續(xù)性隨訪和治療（cant）TACE術(shù)TACE術(shù)TACE術(shù)TACE術(shù)病程第3年檢查MRI(2013.5.13)經(jīng)過數(shù)次介入治療后，AFP較前下降，癌結(jié)節(jié)破裂出血已治愈，但AFP一度下降后逐漸上升，介入治療難以達(dá)到療效，患者何去何從？多學(xué)科會(huì)診第二拳次多坊學(xué)科燭會(huì)診跡意見——采納反肝癌宴的放選射治支療方沃案在20世紀(jì)90年代控以前軟，由倍于放腐療的框效果果較差籌，且車對(duì)肝名臟損漢傷較轎大，賺因此萄對(duì)HC咱C患者洗較少亦進(jìn)行糖放療嗎。90年代晃中期她之后只，現(xiàn)灘代精綠確放季療技付術(shù)發(fā)著展迅吩速，邊為采產(chǎn)用放侵療手摟段治槽療肝密癌提色供了念新的剖機(jī)會(huì)孕。作為際肝癌考綜合叉治療譯的重棒要手擔(dān)段，爽放療世聯(lián)合種肝動(dòng)硬脈介粘入治需療，疲可以訓(xùn)顯著夫提高俘有效卡率和心生存酬率。2013.5.23肝癌精準(zhǔn)放療18次放療鉛后AF抹P的變壩化及穿其延娃續(xù)性篩治療精準(zhǔn)療放療TA梁CE術(shù)放療羅治療并效果千顯著杯，AF咐P基本芝正常酒持續(xù)1年余病程掘第5年（笑住院醉）因“嘔血2小時(shí)”入院鴿，入附院前2小時(shí)允出現(xiàn)車上腹債部不氏適，幸惡心附，隨木后嘔珠血4次，驕為鮮攔紅色蠟，共攻約50支0m勻l。查體火：貧殘血貌歲，T3薄6.胡5乳℃,揀P拜9貿(mào)6次/分，BP予9重6/銳61飼mm扁hg，腹艘軟，護(hù)全腹羞無(wú)壓然痛以終及反彎跳痛總，脾象肋下2指，康移動(dòng)貫性濁鼠音陰租性。實(shí)驗(yàn)汽室檢測(cè)查WB義C肺9.忍85蝦×1揭09/L，N%器72弟.2均1%，RB逃C垮3.蠅54蠅×1賤09/L，Hb99g/辦L肝臟袋生化判：總攻蛋白62轎.4提g/懶L，白蛋末白28貿(mào).3泰g/掉L，總膽旗紅素22污.3狼3u煤mo小l/聾L，AL梨T6棚0u拒/L，AS林T羞56會(huì)u/仰L，GG弄T7閘6u錄/L，AL俘P1關(guān)38有u/智L腎功俗能、股電解學(xué)質(zhì)：Cr資6懸4.探4u蔽mo跑l/胳L,耀BU聾N啟9.孟26燃mm刷ol酸/L，HC絮O316mm昂ol反/L移.PT仔17在.4賀s，PT爐A危62離%AF先P消15盲7.刑9n淡g/遍ml再入博院診方治經(jīng)他過立即曠予以駛補(bǔ)液公抗休郊克、絕降門下脈壓課力藥何物治徐療，蠻抑酸慨、輸帆血等展對(duì)癥之處理禾。但是……仍頻才繁嘔惕血，獻(xiàn)解暗腐紅色驅(qū)血便扶多次她，總籌量約10臉00御ml以上，BP下降卷至84碑/4舍0m次mH飯g，HR12心0b燈pm。考慮怠肝癌撥并發(fā)蹈食管廟胃底蚊靜脈毯曲張畫破裂交出血販，現(xiàn)務(wù)出現(xiàn)堤上消飄化道觸大出暖血，貝失血譽(yù)性休圾克，白病情誕兇險(xiǎn)意，如樂何進(jìn)覺一步克處理批？下一握步如叼何處茶理？食管膠胃底竭靜脈貝曲張財(cái)破裂利出血濤早期受死亡棵率可豎高達(dá)30玩%，盡范早止背血對(duì)柔挽救厲患者背生命愧，維風(fēng)護(hù)肝如臟功債能至鞭關(guān)重撕要TI蘋PS術(shù)（漏經(jīng)頸暖靜脈總肝內(nèi)敲門-體靜市脈支赤架分練流術(shù)免）：適用蠻于內(nèi)昂鏡或挑藥物陵治療慕失敗北者治療喉費(fèi)用媽高該患聞?wù)叽娓蠺I諸PS術(shù)的爬相對(duì)感禁忌撕癥——合并吧肝癌外科洲手術(shù)塌：患暫者病嘗情危子重，笛且合雞并肝旦癌，燈一般蛙情況期極差躍，不修能耐練受手揭術(shù)治懸療內(nèi)鏡絞治療內(nèi)鏡苦治療撤（皮重圈套峽扎、庭硬化芽劑治碎療和慌組織鐵膠注填射治替療）狀為治湊療食或管胃丑底靜局脈曲銳張出作血的織一線凡療法紗。并發(fā)搭癥較僚少、生根除填率較約高、槳再出得血率蓬較低含。內(nèi)鏡蹄治療嘗的目數(shù)的是瞎控制什急性怒食管鍬靜脈家曲張五出血盒，并火盡可灘能使甘靜脈辯曲張狀消失欲或減慕輕以靜防止趣其再喜出血規(guī)。食管臺(tái)胃底輩靜脈仗曲張估出血糟治療椅共識(shí)季意見急診昌行內(nèi)旋鏡下盟硬化蛾劑治戲療控屋制出防血硬化蛋劑治賄療后工患者亞血壓店上升熱維持件在90舅-1距00輩/5滋0-秘60啞mm潔hg，心嘩率下阿降維仍持在80惹-9虜0次/分病情犧觀察屬與演斑變當(dāng)晚8點(diǎn)再揪度上壯腹部派不適辨、惡狹心伴雪心慌妻出汗梁，隨年后嘔征血約30轟0m尸l，輕慌度煩懇躁，材心率11稅0次/分，插血壓80魂/6閃3m師mh雨g再次翅急診宇內(nèi)鏡基治療病情由觀察煩與演昏變內(nèi)鏡補(bǔ)治療呀后消膽化道母出血尤停止2周，飽復(fù)查負(fù)胃鏡歷，對(duì)漿殘留芳食道機(jī)靜脈規(guī)曲張凡予以似硬化絕劑鞏染固治流療患者拉于20密15年8月8日康現(xiàn)復(fù)出尊院隨訪辮診治TA垂CE術(shù)結(jié)語(yǔ)慣與感甚悟該患魯者系守原發(fā)步性肝堡癌并膠發(fā)肝稈破裂運(yùn)和食鄭管靜葛脈曲拆張破爹裂出筐血，尸復(fù)雜錄難治晚，歷廣經(jīng)磨斥難，盛數(shù)次急處在點(diǎn)生死銜邊緣港，采啄用介證入、搭放療債和內(nèi)兇鏡綜搬合治惰療，待一次液次將校患者創(chuàng)從生厲死線糖中拉棗回來(lái)刷，挽絮救和煙延長(zhǎng)涉了患病者生姻命達(dá)5年多若。充分腸認(rèn)識(shí)荷、掌魄握危板急重容癥疾雷病診猜斷和眉治療晴，學(xué)而習(xí)遵漠循共偏識(shí)，扣規(guī)范造化治君療，悲提高烤臨床預(yù)診療深水平全程擺動(dòng)態(tài)觀察隨春訪、評(píng)估口病情倒，及融時(shí)調(diào)督整治叛療方所案，虹個(gè)體緣瑞化團(tuán)隊(duì)六合作糞、多劃學(xué)科協(xié)作待（消化即，介誦入、充放療直、腫言瘤、棄感染已等）診兼治頑綱疾謝謝棟！希望攤在安運(yùn)徽省子肝病掀分會(huì)惠領(lǐng)導(dǎo)棚下積極但開展象非感鈔染性枝肝病叨學(xué)組牌工作學(xué)組寇成員隔即將轉(zhuǎn)獲批計(jì)劃剃今年10月中寸旬召愛開學(xué)巨組專葡題工煎作會(huì)隨議