BiPAP無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析

BiPAP無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析

作者：王婷萍，連展，邱鳴，張偉

【關(guān)鍵詞】BiPAP呼吸機；無創(chuàng)通氣；肺結(jié)核；Ⅱ型呼吸衰竭

【摘要】目的探討B(tài)iPAP無創(chuàng)通氣治療在重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰的治療作用。方法對24例重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者采用BiPAP呼吸機經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣，觀察治療前后血氣分析的pH、PaO2、PaCO2、SaO2指標變化。結(jié)果BiPAP無創(chuàng)通氣治療后PaO2、SaO2均明顯升高，PaCO2明顯降低，pH明顯改善，差異均有非常顯著性。結(jié)論BiPAP呼吸機經(jīng)面罩雙水平氣道正壓通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰療效滿意，無明顯并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】BiPAP呼吸機；無創(chuàng)通氣；肺結(jié)核；Ⅱ型呼吸衰竭

TheclinicalanalysisontreatmentofwithseverepulmonarytuberculosislomplicatedbytypeⅡrespiratoryfailurewithBiPAPnoninvasiveventilation

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetherapeuticaleffectofbi-levelpositiveairwaypressurenoninvasiveventilationintheseverepulmonarytuberculosiswithtypeⅡrespiratoryBeforeandafterutilizationofBiPAPventilator，thebloodgasparametersincludingpH,PaO2,PaCO2,SaO2,wereobservedinthemodeofpositiveairwaypressureventilationvianasalandfacialmaskin24patientswithseverepulmonarytuberculosiswithtypeⅡrespiratoryBothofthevaluesofPaO2andSaO2increasedobviously,whilethevalueofPaCO2decreasedobviously,andthevalueofpHimprovedsignificantlyafterutilizationofBiPAPnoninvasivethedifferenceswerestatisticallysignificant.ConclusionUtilizationofBiPAPventilatorvianasalandfacialmaskpositiveairwaypressureventilationintheseverepulmonarytuberculosiswithtypeⅡrespiratoryfailurehasasatisfactorytherapeuticeffect,withoutanyobviouscomplicationsanddeservesfurtherclinicalapplication.

【Keywords】BiPAPventilator;noninvasiveventilation;pulmonarytuberculosis;typeⅡrespiratoryfailure

BiPAP無創(chuàng)通氣的工作原理：通過面罩或鼻罩對有自發(fā)性呼吸的患者提供吸氣、呼氣雙水平氣道正壓的壓力支持。經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣已成功用于神經(jīng)、肌肉疾病和胸廓畸形引起的呼吸衰竭［1］、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征［2，3］。在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的應(yīng)用較多，也取得了一定的經(jīng)驗，且療效肯定。但應(yīng)用于肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者的報道較少，其經(jīng)驗和療效在不斷探索中。我們對2001年2月～2005年2月使用BiPAP呼吸機經(jīng)鼻罩無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者24例，進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料選擇2001年2月～2005年2月在我所住院的重癥肺結(jié)核患者24例，男15例，女9例；年齡45～74歲，平均歲。病史5～22年，平均年。所有患者血氣分析PaO260mmHg，PaCO250mmHg,達到Ⅱ型呼衰的診斷標準，排除常見氣道阻塞性疾病如COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張等引起的呼吸衰竭，均無嚴重心臟病等機械通氣禁忌證。X線胸片或胸部CT顯示肺部結(jié)核病灶范圍達3個肺野2例，4個肺野14例，5個肺野5例，6個肺野3例，且肺組織破壞均較為嚴重。所有病例均為肺結(jié)核病灶活動、痰菌陽性需抗結(jié)核治療。所有病例均為合并不同程度的肺部感染而誘發(fā)呼吸衰竭?；颊呔泻粑щy，咳嗽、咳痰，無咯血，11例伴胸膜肥厚胸廓塌陷畸形。

方法本組患者均在給予吸氧、抗結(jié)核、抗感染、解痙、糾正電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，采用BiPAP呼吸機經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣。上機前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，使其自然放松，戴上頭帶、鼻罩，其中鼻罩與呼吸機已連接完畢，固定鼻罩，調(diào)節(jié)拉力帶至不漏氣為止。鼻罩與呼吸機連接方法：將呼氣閥連接在鼻罩的側(cè)孔上，并堵塞遠端，即采用呼吸機―管道―鼻罩―呼氣閥的連接方式，以減少CO2重復(fù)吸入。呼吸機工作模式：壓力支持通氣/壓力控制通氣；呼氣頻率12～16次/min,初始吸氣壓力6cmH2O，呼氣壓力0～2cmH2O。待病人適應(yīng)后，逐漸增加IPAP為10～18cmH2O，EPAP為4～8cmH2O，吸氧濃度設(shè)定為30%～50%，無創(chuàng)通氣24h以上。于治療前、治療后分析吸空氣條件下血氣的pH、PaO2、PaCO2、SaO2指標變化。

統(tǒng)計學方法檢測數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計學分析采用配對t檢驗。

2結(jié)果

24例使用BiPAP呼吸機患者，均配合良好，無一例出現(xiàn)煩躁不安不能耐受呼吸機及痰窒息等癥狀，無一例死亡。無創(chuàng)通氣時間3～12天，平均天。通氣后PaO2、SaO2均明顯升高，PaCO2明顯降低，pH明顯改善，差異均有非常顯著性，見表1。治療結(jié)束后，患者通氣功能均有不同程度地改善。表1無創(chuàng)通氣治療前后動脈血氣比較

3討論

由于具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的特點，應(yīng)用BiPAP呼吸機被認為是輕癥慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的重要治療措施之一［4］。但應(yīng)用于肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者的報道較少，且仍存在一些問題：如應(yīng)用指征尚不一致，缺乏規(guī)范的操作程序，患者的依從性不夠穩(wěn)定等［5］。與COPD呼吸衰竭不同，重癥肺結(jié)核患者，均肺部病灶破壞廣泛，氣道的扭曲變形，不同程度的肺間質(zhì)纖維化，并常伴有支氣管內(nèi)膜結(jié)核，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，常合并空洞、結(jié)核性支氣管擴張、結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚致胸廓塌陷畸形、肺大皰等，甚至一側(cè)毀損肺。由于營養(yǎng)狀況差，呼吸肌無力，當重癥肺結(jié)核病情進展和繼發(fā)感染時，極易導(dǎo)致慢性呼吸功能不全急性加重而誘發(fā)Ⅱ型呼衰。BiPAP呼吸機可降低呼吸肌負荷，減少呼吸功消耗，有利于呼吸肌的休息，同時能起到機械性支氣管擴張作用。BiPAP呼吸機可明顯改善患者的臨床癥狀、缺氧狀況［6］，為治療肺結(jié)核等基礎(chǔ)病變贏得了時間，提高了生存率。BiPAP鼻罩無創(chuàng)通氣方法安全、舒適、方便、療效肯定［7，8］。本組24例BiPAP呼吸機經(jīng)鼻罩無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者，考慮肺解剖結(jié)構(gòu)改變，采用偏低氣道壓，取得了滿意療效、逆轉(zhuǎn)了病情變化、明顯縮短治療時間及費用，且無明顯并發(fā)癥。相對于非特異性細菌感染，抗結(jié)核治療后結(jié)核感染的控制相對較長，COPD呼吸衰竭常由非特異性細菌感染誘發(fā)，與其相比重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者需要機械通氣時間相對較長；由于結(jié)核病是一種消耗性疾病，營養(yǎng)狀況較差，對于建立人工氣道，特別是氣管切開，易致氣管切開局部傷口愈合差、傷口反復(fù)感染。均可致需要機械通氣時間延長、增加護理難度及機械通氣并發(fā)癥如呼吸機相關(guān)性肺炎等的發(fā)生幾率，甚至撤機困難。而經(jīng)BiPAP呼吸機經(jīng)鼻罩無創(chuàng)通氣取得了較好療效，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

為進一步提高重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者無創(chuàng)通氣的治療效果，筆者體會嚴格掌握無創(chuàng)通氣適應(yīng)證，對符合應(yīng)用條件的肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者應(yīng)盡早上機，耐心解釋說明，爭取患者的配合。如患者能配合良好，可盡量使用鼻罩，有利于主動排痰及提高依從性。采用偏低氣道壓，提高患者依從性。一定要加強對患者的護理和觀察，監(jiān)測患者的呼吸頻率、心率、血壓、神志狀態(tài)等，及時解決諸如口干、罩漏氣、排痰不暢、腹脹等問題，使無創(chuàng)通氣治療收到預(yù)期效果。

在本組小樣本研究中，BiPAP無創(chuàng)通氣用于肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者的治療，對改善呼吸功能，糾正低氧血癥及CO2潴留作用明顯，且使用方便，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。對評價BiPAP無創(chuàng)通氣在治療肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰中的確切療效，及能否減少有創(chuàng)通氣的可能性尚需更大樣本的隨機對照研究。

【參考文獻】

1BaudouinS,BlumanthalS,CooperB,etventilationinacuterespiratory,2002,57:192-211.

2SkobelE,KaminskiofnocturnalpathologicalrespiratorypatternsafterorthotopicheartcasereportandoverviewofcurrentstatusofKlin,2000,95:706-711.

3RespirationLaursenSB,DreijerB,HemmingsenC,etpositiveairwaypressuretreatmentofobstructivesleepapnoea,1998,65:114-119.

4BardiG,PierotelloR,DesideriM,etventilationinCOPDexacerbations:earlyandlateresultsofaprospective,controlledRespirJ,2000,15:98-104.

5SchulzMR,HerthFJ,WiebelM,etpositivepressureventilationinposttuberculosis,1999,53:116-119.

6中華醫(yī)學會呼吸學會.臨床呼吸生理及ICU組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議.中華結(jié)核和呼吸雜