BIPAP治療COPD急性發(fā)作伴呼吸衰竭56例報(bào)告

BIPAP治療COPD急性發(fā)作伴呼吸衰竭56例報(bào)告

作者：俞林明明自強(qiáng)呂少敏王黎衛(wèi)王映紅周悟穎

近10年來，無創(chuàng)機(jī)械通氣越來越多地應(yīng)用于臨床，為治療急性呼吸衰竭(COPD)提供了一種新方法。1998年以來，本科采用BIPAP模式無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD伴呼吸衰竭56例，取得較好療效。報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料

1998年3月至2005年6月，ICU中心患者56例，其中男44例，女12例，均有明確COPD病史，肺部感染伴呼吸衰竭，滿足以下條件：(1)符合COPD診治規(guī)范中關(guān)于COPD的定義［２］；(2)COPD急性發(fā)作。

治療方法

應(yīng)用PB7200、西門子Servoｉ呼吸機(jī)和偉康BIPAP專用機(jī)，對上述患者進(jìn)行非侵入性鼻面罩雙相氣道正壓通氣治療，設(shè)置RR為14～20次/min，采用S和S/T模式，大型呼吸機(jī)采用PSV+PEEP模式，設(shè)置吸氣相壓力為5～16cmH2O，呼氣相壓力為4～7cmH2O，對胃脹氣者留置細(xì)小鼻胃管5例因感染重、呼吸道分泌物過多、無創(chuàng)通氣不佳，而改用氣管插管，余51例觀察其通氣前后pH、PaO2、PaCO2、RR、SaO2等指標(biāo)變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用自身對照t檢驗(yàn)，結(jié)果比較以表示。P＜為差異有顯著性。

2結(jié)果

通氣后呼吸頻率減慢，PaO2、SaO2改善明顯，通氣后就有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PaCO2至3h才出現(xiàn)下降，pH值改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。51例患者通氣后氣急明顯緩解，均能平臥位或半臥位，肺部濕性音、哮鳴音明顯減少。除6例偶爾不自主張口吸氣致胃腸脹氣外，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。表151例患者通氣前后各項(xiàng)指標(biāo)比較注：與通氣前比較，Ｐ＜，P＜

3討論

COPD伴急性呼吸衰竭是臨床常見的急癥，對大多數(shù)患者根據(jù)其病因而分別采取抗感染、祛痰、氧療、支持對癥處理等保守性治療后，部分患者能夠緩解，而部分患者不能改善或是進(jìn)行性惡化，則需考慮機(jī)械通氣治療，常規(guī)的機(jī)械通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，給患者帶來一定的痛苦，亦會(huì)引起各種并發(fā)癥，所以，盡管其療效確切可靠，臨床上常常等到呼吸衰竭發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重，已危及生命時(shí)才考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。隨著呼吸機(jī)應(yīng)用水平的提高，通過專用無創(chuàng)通氣機(jī)及大型呼吸機(jī)，對呼吸衰竭通過無創(chuàng)正壓通氣的方法，達(dá)到有創(chuàng)通氣同樣的效果。

呼吸肌疲勞和痰液引流不暢是COPD急性呼衰的兩個(gè)主要原因，COPD加重期患者氣道阻力增高和內(nèi)源性呼氣末正壓影響，使呼吸功耗增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞［２］，BIPAP無創(chuàng)通氣一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的PEEP來對抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸機(jī)肌疲勞得到緩解［３］，本組51例COPD患者經(jīng)應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)通氣后呼吸頻率既減慢，RR從通氣前的38次/min左右降到28次/min，PaO2從通氣前mmHg,通氣后既上升到(±)mmHg,缺氧癥狀得到明顯改善，SaO2通氣后也明顯改善，PaCO2短時(shí)間變化不明顯,通氣3h后才發(fā)生顯著變化,從通氣前的mmHg降到mmHg，3h后隨通氣時(shí)間延長PaCO2漸漸下降,6h后基本降至正常水平。因此，作者認(rèn)為在COPD急性加重合并呼吸衰竭早期，患者呼吸肌疲勞問題突出，而痰液引流次要時(shí)，早期應(yīng)用BIPAP無創(chuàng)通氣可獲得良好的療效，有效糾正呼吸衰竭，避免氣管插管。

應(yīng)用BIPAP無創(chuàng)通氣治療呼衰雖然有效，但若使用不當(dāng)，也會(huì)對病人產(chǎn)生不利影響。使用非侵入性BiPAP機(jī)治療時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)。⑴掌握適應(yīng)證和禁忌證：無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于多種疾病引起的急性呼吸衰竭，不同文獻(xiàn)報(bào)道的應(yīng)用指征差別很大，通過本文，作者認(rèn)為BIPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣，主要應(yīng)用于較輕的呼吸衰竭的治療，絕對禁忌證為心跳呼吸停止、自主呼吸微弱、昏迷、誤吸可能性高、合并MODS、面部創(chuàng)傷、畸形、術(shù)后；相對禁忌證為氣道分泌物多且排痰障礙、極度緊張、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒、上氣道機(jī)械性阻塞。⑵對患者的指導(dǎo)：與插管通氣不同，BIPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣，特別需要患者的合作，對患者的指導(dǎo)可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，在緊急情況下患者能夠迅速拆除連接，提高安全性［4］。⑶試用和適應(yīng)連接方法：連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性，對療效和患者的耐受性影響很大，還應(yīng)注意死腔的大小、應(yīng)用的簡便性、安全性問題，通過輕癥的患者可先試用鼻罩，比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者，多數(shù)需要應(yīng)用面罩［5］。⑷通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)：通氣參數(shù)按照患者的具體情況來調(diào)節(jié)，為了提高舒適性和依從性，輔助的通氣壓力必須從較低的壓力水平開始，逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù)，如果一開始就使用較高的壓力，患者會(huì)感到不適應(yīng)，而拒絕接受無創(chuàng)通氣，如果持續(xù)使用較低的壓力，則有可能達(dá)不到理想的輔助通氣的效果，影響療效［6］。⑸密切監(jiān)測：通過密切的綜合臨床監(jiān)測，判斷療效，發(fā)現(xiàn)治療中的問題和可能的不良反應(yīng)，及時(shí)處理和調(diào)整，是提高患者耐受性和療效的重要因素，也是避免因無創(chuàng)通氣治療無效而延誤插管的重要措施［7］。

【參考文獻(xiàn)】

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范.中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20：199～203.

2朱雷，鈕善福，李燕芹，等.經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的療效評價(jià).中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9⑴：28～30.

3劉宏偉，何國鈞，蔡映云，等.雙相氣道正壓通氣模式對急性肺損傷動(dòng)物模型心肺功能的影響.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1998，10⑼：534～538.

4王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23：212～216.

5CarrollN,BranthwaiteMA.Controlofnocturalhypoventilationbynasalintermittentpositivepressureventilation.Thorax,1988,43(2):349.

6PennockBE，CrawshawL，KaplanPD.Noninvasivenasalmaskventilationforaccuterespiratoryfai