改良式非脫垂子宮陰式切除術(shù)93例體會(huì)

改良式非脫垂子宮陰式切除術(shù)93例體會(huì)【摘要】目的探討提高改良式非脫垂子宮陰式子宮切除術(shù)優(yōu)越性和安全性的技巧。方法回顧性分析2005年1月～2008年12月在我院行改良陰式子宮切除術(shù)93例患者術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果改良陰式子宮切除術(shù)93例均獲成功，無副損傷及并發(fā)癥；術(shù)后2個(gè)月和6個(gè)月隨診，無1例陰道斷端脫垂現(xiàn)象，2例陰道殘端肉芽組織增生，無性生活明顯不適現(xiàn)象。結(jié)論改良陰式子宮切除術(shù)操作難度降低，優(yōu)化手術(shù)細(xì)節(jié)，簡化手術(shù)步驟，出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，副損傷、術(shù)后并發(fā)癥減少，病人恢復(fù)快，增加了陰式全子宮切除的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】改良式陰式子宮切除術(shù)體會(huì)

非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后無切口疼痛、無腹壁瘢痕等諸多優(yōu)點(diǎn)，目前臨床應(yīng)用明顯增多。但因手術(shù)難度大，尤其是子宮明顯增大，形態(tài)明顯變異，活動(dòng)度差，盆腔有粘連、陰道不寬松時(shí)，更增加手術(shù)難度。我院采用改良式陰式子宮切除術(shù)，使該手術(shù)變得簡單易行，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)癥，手術(shù)質(zhì)量明顯提高。本文就該手術(shù)方法及臨床應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

病例選擇選擇自2005年1月～2008年12月因子宮或?qū)m頸良性病變者需行子宮切除術(shù)的忠者93例，平均年齡47歲，均已婚有陰道分娩史。93例患者中子宮平滑肌瘤69例，功能失調(diào)性子宮出血14例，子宮腺肌病7例，重度宮頸上皮內(nèi)瘤變3例，其中子宮體積，8孕周者33例，8~12孕周者49例，13~16孕周者11例，既往有手術(shù)史6例，其中闌尾炎史2例，輸卵管結(jié)扎史3例，宮外孕1例。所有患者均排除生殖道惡性腫瘤，術(shù)前查體子宮活動(dòng)度好，估計(jì)無明顯粘連，無附件腫塊，全身情況可耐受陰式手術(shù)。

手術(shù)方法及要點(diǎn)

麻醉方法及手術(shù)體位采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉。取膀胱截石位，患者臀部超出手術(shù)臺邊緣10cm。

手術(shù)步驟：(1)充分暴露陰道口，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。暴露牽拉宮頸，用1∶20萬腎上腺素生理鹽水溶液分別注入宮頸兩側(cè)結(jié)締組織各5ml，同時(shí)注入陰道全穹隆黏膜下以及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙，使局部黏膜稍水腫為度。環(huán)切宮頸：識別膀胱、直腸與宮頸交界皺襞，于此處環(huán)形切開陰道前、后、側(cè)穹隆粘膜，切口深度為陰道壁全層至宮頸筋膜。用組織鉗提起陰道粘膜切緣，再用彎組織剪，使剪的尖端向下緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn)、撐開，分離1～2次，鈍、銳性分離后即可分離宮頸前后間隙達(dá)腹膜反折，將膀胱與宮頸完全游離。處理子宮骶韌帶、主韌帶及子宮血管：陰道拉鉤向上拉開膀胱，宮頸鉗鉗夾宮頸兩側(cè)，將宮頸向一側(cè)牽拉，繃緊對側(cè)宮骶韌帶及主韌帶，平行宮頸直接剪斷兩側(cè)宮骶韌帶、主韌帶，暫不縫扎，用紗布適當(dāng)用力向外斜上方推離主韌帶斷端，暴露子宮動(dòng)脈主干及上行支，鉗夾子宮動(dòng)脈主干，縫扎后再鉗夾、切斷，并將斷端向上推至宮角部，然后再次鉗夾、結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈。將膀胱向上方拉開，暴露反折腹膜皺襞，將其剪開并向兩側(cè)延長。剪開子宮直腸窩反折腹膜進(jìn)入盆腔，并向兩側(cè)延伸切口。處理卵巢固有韌帶、圓韌帶及輸卵管：充分游離兩側(cè)宮旁組織后，將子宮向前或向后翻轉(zhuǎn)，對翻轉(zhuǎn)子宮困難者可行子宮剖開術(shù)，用長彎鉗鉗夾宮頸，用電刀自宮頸向?qū)m底方向?qū)⒆訉m對半縱行剖開，行子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮挖核術(shù)等縮小宮體后，向下牽拉子宮體，暴露一側(cè)輸卵管和卵巢固有韌帶，一次性鉗夾、切斷、縫扎，保留結(jié)扎線。同法處理另側(cè)后可取出子宮。摘除子宮后，檢查各結(jié)扎殘端及雙側(cè)卵巢。用生理鹽水紗巾擦凈盆腔積血后，從一側(cè)開始穿過陰道前壁黏膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁做連續(xù)縫合，關(guān)閉盆腔及陰道，縫合時(shí)將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起，可防止陰道頂脫垂發(fā)生。陰道內(nèi)置碘伏紗卷48小時(shí)取出。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間：55分鐘～2小時(shí)15分鐘，平均1小時(shí)20分鐘±22分鐘。

術(shù)中、術(shù)后情況：改良陰式子宮切除術(shù)93例均獲成功，術(shù)中出血量100ml～250ml，平均120±30ml。無1例膀胱或直腸損傷，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無殘端出血、血腫發(fā)生，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿36～48小時(shí)后均可自行排尿，術(shù)后第1天肛門自動(dòng)排氣，術(shù)后6小時(shí)半流食，術(shù)后24小時(shí)均可以離床活動(dòng)。術(shù)后3天內(nèi)體溫在38℃以上9例(9/93)，住院時(shí)間5天。

隨訪：患者均于術(shù)后2個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨診，無1例陰道斷端脫垂現(xiàn)象，2例陰道殘端肉芽組織增生，無性生活明顯不適現(xiàn)象。

3討論

近年來，有關(guān)子宮切除手術(shù)途徑的探討多有報(bào)道，且國內(nèi)外均已逐步向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展[]。陰式手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾小、手術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短、腹部不留瘢痕、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，更符合微創(chuàng)觀念，提高了患者的生活質(zhì)量，深受廣大患者歡迎。

改良陰式子宮切除術(shù)具有以下特點(diǎn)：子宮旁兩側(cè)分別注入1∶20萬腎上腺素生理鹽水溶液各5ml，可直接作用于局部組織血管，減少出血。分離子宮前間隙時(shí)，采用組織剪尖端向下緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn)、撐開陰道后壁及直腸窩腹膜一并剪開的方法，1～2分鐘即能完成，直接剪斷兩側(cè)宮骶韌帶、主韌帶，不縫扎，手術(shù)操作步驟簡化，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。上推主韌帶斷端后既可推開輸尿管，防止誤扎，又可迅速暴露子宮動(dòng)靜脈主干，先縫扎后再鉗夾、切斷，又避免了因先斷后扎時(shí)鉗夾松動(dòng)或線結(jié)拉斷、滑脫致血管出血。沿子宮血管斷端將宮旁纖維牽拉上推，可充分游離宮旁組織，使陰道松弛，易于翻出宮體。圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶(或骨盆漏斗韌帶)也一并鉗夾，切斷韌帶及血管后子宮側(cè)無需縫扎，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間。宮體過大時(shí)行子宮對半縱行切開、肌瘤剔除或子宮挖核術(shù)等縮小宮體，易使子宮體向下牽拉，暴露一側(cè)輸卵管和卵巢固有韌帶，腹膜及陰道前后壁斷端四層組織縫合一起，從一側(cè)開始縫到另一側(cè)，并且陰道斷端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起，不留死腔，防止膀胱后、直腸前血腫形成及陰道頂脫垂的發(fā)生。

由于手術(shù)技能的不斷提高和手術(shù)過程的簡化，陰式子宮全切術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。目前陰式手術(shù)對子宮大小雖無嚴(yán)格限制，但一般認(rèn)為，子宮越大，手術(shù)難度越大。有盆腹腔手術(shù)史者也不是陰式手術(shù)絕對禁忌證。對子宮闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮活動(dòng)度差估計(jì)子宮與周圍有嚴(yán)重粘連等患者不宜或慎用陰式子宮切除術(shù)，此外對懷疑或肯定惡性子宮腫瘤的患者，也不宜選用陰式子宮切除術(shù)。

改良式陰式子宮切除術(shù)改進(jìn)了手術(shù)技巧，使宮旁組織游離充分，陰道松弛，利于大子宮的分離、翻出，解決了手術(shù)的關(guān)鍵性難點(diǎn)，使手術(shù)步驟簡化，手術(shù)操作難度降低，出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，副損傷、術(shù)后并發(fā)癥減少，病人恢復(fù)快，提高了患者生活質(zhì)量。因此，在一定適應(yīng)癥下，改良式陰式子宮全切除術(shù)是值得推廣的一種手術(shù)。只要術(shù)者具有一定的理論基礎(chǔ)和陰道手術(shù)基本功，掌握好適應(yīng)癥，不盲目追求手術(shù)速度，保證手術(shù)中良好的深部照明，并有進(jìn)行深部操作的足夠器械等，手術(shù)就一定能成功。

參考文獻(xiàn)

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