住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)-臨床小講課剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷教案

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)--臨床小講課教案卷首課程名稱：醫(yī)學(xué)影像-超聲醫(yī)學(xué)授課教師：職稱：副主任醫(yī)師授課對(duì)象：影像?？谱≡横t(yī)師授課時(shí)間：授課學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)授課題目：剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷教學(xué)目的與要求：掌握剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷教學(xué)法：課堂教學(xué)教學(xué)手段與用具：通過(guò)典型病例分析總結(jié)教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：思考題：剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)參考書(shū)：超聲醫(yī)學(xué)（第6版）執(zhí)行教案的自我評(píng)價(jià)指導(dǎo)教師或觀摩教學(xué)意見(jiàn)教案內(nèi)容：（一）題目：剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷（二）概述剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種罕見(jiàn)類型的異位妊娠，是指妊娠囊種植于子宮前峽部剖腹產(chǎn)纖維瘢痕組織內(nèi)。若能早期發(fā)現(xiàn)可明顯降低母體發(fā)病率和死亡率。病例：患者女，36歲，G2P2，就診時(shí)主訴少量陰道出血5天，盆腔疼痛及陰道大量出血2小時(shí)，既往有剖腹產(chǎn)史。查體發(fā)現(xiàn)收縮壓約為90mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為96758mIU/mL；血紅蛋白為9.5克；紅細(xì)胞壓積為29.5。婦科體檢發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)大量血樣物質(zhì)，伴宮頸外口擴(kuò)張。緊急給予2單位濃縮紅細(xì)胞懸液輸注，血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。隨后急診行經(jīng)腹部超聲（TAUS）和經(jīng)陰道超聲（TAUS）檢查，顯示宮內(nèi)妊娠，妊娠囊位于子宮下段剖腹產(chǎn)瘢痕處，大小符合約7+4W（圖1和2）。遂行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮孕

8～10周大小，緊貼宮頸內(nèi)口上方子宮下段見(jiàn)一柔軟的紫色團(tuán)塊向外突出，團(tuán)塊位于子宮剖腹產(chǎn)瘢痕處緊貼膀胱壁。行子宮切除術(shù)后，患者情況穩(wěn)定。病理證實(shí)為7～8周剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠，并在明顯變薄的肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)絨毛，伴有胎盤(pán)植入。

圖1聲像圖顯示宮頸管（C）上方子宮下段可見(jiàn)位置較低的宮內(nèi)妊娠囊，其輪廓突向膀胱（B）后壁，并且無(wú)肌層顯示（箭頭示）

圖2上圖顯示為存活胚胎，胎心率為155次/分；下圖顯示宮頸管（c）內(nèi)碎片回聲，符合血凝塊回聲，患者有陰道出血史引出小講課內(nèi)容1978年，英國(guó)學(xué)者報(bào)道了首例CSP。自此起，CSP的發(fā)生率隨剖腹產(chǎn)率的上升而逐步升高。目前，具有1次及以上剖腹產(chǎn)史女性的所有異位妊娠中，CSP約占6%。CSP數(shù)量上升的原因包括TVUS應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增多。剖腹產(chǎn)瘢痕妊娠是指妊娠囊種植于子宮前峽部剖腹產(chǎn)纖維瘢痕組織內(nèi)。CSP的嚴(yán)重程度和妊娠囊植入深度和生長(zhǎng)方向有關(guān)，并據(jù)此可將CSP分為2型：一類為妊娠囊植于瘢痕表面，向?qū)m腔或峽部宮腔內(nèi)生長(zhǎng)；另一類植入較深，向膀胱和腹腔發(fā)展。第一類有可能娩出正常新生兒，但出血風(fēng)險(xiǎn)高，而第二類則更可能導(dǎo)致子宮破裂，胎兒死亡。異位妊娠典型三聯(lián)癥包括腹痛、陰道出血和附件腫塊，但僅有45%病例出現(xiàn)。雖然大多數(shù)CSP患者會(huì)出現(xiàn)陰道出血和腹痛，但也有至少三分之一沒(méi)有癥狀，從而可導(dǎo)致臨床警惕性降低，增加早孕期間發(fā)生子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他類型異位妊娠相似，包括β-HCG升高與孕周不符和腹腔出血或子宮破裂時(shí)紅細(xì)胞壓積下降。聯(lián)合使用TAUS和TVUS可確診大多數(shù)CSP。據(jù)報(bào)道，TVUS診斷早孕時(shí)期CSP敏感性達(dá)86.4%。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面：1.宮腔和宮頸管空虛；2.妊娠囊位于宮頸內(nèi)口水平前壁，后者是子宮下段剖腹產(chǎn)瘢痕的位置；3.有功能滋養(yǎng)層/胎盤(pán)存在的多普勒證據(jù)，即頻譜多普勒探及高速低阻血流（峰值流速>20cm/s，搏動(dòng)指數(shù)<1）；4.「器官滑動(dòng)征」陽(yáng)性，即用超聲探頭輕輕按壓妊娠囊時(shí)，后者可以進(jìn)入宮頸管內(nèi)；5.瘢痕裂隙，即子宮前壁肌層可見(jiàn)裂隙，此處妊娠囊突向膀胱，肌層變?。ㄈ种±?lt;5mm）。第1條標(biāo)準(zhǔn)是為了排除宮內(nèi)妊娠或?qū)m頸妊娠可能性，第4條標(biāo)準(zhǔn)有助于鑒別第一類型CSP（即妊娠囊向?qū)m頸方向生長(zhǎng)）與宮頸異位妊娠，而第5條標(biāo)準(zhǔn)主要見(jiàn)于第二類型CSP。CSP的鑒別診斷包括宮頸異位妊娠和難免流產(chǎn)。宮頸異位妊娠的孕囊和膀胱之間的肌層厚度正常，妊娠囊位于宮頸管內(nèi)，宮頸管膨大，子宮呈「沙漏」形狀，「器官滑動(dòng)征」可為陰性。若發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮頸管，且其內(nèi)胎心搏動(dòng)消失，則要懷疑為難免流產(chǎn)，通常經(jīng)過(guò)短期隨訪即可確診。然而，若妊娠時(shí)間超過(guò)早孕期，三者的鑒別就會(huì)有一定的困難。由于CSP相對(duì)少見(jiàn)，目前還沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的治療方式，常用治療方式包括藥物和手術(shù)治療。藥物治療包括局部或全身應(yīng)用氨甲蝶呤或者其他胚胎滅活藥物。由于母體并發(fā)癥高，治療效果并不理想，CSP的自然轉(zhuǎn)歸差異很大，其潛在并發(fā)癥包括胎盤(pán)植入、子宮破裂和大出血等。20%～40%的CSP可在早孕期間出現(xiàn)大出血。這些并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨孕周增加而增加，因此最好在早孕期間進(jìn)行治療，尤其是妊娠囊向腹腔或膀胱發(fā)展的病例。聯(lián)合