醫(yī)務(wù)科運(yùn)用PDCA循環(huán)提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率品管圈成果匯報(bào)

項(xiàng)目部門(mén)：醫(yī)務(wù)科

匯報(bào)人：XX 運(yùn)行時(shí)間：2019年2月—2019年4月科室簡(jiǎn)介XX市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有工作人員7人。主要負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)政、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療

安全管理工作，具體工作內(nèi)容涉及醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)患協(xié)調(diào)、院內(nèi)外會(huì)診、臨床科室

間工作協(xié)調(diào)以及臨時(shí)性上級(jí)部門(mén)交辦任務(wù)。醫(yī)務(wù)科基于臨床現(xiàn)狀、健全規(guī)章制度、保

障患者權(quán)益的工作原則，形成了以“管理、協(xié)調(diào)、服務(wù)、溝通”為宗旨的工作理念。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審期間，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)78項(xiàng)條款，涉及相關(guān)部門(mén)條款300多款，工作方

法主要是主任統(tǒng)籌、科室副主任領(lǐng)導(dǎo)，科室成員主責(zé)的工作推進(jìn)制度，并將科室成員

分為三組，分別對(duì)接內(nèi)科、外科、醫(yī)技三大系統(tǒng)科室聯(lián)絡(luò)員，做到問(wèn)題實(shí)時(shí)接收并持

續(xù)改進(jìn)，事事有跟蹤落實(shí)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景背景簡(jiǎn)介根據(jù)職能部門(mén)對(duì)《手術(shù)安全核查制度》和《圍手術(shù)

期管理制度》的執(zhí)行情況及國(guó)家評(píng)審專家對(duì)我院輔導(dǎo)

工作中發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查執(zhí)行存在許多問(wèn)題，存在醫(yī)

療安全隱患。主要問(wèn)題：（1）手術(shù)安全核查未真正執(zhí)行到位；（2）手術(shù)安全核查局限于形式。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)一、十八項(xiàng)核心制度之一：手術(shù)安全核查制度。二、十大安全目標(biāo)之一：強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理。三、根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流

程。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并醫(yī)師醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率

100%。項(xiàng)目定義什么是手術(shù)安全核查？麻醉前 手術(shù)開(kāi)始前 離開(kāi)手術(shù)室前執(zhí)

行

者：麻醉醫(yī)師 手術(shù)醫(yī)師 手術(shù)室護(hù)士?jī)?nèi)

容：患者身份識(shí)別 手術(shù)方式 手術(shù)部位等執(zhí)行例數(shù)計(jì)算公式：

手術(shù)安全核查執(zhí)行率=總查檢例數(shù)×100%CQI小組成立同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干姓名組職務(wù)職務(wù)職責(zé)組長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)活動(dòng)組織、決策、協(xié)調(diào)副組長(zhǎng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、數(shù)據(jù)收集副組長(zhǎng)麻醉科主任活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、數(shù)據(jù)收集組員大外科護(hù)士長(zhǎng)活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、數(shù)據(jù)收集秘書(shū)科員PPT制作、拍照、會(huì)議記錄、數(shù)據(jù)收集組員副主任醫(yī)師對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集組員醫(yī)師對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集組員醫(yī)師對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集組員醫(yī)師對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集組員醫(yī)師對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集組員手術(shù)室護(hù)士對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集活動(dòng)計(jì)劃制表時(shí)間：2019年2月14日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干現(xiàn)狀調(diào)查同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干回顧性手術(shù)安全核查查檢結(jié)果月份查檢例數(shù)執(zhí)行例數(shù)執(zhí)行總例數(shù)執(zhí)行率2018.11171056/10354.3%2018.1226（142019.120122019.24020總計(jì)10356

手術(shù)安全核查執(zhí)行率計(jì)算方法： 執(zhí)行例數(shù)手術(shù)安全核查執(zhí)行率= ×100%總查檢例數(shù)= 56/103×100%=

54.3%設(shè)定目標(biāo)值手術(shù)安全核查執(zhí)行率手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率,

改善后,100%90%100%80%70%60%50%40%30%20%10%0%手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率,

改善前,54.30%改善幅度45.7%改善前改善后制表人：XX

時(shí)間：2019年2月17日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析召開(kāi)小組會(huì)議進(jìn)行頭腦風(fēng)暴同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析材料 人核查單版本多樣手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查制度不重視手術(shù)表格填寫(xiě)錯(cuò)誤想早點(diǎn)下班在創(chuàng)建三甲過(guò)程中，國(guó)家評(píng)審安核查人員不知曉核查方 全表

格

填

寫(xiě)不完整未及時(shí)更換新版本法專家對(duì)全院臨床科室創(chuàng)建“三甲”提前簽名查未進(jìn)行輔導(dǎo)工作中發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查存問(wèn)核查 執(zhí)醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督不到位科室質(zhì)控監(jiān)管不到位方法培訓(xùn)不到位職能部門(mén)監(jiān)管力度不夠題：內(nèi)容不完善制度制

度

分工

不

明確無(wú)獎(jiǎng)懲措施行不到位原因分析組員運(yùn)用魚(yú)骨圖進(jìn)行分析，得出16個(gè)末梢原因制圖人：XX時(shí)間：2019

.2.17同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干核要因選定組員根據(jù)原因的影響程度進(jìn)行5、3、1打分，總分50分，根據(jù)2/8原則，50×0.8=40分，及40分以上為要因進(jìn)行分析，得出6個(gè)要因。題目序號(hào)原因分析成員1成員2成員3成員4成員5成員6成員7成員8成員9成員10總分主因確認(rèn)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況分析1表格填寫(xiě)錯(cuò)誤555555553548√2核查人員不知曉核查方法555555555348√3表格填寫(xiě)不完整555353555546√4未進(jìn)行核查553555555548√5核查單版本多樣331333333328

6職能部門(mén)監(jiān)管力度不夠133331113322

7科室質(zhì)控監(jiān)督不到位155533331332

8醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督不到位555555335546√9培訓(xùn)不到位531135551130

10內(nèi)容不完善331355115532

11制度分工不明確533311113324

12未及時(shí)更換新版本351135535334

13想早點(diǎn)下班131131115522

14無(wú)懲罰措施535311531128

15提前簽名533555555546√16手術(shù)醫(yī)師對(duì)核查制度不重視511111333524

真因驗(yàn)證手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查跟臺(tái)手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干手術(shù)安全核查知曉率現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果科室調(diào)查人數(shù)知曉人數(shù)總知曉數(shù)知曉率骨科955656/79=71%心胸甲乳外科63泌尿外科40神經(jīng)外科52婦科52眼耳鼻喉科97產(chǎn)科43普外科85麻醉科2929總計(jì)7956

真因驗(yàn)證手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查跟臺(tái)手術(shù)手術(shù)安全核查真因驗(yàn)證查檢表同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和真因驗(yàn)證查檢表得出以下結(jié)果：制圖人：XX時(shí)間：2019年2月26日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干存在問(wèn)題頻數(shù)百分比累計(jì)百分比核查人員不知曉核查方法5645%45%表格填寫(xiě)不完整3427%72%未進(jìn)行核查1210%82%醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督不到位108%90%提前簽名98%98%表格填寫(xiě)錯(cuò)誤32%100%合計(jì)124100%

真因驗(yàn)證頻率：次 手術(shù)安全核查率主要影響因素柏拉圖N=12412090%97%頻率%100%90%82%10072%80%80頻數(shù),

核查人員不知曉45%核查方法,

56

60改善重點(diǎn)：82%70%60%50%通過(guò)柏拉圖2/8原則，得出三個(gè)主要問(wèn)題，需要重點(diǎn)改善。4020040%頻數(shù),

表格填寫(xiě)不完整,3430%20%頻數(shù),

醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督不頻數(shù),

未進(jìn)行核查,

12到位,

10頻數(shù),

提前簽名,

910%頻數(shù),

表格填寫(xiě)錯(cuò)誤,

30%頻數(shù)累計(jì)百分比%1.核查人員不知曉核查方法。2.表格填寫(xiě)不完整。3.未進(jìn)行核查。核查人員不知曉核查方法

表格填寫(xiě)不完整 未進(jìn)行核查醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督不到位 提前簽名 表格填寫(xiě)錯(cuò)誤同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策擬定同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干whatwhyhowwhowhenwhere(主要問(wèn)題)(發(fā)生原因)(對(duì)策)(責(zé)任人)(時(shí)間)(地點(diǎn))人未進(jìn)行核查1.修改制度，優(yōu)化流程。XX4月醫(yī)務(wù)科2.制定獎(jiǎng)罰措施。核查人員不知曉核查方法1.組織院內(nèi)培訓(xùn)。XX4月5樓會(huì)議室2.組織科室培訓(xùn)。各臨床科室4月各手術(shù)科室3.整理成應(yīng)知應(yīng)會(huì)督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并考核。XX4月考核各手術(shù)科室材料表格填寫(xiě)不完整1.麻醉科反饋。

3月手術(shù)室2.醫(yī)務(wù)科聯(lián)合護(hù)理部加強(qiáng)督導(dǎo)，及時(shí)反饋。XX3月醫(yī)務(wù)科3.科室質(zhì)控人員督查本科室手術(shù)安全核查執(zhí)行情況。、XX、

3月各手術(shù)科室4.科室主任、病案室人員定期檢查核查表完成情況。各科室主任3月各手術(shù)科室D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：

1、修訂制度同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：

2、細(xì)化流程同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施一：

3、將手術(shù)安全核查制度納入我院圍手術(shù)期管理的重點(diǎn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二：

1、加強(qiáng)人員培訓(xùn)---院級(jí)培訓(xùn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二：

2、加強(qiáng)人員培訓(xùn)---科級(jí)培訓(xùn)婦科培訓(xùn) 骨科培訓(xùn) 心胸、甲乳外科培訓(xùn) 麻醉科培訓(xùn)泌尿外科培訓(xùn) 眼耳鼻喉科培訓(xùn) 普通、腫瘤外科培訓(xùn) 神經(jīng)外科培訓(xùn)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施二：

3、加強(qiáng)人員培訓(xùn)---制定應(yīng)知應(yīng)會(huì)普及及考核應(yīng)知應(yīng)會(huì)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施三：多方督導(dǎo)---科室自查與專家質(zhì)控手術(shù)科室質(zhì)控員進(jìn)行術(shù)后科室手術(shù)安全核查自查質(zhì)控專家不定期抽查手術(shù)安全核查表是否完整同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施三：多方督導(dǎo)---職能部門(mén)督導(dǎo)反饋麻醉科自查 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo) 反饋并下發(fā)督導(dǎo)單同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施職能部門(mén)跟臺(tái)檢查手術(shù)安全核查執(zhí)行情況麻醉前核對(duì) 手術(shù)前核對(duì) 患者離開(kāi)手術(shù)室前核對(duì)同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段2019年4月，醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部聯(lián)合對(duì)手術(shù)進(jìn)行抽查。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干查檢例數(shù)手術(shù)安全核查執(zhí)行例數(shù)執(zhí)行率6565100%檢查階段手術(shù)安全核查執(zhí)行率手術(shù)安全核查執(zhí)行率,改善后,改善效果100% 100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%手術(shù)安全核查執(zhí)行率,改善前,54.30%經(jīng)過(guò)一系列的改善措施之后，我院手術(shù)安全核查執(zhí)行率達(dá)到100%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：1.個(gè)別醫(yī)生不按要求進(jìn)行核查，核查不規(guī)范，需要手術(shù)室人員提醒；2.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員應(yīng)付執(zhí)行，未落到實(shí)處。改善前 改善后同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度 改進(jìn)核查流程同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干標(biāo)準(zhǔn)化檢查表單標(biāo)準(zhǔn)化同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)2019年執(zhí)行率 2020年執(zhí)行率100%99%98%97%96%95%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%5 6 7 8 9 10 11 12 1 2