糖尿病酮癥酸中毒ICU

內(nèi)分泌代謝性疾病急癥的診治甘肅省秦安縣人民醫(yī)院常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病急癥糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷甲狀腺危象甲旁亢與高血鈣危象垂體卒中與垂體危象腎上腺危象黏液水腫性昏迷周期性肌麻痹與低血鉀急性低鈣血癥糖尿病性酮癥酸中毒

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

診治與護(hù)理主要內(nèi)容診斷治療護(hù)理一、診斷

起病特點(diǎn)病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查主要診斷依據(jù)1、起病特點(diǎn)起病急、病情重、變化快；多發(fā)于1型糖尿??；2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生；2、病因感染：最常見(jiàn)---呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng):胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等3、發(fā)病機(jī)制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足

1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖

2)脂肪動(dòng)員加強(qiáng):

乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過(guò)利用，不斷堆積酮體升高

3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，

PH下降4、臨床表現(xiàn)早期：原有的DM癥狀加重病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴、多飲、多尿、體重減輕；食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋(píng)果味）休克、血壓下降（相對(duì)的低體溫、面色潮紅）請(qǐng)?zhí)乇鶆e關(guān)似注：購(gòu)DK懇A時(shí)詠的腦碎組織遵損害--擦-腦功會(huì)能紊慌亂和煉腦水掉腫機(jī)制糖利雪用障西礙：罷腦細(xì)汁胞依偽靠酮猛氧化踢，但住供能把不足酸中飯毒：兵對(duì)腦溝細(xì)胞交功能械有抑忽制作減用脫水燃較重仆：血擊容量挪不足銹，血呀壓下筒降影績(jī)響腦瘋功能DK宗A時(shí)扭常伴膠有感絡(luò)染、姻心梗恒、心袋律失妨常、劃心衰臟等循嫩環(huán)障蠅礙：殘引起圾腦供賠血、遙供氧鳥(niǎo)不足5、望實(shí)驗(yàn)稅室檢護(hù)查尿糖揭、尿枕酮體高：講強(qiáng)陽(yáng)假性，希嚴(yán)重下腎功攀能下社降時(shí)等可減恰少血糖高：愚達(dá)1帳6-料28睜mm計(jì)ol達(dá)/L米，有升時(shí)可縣達(dá)5槳5m煎mo升l/俗L；血酮高：浙強(qiáng)陽(yáng)劈燕性，血清沫β-匠羥丁鐮酸定量摸>0骨.5拜mm檔ol票/L革以上血P浸H低：定；或嶺CO2CP嘆在1摧5-斥20景mm客ol垂/L陳（輕度酸中拜毒）；通或C為O2CP夾在1哥0-朽15還mm姜ol楚/L嫌（中度酸中辭毒）<盆7.授1顛；鍛或C躍O2CP屢<1伸0m揪mo尚l(wèi)/望L簡(jiǎn)（重度酸中璃毒）其他是相關(guān)稍實(shí)驗(yàn)員室檢截查血漿麻滲透證壓高：一策般可辣輕度佛升高濁，多在圖30杯0-剝33兼0m紹os剪m/床L，少數(shù)緣瑞可達(dá)釀35豬0m朱os殿m/絞L，樂(lè)可同表時(shí)伴需有高楊滲性露失水血肌鉤酐和疏尿素幼氮高：可愿輕度杠升高排，多勝為腎閥前性血清約淀粉頓酶升高:11恨％瓜的成菌年人溝DK閘A合旅并急嘴性胰淘腺炎勢(shì)（A歪P）縫,甘摔油三理酯（穗TG搖)≥粱11旱.3革m性mo民l／剛L時(shí)昏，可痕發(fā)生高脂框血癥扶(H運(yùn)L)族性A剛P血白隸細(xì)胞升高6、暢主要期診斷吉依據(jù)

血糖、尿糖增高明確的DM病史

突然

脫水

酸中毒

休克或昏迷血酮、尿酮陽(yáng)性二、婆DK抗A的準(zhǔn)治療（一羊）補(bǔ)側(cè)液：補(bǔ)充紐奉失水寨量補(bǔ)充答電解數(shù)質(zhì)量和動(dòng)速度遇：視失炎水程現(xiàn)度和撫心功揮能狀棕態(tài)確釋定靜脈削輸液善治療筋要點(diǎn)目的降：擴(kuò)容火，糾局正失倆水，頃降低豪血滲賤透壓變，恢復(fù)描有效付血容卸量。要求怎：快速幟建立恨2～晝3條脹靜脈蘭通道熟。其中充必須未用一層條靜寶脈通涉道專(zhuān)賊門(mén)輸促入胰島音素，優(yōu)以便渾于控生制劑從量。另一胞條給洞予補(bǔ)順液1、一般氏先輸?shù)葷B槍氯化示鈉液：開(kāi)始冒時(shí)補(bǔ)犁液速林度應(yīng)寒較快椅：在聲2h牽?jī)?nèi)輸席入1切00科0～虎20繁00木ml補(bǔ)充坦血容偵量，便改善冷周?chē)暄h(huán)現(xiàn)和腎蔥功能罪，以后售根據(jù)使血壓覆、心安率、礎(chǔ)每小蛙時(shí)尿幼量，闖必要事時(shí)根益據(jù)中逐心弓靜脈忽壓決飛定輸宜液量燒和速鞠度。第2偷至第僵6h壞輸入嘆10肅00迷～2除00射0m怠l，灣第一畏天補(bǔ)修液量片40瓶00慎～5捆00似0m掘l，興甚至室達(dá)8炮00爐0m殃l。2、拔低血保壓或筋休克句者：渣可輸膠體會(huì)溶液3、壯血糖籃降至壯14傾mm奮ol萌／L來(lái)以下吵：可著開(kāi)始爹輸入5%尋G蝦NS叔或5秤％曬GS防止斗低血嘩糖發(fā)喚生；興利于爹盡快站消除畜酮體鼓勵(lì)份病人友多飲雁水,芽必要蹤蝶時(shí)留略置胃槽管；記錄俱每1英h尿踏量,藍(lán)觀絮察腎院功能事及出遭入液稿量是佳否平握衡。（二）士胰島登素治頭療—治愿療的另關(guān)鍵斯環(huán)節(jié)目的自：用漆胰島被素盡閥快糾教正糖蝴和脂牌肪代元謝紊蝦亂——即降糖鋼、消既酮，改制善能成量代鄙謝?！叭A鐵段療拜法”胰島直素治漏療的尺三階拜段療英法（殖一）第一吳階段：目毫前采紫取小劑療量胰端島素溪靜脈椅法—致—靜唱脈泵短效伍胰島探素加紙入N嘩S速度：火5u雅/h會(huì)滴注目標(biāo)：血也糖下諷降速軋度為岡4m猴mo桿l/觀h左輝右要求：1董-2足h查視一次嶺血糖源；2-哀4h鋼要查錯(cuò)一次犧血K+、N務(wù)a＋、C赴L－；血、憂尿酮濤體1）如下處降幅僚度達(dá)柱標(biāo)，解則按京此速澆度和肌用量賽繼續(xù)脫滴注付；2）續(xù)如2坊h后胃血糖教下降堤幅度跨小于砍滴注蟲(chóng)前的府20體％-思30服%,則胰升島素摩用量碎可加聾倍——嫩胰島賣(mài)素抵森抗三階陵段療標(biāo)法（倒二）第二瘋階段祝：起點(diǎn)羽：血糖買(mǎi)降至14富mm鍵ol酸/L以下扇時(shí)，將I燭NS圾+N尊S改嶺用I強(qiáng)NS鮮+5奮％G讓S或患GN付S中繼續(xù)身靜滴：GS懲（g瞎）與匪IN挪S(設(shè)u)賭比例談為框2-土4胡：1目標(biāo)瘡：血糖春控制黎在1把0m域mo放l/辜L左欺右一般衡在1女0-磨12蝦h以兩內(nèi)，愁控制芒DK復(fù)A三階苗段療簽法（迎三）第三撞階段滿：過(guò)渡挨到常范規(guī)胰領(lǐng)島素帶治療條件1）鳳當(dāng)病其人血廁糖穩(wěn)區(qū)定2）敗正常街規(guī)律不進(jìn)食3）熔酮體鵝消失印時(shí)療法條：1)訂胰館島素午改為呢4次澆，i株H2)規(guī)胰衣島素頌泵(聰皮下側(cè))輕中撫度D億KA喘：無(wú)站需補(bǔ)歷堿當(dāng)PH侵<逼7帥.1；或HC壞O3-<5炎mm奸ol糠/L即CO2CP好在（使卷外周能血管做擴(kuò)張旗和降喉低心丟肌收諒縮力擁，導(dǎo)剝致低醫(yī)體溫訪和低材血壓飾，并孟降低聲胰島莖素敏宏感性判）給予少量碳酸燒氫鈉胞（2.消5%旁—5撈％：<1絹00廁ml）糾正雪酸中毫毒:補(bǔ)堿足慎重落?。】p！慎重傲補(bǔ)堿裳機(jī)制CO2通過(guò)獲血腦誕屏障誰(shuí)的彌雪散功庸能比HC庭O3-快，補(bǔ)堿籍過(guò)多困、過(guò)蕉快易革致腦時(shí)脊液PH手反常邁下降，加重號(hào)昏迷血P綱H快夠速升紐奉高可混使血捐紅蛋滅白的漫氧親絹和力觀升高加重艘組織扔缺氧威，加重靈或誘溜發(fā)腦塞水腫補(bǔ)堿禿過(guò)快票會(huì)促毛使K＋向細(xì)率胞內(nèi)溜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)肯反跳信性堿鼠中毒其他吩治療1、辮積極宏有效衡控制僚感染感染久是最朵多見(jiàn)丘的誘貧因；DK混A可引休起低約體溫昂，但血越白細(xì)周胞升若高，——不能企以有圈無(wú)發(fā)逝熱或轉(zhuǎn)血象就改變盟來(lái)判清斷積極朵尋找傭感染平源，闖及時(shí)素有效選抗感光染治顫療其他蓬治療2、脊糾正瞎缺鉀孫-配--煩補(bǔ)禍鉀原因：血糖蠢升高：引摧起滲輩透性琴利尿秩，鉀貌隨尿銷(xiāo)排出嘔吐：胃旨腸道籮丟失毒鉀不進(jìn)巨食：鉀桌得不崗到補(bǔ)里償，梅鉀的刷來(lái)源歪缺乏酸中割毒：細(xì)稼胞內(nèi)縫鉀轉(zhuǎn)絕移至醉細(xì)胞相外，妨肝糖苗原分汗解釋紅放鉀章及周峽圍循線環(huán)不溉良而厚致尿班少，該故血會(huì)鉀可禿暫不每低，嫩而實(shí)輩際機(jī)炮體內(nèi)缺鉀近總量舌達(dá)3甲00米-1驕00花0m駝mo號(hào)l/經(jīng)L--門(mén)-治盆療前塊血鉀耀水平趟不能瘋真實(shí)咱反映附體內(nèi)博缺鉀閑程度踐。補(bǔ)鉀每的時(shí)墊間開(kāi)始堂時(shí)：卡可以殺不必性補(bǔ)鉀如治推療前槍血鉀礦偏低骨或正穿常時(shí)橡，應(yīng)立雪即補(bǔ)偵鉀。如治贊療前兆血鉀鈴高或價(jià)無(wú)尿圾者，可在徑補(bǔ)第2、督3瓶奏液體夸后，或尿濟(jì)量增錘加時(shí)虧開(kāi)始烈補(bǔ)——候根據(jù)化血鉀丘水平匆、心吊電圖撤、尿貝量尿量吊>愛(ài)5尸00必ml保/2含4h乞或3袍0～諷40辦ml罵/h魚(yú)，稀釋聽(tīng)液：傻以等槐滲鹽茫水為嘗宜濃度棚:可先膝高后首低，不得箭大于徑50早0m壺l內(nèi)晚加氯?；涱^1.項(xiàng)5g銅；總量紐奉：腿每日醬不宜紅超過(guò)巖2～孕3m劣mo妄l/器kg貼體重駕速度疫：點(diǎn)甜滴速驅(qū)度不瘦宜過(guò)蒜快一般街不超頭過(guò)9爬.6莊5m難mo幻玉l/劍h，雞相當(dāng)腳于氯奇化鉀0.陪75鐮g/語(yǔ)h(1吐.5墊g/白2h室）——切忌隊(duì)靜推察，不球得滲印出血芳管外使用鄰微量殺注射摩泵：經(jīng)拘中心紐奉靜脈債輸注跑