無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床就用策略董西林

無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用策略

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

董西林

無創(chuàng)機(jī)械通氣(non—invasivepositivepressureventilation，NIPPV)是指通過鼻、口鼻面罩等與呼吸機(jī)連接既無需建立人工氣道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的重要性

機(jī)械通氣有重要進(jìn)展認(rèn)識(shí)不斷提高臨床應(yīng)用不斷增加仍然有眾多的問題需要進(jìn)一步研究有指征的病例中，NIPPV應(yīng)用率30%左右普及率和臨床應(yīng)用技巧有待提高有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征的對(duì)比有創(chuàng)嚴(yán)重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護(hù)能力差需要保護(hù)氣道肺部感染嚴(yán)重全身狀態(tài)差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對(duì)穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護(hù)能力較好沒有無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或肺損傷少見無氣管切開或插管的并發(fā)癥通常不需要鎮(zhèn)靜藥物患者能講話能正?？人浴嬍车炔辉黾踊颊叩耐纯嗵岣哐鹾瞎δ軣o創(chuàng)通氣的缺點(diǎn)不能有效引流痰液通氣效果不穩(wěn)定鼻口罩／鼻罩不適、面部皮膚壓紅、眼損傷口罩／口鼻罩漏氣胃腸脹氣等無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)計(jì)

英國(guó)胸科學(xué)會(huì)2002年推薦治療COPD急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式和參數(shù)設(shè)置為：S/T模式。EPAP4-5cmH2O，IPAP12-15cmH2O并逐漸遞增至20cmH2O。支持頻率為15-20次/分，I：E為1:2-3。吸氣壓力過高患者不適感增強(qiáng)，有時(shí)難以耐受。治療時(shí)間和療程，目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。也有報(bào)道夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可以長(zhǎng)期應(yīng)用。NIPPV的應(yīng)用一．NIPPV治療AECOPD呼吸衰竭

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)取得了很多成熟的經(jīng)驗(yàn)，其療效已經(jīng)得到公認(rèn)．目前被推薦為治療COPD呼吸衰竭的一線治療方法。在適應(yīng)證選擇上也放得很寬。可以遵循“沒有禁忌證就是適應(yīng)證”的原則。COPD全球防治倡議(GOLD)也將NIPPV作為中重度呼吸衰竭患者的重要治療措施。提出了AECOPD應(yīng)用NIPPV的參考指征為：①中重度氣促伴有輔助呼吸肌動(dòng)用或反常呼吸②中重度酸中毒PH7.30~7.35和中重度高碳酸血癥PaCO2，45~60mmHg③呼吸頻率超過25次／min。機(jī)理：

呼吸肌疲勞和感染痰液引流不暢是導(dǎo)致呼吸衰竭主要原因。由于呼吸道阻力增加和內(nèi)源性呼氣末呼吸道正壓的影響，使呼吸功增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。NIPPV可以通過正壓通氣幫助病人克服呼吸道阻力，提供外加的PEEP對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)而減少呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞。二、多急性栗心源票性肺撒水腫(A現(xiàn)CP及E)急性弄心衰潔者行狡機(jī)械黎通氣莖指征擊：⑴出共現(xiàn)心隔跳呼湊吸驟宋停而映進(jìn)行心肺絹復(fù)蘇栗時(shí)；⑵合吐并Ⅰ型或Ⅱ型呼貧吸衰導(dǎo)竭。急性接心源矩性肺鮮水腫歪是臨皮床常諷見的總急危恩重癥訪，有飯較高演的病仿死率霧。目前NI松PP竹V對(duì)于擔(dān)心力溉衰竭占的治崇療效果播已經(jīng)奪得到忙肯定：可鍵以降咳低氣碌管插仙管率示、改券善心柿功能拆、緩化解臨寧床癥杰狀。20滲05年歐喚洲急抵性心漁衰治就療指母導(dǎo)也負(fù)肯定乘了機(jī)摔械通冰氣對(duì)川急性葉左心皆衰的美治療斥作用樹。Ch簡(jiǎn)in轎J瓶c放ar掩di俘ol上,M妙ar筐ch完2穴01廊0,雄V新ol殘.3弟8孕No造3機(jī)械疑通氣牲的方舞式有尼兩種冠：⑴無傾創(chuàng)呼盜吸機(jī)誕械通哈氣CP船AP和BI絲式PA描P兩種斃模式扒；⑵氣地道插酸管和寶人工籍機(jī)械廊通氣漠。中華譯心血煩管病刑學(xué)分像會(huì)20港10年《急性劫心力傘衰竭逗診斷礦和指持南》指出對(duì)：NI至PP廟V治療寧急性涂左心端衰竭黨機(jī)制1、提咸高血大氧濃竹度，數(shù)迅速藥改善誦癥狀派；2、由盈于肺煤泡內(nèi)策壓力奮提高舟，可剖減少善回心象血量教，減紛輕心宰臟前遣負(fù)荷室；3、可夠降低沉心室質(zhì)跨壁結(jié)壓力商，減沒輕心竿臟后角負(fù)荷鐘；4、降藍(lán)低心卡肌耗商氧，泡改善唐心臟妥功能貌；5、減泊少呼踩吸功丙，降膏低呼債吸功艙消耗縫；6、呼夾氣末躺正壓判可提汪高肺呼泡內(nèi)優(yōu)壓，賀減少婦毛細(xì)笨血管陡中的后液體沿向肺化間質(zhì)注及肺泡途滲出庸，減仙輕肺排水腫魯，改誰(shuí)善肺張的彌萄散功狼能及窯順應(yīng)膏性，莫利于逆氧氣的交榜換。三、隙重癥率哮喘哮喘案患者憲主要崇存在懂呼吸稻道黏功膜水撤腫和古平滑噴肌痙毀攣，慨存在掙著嚴(yán)暖重的申氣道絕阻塞纏和顯黨著的器肺過垂度充甚氣，顛呼吸視功明餃顯增安加，食后期曲出現(xiàn)冠呼吸余肌疲完勞、收低血旱壓、慣心律僑失常賞、呼息吸性辯酸中縮慧毒及抗意識(shí)舅障礙弱等表傘現(xiàn)。NI禾PP堂V可起銳到有喬效的后治療穴作用逗。機(jī)制任：①擴(kuò)躬張支子氣管冠，降悲低氣換道阻勉力；②使至萎陷肆的肺燥泡重雕新擴(kuò)晚張并標(biāo)促進(jìn)豬分泌捐物排罷出；③使偽呼吸貴肌得塞到休斧息，燦抵消PE涂EP化i，減賴少了停呼吸游功；④減暗輕了厘由于稍胸內(nèi)績(jī)負(fù)壓法過度單波動(dòng)伴對(duì)血鄉(xiāng)豐流動(dòng)懶力學(xué)表的不睜良影欠響。四、AR菜DS磚/A喚LI機(jī)械設(shè)通氣遇是治蛇療AR叢DS的主克要方掘法。AR卸DS病人堪出現(xiàn)花肺間和質(zhì)、鹿肺泡恐水腫虧、肺奴泡萎塌陷。P-哪V曲線哥雖然南是低挽順應(yīng)鳳性，辣但是擔(dān)因?yàn)轸~肺泡大表面拐張力裙增加槍，肺藍(lán)泡萎戲陷不惡張使P-搞V曲線份低位疫拐點(diǎn)累壓力楊顯著譜升高且，應(yīng)收給予示較高燈的PE邪EP里(5匹~1撞0c奇m責(zé)H2O)，PE憶EP可以梁維持屠陷閉銜肺區(qū)介保持蒜開放植，增芒加通遍氣容奇積，員改善晶通氣其和換庭氣。AR賣DS患者NI薪PP公V的適潮應(yīng)證全：大港部分永相對(duì)遷較輕療的AR棵DS患者膚；作燙為有蛙創(chuàng)插紀(jì)管和萄氣管劃切開寧前的爹過渡堵；部枝分較侄重AL圣I；患盒者撤修離氣蝦管插伸管的柄一個(gè)邊延續(xù)勒。目前詳尚缺葉乏大極規(guī)模傷評(píng)價(jià)NI寸PP大V對(duì)AR勵(lì)DS患者孔并發(fā)產(chǎn)癥和把病死醋率的盛影響尖。因此汁常規(guī)濾應(yīng)用NI疑PP話V治療AL市l(wèi)和(或)A片RD士S可能仿是不的合適乒的。AR摩DS患者投應(yīng)選器用有念創(chuàng)通牛氣治鉛療。五、濃阻塞歌性睡糟眠呼反吸暫蔥停綜今合征(O匯SA芒S)具有魯良好儉的治繩療作煌用。其治確療的混基本基原理貴是：1、在懂整個(gè)胃呼氣千和吸敏氣過頁(yè)程中悅施以屆一定罪壓力秩，防千止呼蹄吸道抵萎縮累，增飛加功壇能殘喜氣,改善悲肺的遺順應(yīng)栗性，2、通襪過胸株壁及幕迷走首神經(jīng)坦傳入訂及其吳反饋耀作用忌．亦?？墒剐渖虾魺粑莱_放頓肌群曬的作津用增溪強(qiáng)，路保持室上呼涂吸道催開放爭(zhēng)。3、能辟有效曾的消描除由父于上裳呼吸叔道阻顆塞引行起的師呼吸社暫停寸和呼狐吸低慮通氣慨，使痕紊亂搶的睡腰眠結(jié)扒構(gòu)得幫以糾播正，籠白天鏡嗜睡深癥狀探得以均緩解啞，提枕高了咬生活蠻質(zhì)量梳。六、承肺間都質(zhì)纖旨維化應(yīng)首存選NI芽PP嗓V，具錫體應(yīng)灶用方較法與AR甚DS相似泛，但厚避免陰通氣蜘壓力這過高梨，否袍則容丑易導(dǎo)倘致低學(xué)氧血保癥進(jìn)志一步肝加重錦。七．踏免疫丈功能置低下態(tài)病人隱的呼管吸衰反竭（間如：越器官鼻移植處術(shù)后醒，AI靈DS）已成踢為首歲選的項(xiàng)治療犧方法效。因?yàn)榫幱袆?chuàng)蝕通氣共可引共起VA集P、敗防血癥程等，霞死亡榨率高焰。八、押在有留創(chuàng)通僻氣脫猾機(jī)過姻程中瞎的應(yīng)鋪用為了戶減少延高危氧患者鹿氣管棄插管鞋拔管濱后的丸再插撐管，膚預(yù)防插性地胳使用遷是很求重要霞的。許多被文獻(xiàn)凳報(bào)道坑用此叛方法佳取得救了較謀好的錯(cuò)療效沸。人工繼氣道抵易發(fā)浩生下爬呼吸古道感粗染和VA暑P，國(guó)智內(nèi)王旋辰等抓提出寫了肺瓣部感稅染控污制窗(P俊ul綿mo駝na根ry貌I紹nf轎ec慨ti堅(jiān)on停C據(jù)on紅tr擋ol寨W興in捕do蘋w，PI錘C)的概遞念。指夫建立族人工健氣道迎有效國(guó)的引間流痰都液及宋合理皮應(yīng)用稀抗生末素后賤，支農(nóng)氣管齊一肺殲部感誤染往嗽往可輛以較乘為迅伶速的桶控制外，臨怠床表那現(xiàn)為惕痰液郵量減薦少、修黏度滾變稀堵、痰梅色轉(zhuǎn)豪白、鎮(zhèn)體溫姜下降厭、白退細(xì)胞烏記數(shù)樸降低倚、胸案片上湯支氣套管一昌肺部循感染嬌影消另退。月以后蘋則肺怖部感撞染可鐘能再極度加杯重。PI梨C窗的靈出現(xiàn)愉意味抵著通愚氣功農(nóng)能不換良有動(dòng)所改德善，漠氣道焦分泌屯物引抄流的必問題堡已經(jīng)滑退居羅次要侵位置盾。此規(guī)時(shí)可扯以拔甘除氣押管內(nèi)五導(dǎo)管裳，改用NI幣PP拴V輔助致通氣，繼凳續(xù)幫射助患合者解宵決呼勝吸機(jī)每疲勞露和通逃氣功否能不鐘良的割問題撞，從銀而平換穩(wěn)過潔渡到頭安全頌撤機(jī)士。九、湯家庭返無創(chuàng)淹通氣扒的應(yīng)逢用近年牌來由曾于無抓創(chuàng)通扛氣技?xì)g術(shù)的旬廣泛宏應(yīng)用冒．主要略適應(yīng)臭癥是存在棍二氧桌化碳垃升高己的慢冠性呼標(biāo)吸衰額竭，因慢性穿呼吸醬衰竭礦急件牢加重緣瑞的患槳者以柜及OS衛(wèi)AS。循證客醫(yī)學(xué)伶研究茅初步釀證實(shí)譯，長(zhǎng)游期家漠庭機(jī)霞械通奏氣治曠療能恰明顯貴改善內(nèi)患者戶的主偶觀癥覺狀，耕減少祥呼吸抽衰竭報(bào)急性梢加重外的次樸數(shù)，揀減緩跳肺心瘡病的盞發(fā)生仇速度緊，降財(cái)?shù)妥K院率激和醫(yī)困療費(fèi)鐮用，識(shí)但對(duì)幟于CO白PD的療蝴效仍溜需要緣瑞大量倉(cāng)的大多樣本登、設(shè)杠計(jì)完炒善的招隨機(jī)遙對(duì)照靜研究幣證實(shí)民。十、寺限制睜性肺—胸廓黑疾病胸廓檢畸形可、脊絡(luò)柱側(cè)參后彎肆、脊糧髓損迎傷及死脊髓木灰質(zhì)戰(zhàn)炎后交遺癥風(fēng)、胸蘇廓成赤形術(shù)繩后及顧急性洲和慢褲性進(jìn)顏展性始神經(jīng)虛肌肉很疾病廚，如沿：肌淹萎縮敗側(cè)索恨硬化謝癥和夕其他擔(dān)神經(jīng)課肌肉漫疾病陡等。無創(chuàng)裝機(jī)械溉通氣級(jí)禁忌蝕癥絕對(duì)嘴禁忌屆癥：①心邪跳呼殘吸停駝止；②自音主呼勒吸微艙弱、格昏迷悉；③誤似吸可賭能性汽高；④合夸并其襲他器岡官功器能衰超竭(消化領(lǐng)道大麗出血悉／穿呢孔、偶嚴(yán)重鍛腦部質(zhì)疾病蛋等)；⑤面煌部創(chuàng)蹄傷／陶術(shù)后秀／畸遍形；⑥不紙合作跨者。相對(duì)標(biāo)禁忌剪癥：①氣棗道分早泌物風(fēng)多／磚排痰下障礙浙；峽②向嚴(yán)重捐感染鍬；巴③紫極度俗緊張足；路④啟嚴(yán)重以低氧塵血證(P愛aO輝2<欄45橋mm蝕Hg暴)，嚴(yán)奪重酸嗎中毒(p距H≤船7.維20黎)；漠⑤癥近期蜻上腹艙部手氧術(shù)后(尤其蒙是需員要嚴(yán)裁格胃介腸減鞠壓者)；捎⑥和嚴(yán)重診肥胖希；員⑦迫上氣谷道機(jī)迎械性鬧阻塞陳。有絕霸對(duì)禁姻忌證億的患秤者應(yīng)唇該忌屠用NI帝PP案V，然蔬而對(duì)其于相回對(duì)禁銷忌證蟲，尚方有待四進(jìn)一魚步探聽討。①因疼子痛或撿不適鏈而不族能耐彈受面糖罩；②氣糧體交悟換無碑改善詞或呼饒吸困耍難加連重；③呼洲吸道呀分泌憲物多青需要盡氣管渾插管色引流鞏分秘綁物或壘需保餡護(hù)氣寺道(如有范急性文消化薯道出則血、父嘔吐楚等)；④血褲流動(dòng)心力學(xué)俗不穩(wěn)鐵定(如嚴(yán)紗重室庭性心唯律失嫌常)；⑤實(shí)喊施NI贊PP斬V憤2~竭4小時(shí)驗(yàn)后神秩志狀移態(tài)無冠改善貧或因賣缺氧貧煩躁李不安六者。無創(chuàng)躬通氣皆改為毀有創(chuàng)宰通氣證的指其征：NI蘋PP突V治療寶失敗珍的原鏈因分采析：(1蠟)適應(yīng)遙癥掌良握不賺合適熊：由涌于基斜礎(chǔ)疾贊病嚴(yán)圍重或堪者一寫些特償殊的俗基礎(chǔ)簡(jiǎn)疾病(如：割大氣護(hù)道阻服塞等)，無蠶創(chuàng)通芳?xì)獾漠嫵晒下瘦^飛低。(2恰)通氣灑模式咸和參顫數(shù)設(shè)災(zāi)定不慢合理原：如戰(zhàn)果應(yīng)錦用的紗潮氣魄量和廁氣道勾壓力繭過低乎，無象法到?jīng)]達(dá)理些想的釘輔助割通氣光效果尤。(3躁)不耐摧受：弦使得品治療房誠(chéng)的時(shí)廈間過流短或槽輔助販通氣技不足隆，造暗成治檢療失問敗。(4汗)罩和電管道隱的重繁復(fù)呼發(fā)吸：族面罩臟本身腎可以劇