小兒哮喘（支氣管哮喘）中醫(yī)診療方案

小兒哮喘（支氣管哮喘）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病癥（哮喘）診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年）。（1）發(fā)作前有噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，或突然發(fā)作。發(fā)作時(shí)喉間痰鳴，呼吸困難，伴呼氣延長；咯痰不爽，甚則不能平臥，煩躁不安等。（2）常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過敏物質(zhì)等因素誘發(fā)。（3）可有嬰兒期濕疹史，或家族過敏史。（4）兩肺布滿哮鳴音，呼氣延長，或聞及濕性啰音，心率增快。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高，可疑變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)常呈陽性。大部分患兒特異性IgE明顯升高。伴肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）。（1）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：[1]支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；[2]證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇（Salbutamol）]后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸人）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；[3]最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）20％。符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。3．分期標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）將哮喘分為三期：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。（1）急性發(fā)作期：突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重，兩肺聽診聞及哮鳴音。（2）慢性持續(xù)期：近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。（3）臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。4．哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識(shí)可有焦慮煩躁常焦慮煩躁常焦慮煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在、呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失注：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)（不必全部指標(biāo)存在），就可歸入該嚴(yán)重程度（二）證候診斷1．急性發(fā)作期（1）寒性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰液清稀或帶沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，口中不渴，或渴喜熱飲，舌淡紅，苔薄白或白，脈浮滑，指紋紅。（2）熱性哮喘：咳嗽喘息，聲高息涌，惟以呼出為快，喉間痰吼哮鳴，咯痰黃稠，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，渴喜冷飲，咽紅，尿黃，大便干燥或秘結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。（3）外寒里熱：喘促氣急，咳嗽哮鳴，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發(fā)熱，咯痰黏稠色黃，口渴，大便干結(jié)，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈滑數(shù)或浮緊。（4）肺實(shí)腎虛：程較長，哮喘持續(xù)不已，喘促胸滿，動(dòng)則喘甚，面色少華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細(xì)弱。2．慢性持續(xù)期和臨床緩解期（1）痰瘀內(nèi)伏證：喘息、氣促、胸悶等癥狀緩解，咳嗽減輕，痰液減少，面色如常，二便調(diào)，納增，夜寐安。舌淡或淡暗，苔薄膩。脈弦滑。（2）肺脾氣虛面白少華，氣短自汗，咳嗽無力，神疲懶言，形瘦納差，大便溏薄，易于感冒，舌質(zhì)淡，替薄白，脈細(xì)軟。（3）脾腎陽虛證：面色蒼白，形寒肢冷，動(dòng)則喘促咳嗽，氣短心悸，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，小便頻多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。（4）肺腎陰虛證：面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，時(shí)作干咳，喘促乏力，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）辨證內(nèi)服中藥湯劑或中成藥1．急性發(fā)作期（1）寒性哮喘證治法：溫肺散寒，化痰定喘。推薦方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。麻黃發(fā)汗解表，宣肺定喘；桂枝、芍藥和衛(wèi)解??；姜、細(xì)辛溫肺化飲，辛散風(fēng)寒；五味子溫?cái)糠螝庖灾箍?，并防肺氣之耗散；半夏化痰定喘；炙甘草和中。三子養(yǎng)親湯中，白芥子利氣豁痰，下氣寬中；蘇子潤肺下氣，定喘止嗽；菜菔子消食化痰，開痞降氣。二方合用，散中兼收，燥中有潤，對(duì)于寒飲射肺，氣實(shí)痰盛者，頗為適宜。加減:咳甚者加紫菀、款冬花以助止咳化痰；晨起噴嚏、流涕連作者加辛夷、蟬蛻祛風(fēng)宣竅；哮喘甚者加半夏、葶藶子燥濕化痰，飲降濁。中成藥：小青龍口服液等。（2）熱性哮喘證治法：清肺滌痰，止咳平喘。杏石甘湯合蘇葶丸加減。麻杏石甘湯中，麻黃、生石膏開肺氣，清邪熱，積熱清泄，則肺開喘平;杏仁苦降，助麻黃止咳平喘;甘草和中降逆。蘇丸中，蘇子降氣化痰;藶子瀉肺定喘。二方合用，清肺豁痰，降氣定喘。加減:痰多者可加瓜蔞仁、海浮石、瓜蔞仁潤滑滌痰，海浮石味成軟堅(jiān)，治稠膩黏痰。喘甚者可加白芥子，協(xié)助蘇子、藶子降氣豁痰:嘔逆者可加半夏、生姜化痰降逆;便秘者可加大黃、風(fēng)化硝以蕩滌通腑，或加礞石滾痰丸。如肺陰已傷而痰熱未清者，宜去麻黃，因其有致燥之虞，或用蜜炙麻黃，亦可加沙參、玉竹、麥門冬、川貝母之類潤燥養(yǎng)陰以豁痰。（3）外寒里熱證治法：解表清里，定喘止咳。推薦方藥：方藥:大青龍湯加減。炙麻黃、桂枝、白芍散寒解表和營；細(xì)辛、五味子、半夏、生姜蠲飲平喘；生石膏、黃芩清泄肺熱；葶藶子、蘇子、射干化痰平喘;生甘草和中。加減:熱重者加梔子、魚腥草、虎杖清其肺熱；咳嗽重者加桑白皮、前胡、紫菀肅肺止咳；喘促甚者加射干、桑白皮瀉肺平喘；痰熱重者，加地龍、黛蛤散、竹瀝清化痰熱。（4）肺實(shí)腎虛證治法：瀉肺補(bǔ)腎，標(biāo)本兼顧。推薦方藥：偏于上盛者用蘇子降氣湯加減。蘇子降氣湯中蘇子、杏仁、前胡、半夏降氣化痰；厚樸、陳皮理氣燥濕化痰;肉桂溫腎化氣，以行水飲；配當(dāng)歸活血調(diào)營；紫菀、款冬花溫潤化痰平喘。亦可加人參、五味子益氣斂肺。偏于下虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減。山茱萸、熟地黃、補(bǔ)骨脂益腎培元；懷山藥、茯苓健脾益氣；款冬花、紫菀溫潤化痰；半夏、細(xì)辛化飲平喘；胡桃肉、五味子補(bǔ)腎納氣；麻黃、射干宣肺平喘。加減:動(dòng)則氣短難續(xù)，加紫石英、訶子攝納補(bǔ)腎；畏寒肢冷，加附片、仙靈脾溫腎散寒;畏寒腹?jié)M者，加椒目、厚樸溫中除滿；痰多色白，屢吐不絕者，加白果、芡實(shí)補(bǔ)腎健牌化痰；發(fā)熱咯痰黃稠，加黃芩、冬瓜子、金蕎麥清泄肺熱2．慢性持續(xù)期和臨床緩解期（1）痰瘀內(nèi)伏證治法：化痰止咳。推薦方藥：二陳湯加桃仁。陳皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。肺脾氣虛治法：健脾益氣，補(bǔ)肺固表。推薦方藥:人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。黨參、五味子補(bǔ)氣斂肺;茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，補(bǔ)土生金；黃芪、防風(fēng)益氣固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪，走表御邪而不傷氣;半夏、橘紅化痰止咳。加減:氣虛甚者加人參、黃精健脾益氣以助氣血生化之源，使氣充血旺；汗出多者加煅牡蠣、糯稻根以潛陽生津斂汗；食納減少者加砂仁、焦山楂運(yùn)脾開胃；肢冷甚者加桂枝、附子以增強(qiáng)溫陽化氣散寒之功。脾腎陽虛證。治法:健脾溫腎，固攝納氣。推薦方藥:金匱腎氣丸加減。附子、肉桂、鹿角片溫補(bǔ)腎陽；山茱萸、熟地黃、仙靈脾補(bǔ)益肝腎；懷山藥、茯苓、白術(shù)健脾益氣；胡桃肉、五味子、銀杏斂氣固攝。加減:咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰;夜尿多者，加益智仁、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固攝;虛喘明顯可加蛤蚧、冬蟲夏草補(bǔ)腎納氣。肺腎陰虛證。治法:養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肺腎。推薦方藥:麥味地黃丸加減。麥門冬、北沙參、百合潤養(yǎng)肺陰；五味子益腎斂肺；山萸、熟地黃、枸杞子、懷山藥、紫河車補(bǔ)益腎陰；牡丹皮清熱。加減:盜汗甚加知母、黃柏育陰清熱；嗆咳不爽加百部、款冬花潤肺止咳；潮熱加整甲、地骨皮清其虛熱。（二）特色療法1．急性發(fā)作期（1）中藥穴位貼敷療法：遠(yuǎn)紅外貼貼雙側(cè)肺俞穴、天突穴，適用于急性期各證。（2）中藥灌腸療法：口服中藥困難者可選擇中藥灌腸法，根據(jù)不同證型、配取相應(yīng)的中藥液體（辨證湯劑）。2．慢性持續(xù)期和臨床緩解期（1）穴位敷貼適應(yīng)癥：年齡在3～16周歲；未合并其他病癥；對(duì)治療藥物或治療儀不過敏。操作方法：取白芥子、細(xì)辛、甘遂等中藥按一定比例加工粉碎，用生姜汁調(diào)制成干濕適中的稠糊狀，做成直徑為2～3cm、厚度為0.5cm左右的藥餅，敷在患者雙側(cè)定喘、肺俞、膏肓等穴位上，每次數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，每周治療1～2次，共治療3～6次?？杉佑媒?jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀等儀器。注意事項(xiàng)：治療時(shí)避免電扇、空調(diào)直吹；治療當(dāng)日忌食酸冷、辛辣、油膩等食物。敷藥后，有些患兒會(huì)出現(xiàn)麻木、溫、熱、癢、針刺、疼痛等感覺，也有些無明顯感覺，這些均屬于藥物吸收的正常反應(yīng)。如果感覺特別劇烈、達(dá)到難以忍受的程度，應(yīng)及時(shí)取下藥物，用溫水沖洗局部。（2）膏方（冬至?xí)r開展）推薦方藥：玉屏風(fēng)散、人參五味子湯、四君子湯、補(bǔ)腎地黃丸、二陳湯等。膠類主要用阿膠，配料主要為冰糖、料酒等。制作方法（可由定點(diǎn)的中藥店代為制作）：將藥浸一宿，武火煎取三汁，沉淀瀝清；文火收膏，加入料酒烊化的阿膠、冰糖，熬至滴水成珠為度。服用方法：一般在冬至前2周開出膏方，冬至后開始服用，每次一湯匙，2次/d，用溫開水調(diào)服。每料膏方約服2個(gè)月。注意事項(xiàng):期間如遇感冒、食滯、腹瀉等需暫停數(shù)天。（三）預(yù)防調(diào)護(hù)1．避免接觸過敏原，如花粉、塵螨、應(yīng)用阿司匹林藥物及食用含添加劑的食物等；避免各種誘發(fā)因素，如被動(dòng)吸煙、漆味，飲用冰冷飲料等。2．注意預(yù)防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒哮喘密切相關(guān)。積極治療和清除感染病灶，如及時(shí)治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等。3．避免過勞、淋雨、劇烈運(yùn)動(dòng)及精神情緒方面的刺激。4．注意氣候變化，居室宜空氣流通，保證適宜濕度，陽光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風(fēng)。5、飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌食生冷、油膩、辛辣酸甜及魚蝦等海鮮食物。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．臨床痊愈：哮