植物人促醒及最小意識(shí)狀態(tài)康復(fù)進(jìn)展

關(guān)于植物人促醒及最小意識(shí)狀態(tài)康復(fù)進(jìn)展第1頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三最小意識(shí)狀態(tài)對(duì)自身和周圍環(huán)境有限但清晰的知曉，在可重復(fù)性或持續(xù)性為基礎(chǔ)，至少有下列行為中的一種：1.執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令2.用手勢(shì)或言語表達(dá)是/否反應(yīng)（不論正確與否）3.可理解的言語4.有目的的行為（包括環(huán)境刺激相關(guān)的動(dòng)作或有效行為，而非反射活動(dòng)所引起）第2頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三昏迷：特征是無覺醒和意識(shí)，是一種無反應(yīng)狀態(tài)，患者閉眼，不能夠被喚醒，對(duì)自身和周圍環(huán)境不能知曉。對(duì)刺激不能產(chǎn)生自發(fā)的覺醒和睜眼。植物狀態(tài)：植物狀態(tài)患者可以覺醒，但對(duì)自身和周圍環(huán)境不能知曉。第3頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三外傷后致植物狀態(tài)的因素年齡傷情顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓下丘腦損害第4頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三外傷后致植物狀態(tài)的因素腦干傷呼吸功能不全全身合并傷癲癇腦積水第5頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三診斷美國多學(xué)科PVS研究組于1994年提出的植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①對(duì)自身及周圍缺乏認(rèn)知,不能與他人交談②缺乏對(duì)視、聽、觸或有害刺激持續(xù)的、可重復(fù)的、有目的的或隨意的行為反應(yīng)③缺乏語言的理解及表達(dá)能力④有睡眠一覺醒周期⑤下丘腦及腦干的自主神經(jīng)功能保持良好,通過治療及護(hù)理可以保持生存⑥大小便失禁⑦顱神經(jīng)反射瞳孔、眼-頭、角膜、前庭-眼及嘔吐反射不同程度保留。第6頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三診斷美國康復(fù)醫(yī)學(xué)大會(huì)標(biāo)準(zhǔn)①自動(dòng)或刺激后睜眼②不能執(zhí)行命令③不能說話或發(fā)出可理解的單詞④不能執(zhí)行指令可有移動(dòng)姿勢(shì)、躲避疼痛或不自主微笑等活動(dòng)⑤用手撐開雙眼時(shí)缺乏持續(xù)性眼球跟蹤活動(dòng),眼球各方向運(yùn)動(dòng)不超過45度。第7頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(南京標(biāo)準(zhǔn))①認(rèn)知功能喪失,無意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行指令②能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼③有睡眠-覺醒周期④可有無目的的眼球跟蹤活動(dòng)⑤不能理解和表達(dá)語言⑥保持自主呼吸和血壓⑦下丘腦及腦干功能基本保存第8頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三康復(fù)治療第9頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三康復(fù)治療高壓氧治療神經(jīng)刺激療法感官刺激＋強(qiáng)制交流防止肌肉痙攣及關(guān)節(jié)僵直恢復(fù)肢體活力音樂治療作業(yè)療法營養(yǎng)支持第10頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三康復(fù)治療目標(biāo)促進(jìn)意識(shí)好轉(zhuǎn)，盡可能爭(zhēng)取意識(shí)恢復(fù)；促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量；防治各種并發(fā)癥，阻止病情惡化。第11頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三基本康復(fù)治療

康復(fù)護(hù)理措施床上良肢位擺放氣墊床定期翻身與拍背,體位排痰引流口腔護(hù)理、氣管切開護(hù)理與氣道的管理鼻飼管或胃造瘺管的管理大小便護(hù)理物理因子治療經(jīng)顱磁刺激、腦部超聲波、碘離子導(dǎo)入應(yīng)用低頻脈沖電流刺激四肢肌肉功能訓(xùn)練各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)必要時(shí)應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位病情允許即安排站立斜床訓(xùn)練鼓勵(lì)患者坐輪椅必要時(shí)行吞咽訓(xùn)練第12頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三感覺刺激治療

聽覺刺激視覺刺激嗅覺刺激味覺刺激皮膚感覺刺激第13頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)刺激治療

深部刺激法丘腦電刺激腦干中腦電刺激小腦電刺激頸部脊髓硬膜外電刺激法周圍神經(jīng)刺激法低周波功能性電刺激（FES）持續(xù)刺激雙下肢或上肢如正中神經(jīng)經(jīng)顱磁刺激第14頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三高壓氧治療高壓氧是當(dāng)前國內(nèi)較為推祟的一種方法,對(duì)后期神經(jīng)功能的恢復(fù)起明顯的促進(jìn)作用。高壓氧可促進(jìn)彌漫性軸索損傷的修復(fù)與再生,并形成新的突觸聯(lián)系,達(dá)到促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)的目的。高壓氧還可激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),加速清醒,促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。部分文獻(xiàn)認(rèn)為,高壓氧治療時(shí)間越早,療程越長(zhǎng),效果越好。第15頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三高壓氧治療

能迅速提高氧濃度，增加腦組織的氧含量，改善或糾正腦組織缺氧所致的腦功能障礙，從而促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。VS患者常規(guī)使用壓力1.75～2.00ATA，每日1次，每次90分鐘，10次1個(gè)療程早期、長(zhǎng)療程

第16頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三

腦外傷高壓氧治療的兩個(gè)誤區(qū)人們對(duì)高壓氧有種種誤解：

高壓氧與常壓氧的作用一樣高壓氧只是補(bǔ)充一點(diǎn)氧，不可能有其它作用第19頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三常壓氧高壓氧應(yīng)用1-增加血氧飽和度++用于低氧血癥2-增加物理溶解氧-+實(shí)現(xiàn)無血生命，co中毒，各種特殊缺氧性疾病3-增加組織中氧的儲(chǔ)備-+可使血流安全阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，用于心臟手術(shù)，6分、6天、6周4-氧的穿透力增加-+治療各種組織缺血、組織水腫5-抑制厭氧菌效果顯著-+厭氧菌感染，無高壓氧必須平均值截肢6-壓縮溶解禁錮的氣體-+治療氣栓癥、減壓病7-調(diào)節(jié)全身各系統(tǒng)-+用于多種疾病、如糖尿病、自身免疫性疾病、低血壓、血管性頭痛、器官移植等8-調(diào)節(jié)細(xì)胞周期-+增強(qiáng)化、放療對(duì)腫瘤的9-缺血再灌損傷加重減輕常壓氧自由基毒性較大，引起和加重再灌損傷;高壓氧減輕再灌損傷，而高壓氧減輕缺血再灌損傷，抑制細(xì)胞凋亡高壓氧與常壓氧的區(qū)別SOD為什么常壓氧與高壓氧有質(zhì)的不同？第20頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三作用與藥物及普通吸氧比較病因治療作用糾正缺氧常壓氧不能取代，局部、細(xì)胞性缺氧，如水腫的細(xì)胞缺氧，血液性缺氧，紅細(xì)胞不能帶氧時(shí)，血供障礙時(shí)普通吸氧不解決問題抑制厭氧菌，氣性壞疽、局部感染抗生素不能取代，壓縮溶解禁錮在體內(nèi)的氣體（氣栓癥）藥物、手術(shù)等其它手段都不能取代對(duì)癥治療作用消炎（收縮血管-緩解充血，減少滲出，促進(jìn)氧化代謝，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水鈉泵出，以消除水腫）、藥物雖然可脫水治療水腫，但腦水腫時(shí)，藥物脫水可引起腦循環(huán)高滲可誘禽梗、不利于腦復(fù)蘇，高壓氧不會(huì)引起血液濃縮，可促進(jìn)腦復(fù)蘇止痛（血管擴(kuò)張可引起疼痛、缺氧血管痙攣也可引起疼痛）藥物可取代，而且作用較強(qiáng)，但止痛藥多少有不良作用降低顱壓、眼壓藥物降顱壓作用較BHO強(qiáng)，但脫水利尿劑可導(dǎo)致腦循環(huán)高滲不利于腦復(fù)蘇抗休克，治療腦水腫，肺水腫高壓氧的抗休克作用有限，但無副作用，可調(diào)節(jié)全身機(jī)能康復(fù)治療作用促進(jìn)有氧代謝，恢復(fù)機(jī)能藥物有類似作用，但不能替代高壓氧，其作用途徑不同，二者合用會(huì)產(chǎn)生累加作用。修復(fù)組織（增加干細(xì)胞），促進(jìn)細(xì)胞分化高壓氧三種治療作用第21頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三腦是對(duì)氧需求最大的器官腦的重量是體重的1%腦的耗氧量占整個(gè)機(jī)體耗氧量的20%腦的需氧代謝不能為無氧代謝所代償，腦組織必須有充足的氧持續(xù)不斷地供應(yīng)，才能維持腦功能和腦組織的完整性。高壓氧對(duì)腦外傷繼發(fā)性損害有較好的療效是與腦對(duì)氧的需求較高有關(guān)第22頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三

腺苷的作用抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放減低腦代謝率提高腦血流量抑制血小板聚集神經(jīng)保護(hù)作用能量代謝紊亂缺氧腺苷腦外傷

腺苷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)一種重要的內(nèi)源性保護(hù)因子，傷后2h內(nèi)腺苷短暫升高,被認(rèn)為是一種應(yīng)激反應(yīng)。其后，因腦外傷后細(xì)胞能量代謝紊亂，三磷酸腺苷減少，腺苷的合成受到限制，影響了腺苷的神經(jīng)保護(hù)作用。腦腺苷含量改變

第23頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三

血液流變學(xué)改變

腦外傷后血液流變學(xué)的改變?cè)趥?4小時(shí)最為顯著，

主要表現(xiàn)如下：紅細(xì)胞聚集性紅細(xì)胞比積血漿纖維蛋白原血粘度循環(huán)阻力腦循環(huán)障礙缺血、缺氧腦水腫第24頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三外傷應(yīng)激反應(yīng)缺血缺氧氧化代謝障礙葡萄糖利用障礙糖皮質(zhì)激素及腎上腺素分泌血糖升高血糖增高第25頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三HBO可以提高腦組織對(duì)葡萄糖的利用：實(shí)驗(yàn)表明，腦損傷后葡萄糖的利用有障礙，而高壓氧能夠提高腦組織對(duì)葡萄糖的利用。高壓氧治療腦損傷葡萄糖利用障礙促進(jìn)血糖升高代謝改善能量增加Contreras1988放射自顯影2-脫氧葡萄糖法腦外傷后葡萄糖利用率顯著第26頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三高壓氧治療氧自由基抑制氧自由基對(duì)腦組織的損害減輕腦水腫腦外傷降低升高腦外傷繼發(fā)性損害中起重要作用腦組織氧自由基是高反應(yīng)性的分子，可引起繼發(fā)性損傷高壓氧抑制氧自由基對(duì)腦組織的損害第27頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三

腦缺血、缺氧再灌損傷血管通透性增加腦水腫HBO6、HBO治療對(duì)腦缺血再灌損傷血管通透性的作用(李金聲1998)第28頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三HBO治療持續(xù)性植物狀態(tài)的作用機(jī)制改善細(xì)胞供氧通過軸索發(fā)生新的側(cè)枝激活上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)毛細(xì)血管再生和微循環(huán)建立椎A(chǔ)血流增加促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)受損細(xì)胞建立新的突觸聯(lián)系高壓氧治療增強(qiáng)細(xì)胞功能恢復(fù)有氧代謝第29頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三HBO治療腦外傷的療效高壓氧下對(duì)照組PMoody重度腦外傷（動(dòng)物）死亡50%死亡95%<0.01吳穎重度腦外傷（人）有效68.9%，死亡28.9%有效44.4%,死亡53.3%<0.01RockswoldGL重度腦外傷（GCS評(píng)分小于9分，昏迷至少持續(xù)6小時(shí)）84例，死亡率17%84例，死亡率32%<0.01湘雅醫(yī)院重度腦外傷有效84.4%，有效35%<0.01楊春菊彌漫性軸索損傷有效率75%，提前7天恢復(fù)意識(shí)有效率30%，<0.01吳建國腦外傷癲癇治愈率26.1%治愈率6.7%<0.01哈醫(yī)附二腦外傷100例有效率90%浙江醫(yī)大254腦外傷有效率89%湘雅醫(yī)院植物人60例痊愈37例,好轉(zhuǎn)15例，有效率87%火氏植物人30例治愈40%,好轉(zhuǎn)53.5%第30頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三高壓氧對(duì)腦外傷的主要治療作用高分壓氧改善腦缺氧恢復(fù)有氧代謝高彌散力水腫細(xì)胞和缺血區(qū)得到氧氣阻斷腦缺氧-腦水腫-顱高壓的惡性循環(huán)頸A血流減少血管通透性降低糾正細(xì)胞內(nèi)水腫防治細(xì)胞外水腫椎A(chǔ)系血流增加興奮上行激動(dòng)系統(tǒng)促進(jìn)蘇醒促進(jìn)細(xì)胞代謝，改善細(xì)胞功能阻斷因缺氧而產(chǎn)生自由基的途徑,阻止自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的破壞.腦脊液、腦細(xì)胞氧增加促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成和重建,改善了腦微循環(huán),使缺氧的神經(jīng)組織重新獲得氧供和營養(yǎng).第31頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三暴力局部機(jī)械損傷繼發(fā)性損害缺氧腦缺血腦水腫顱內(nèi)壓增高腦組織與顱骨撞擊應(yīng)激反應(yīng)血腦屏障破壞顱內(nèi)出血腦挫裂傷原發(fā)性損傷血糖升高血粘度升高微循環(huán)障礙毒性介質(zhì)釋放腦細(xì)胞凋亡腦軟化血管痙攣HBO解毒HBO收縮血管血管通透性增加高壓氧切斷惡性循環(huán)HBO降低血糖HBO解除血管痙攣HBO解痙、改善微循環(huán)、抑制細(xì)胞凋亡正常組織缺失、功能障礙高壓氧促進(jìn)腦組織生長(zhǎng)、促進(jìn)功能恢復(fù)能量代謝障礙彌漫性軸索損傷休克病因治療對(duì)癥治療康復(fù)治療再灌傷腺苷減少紅細(xì)胞免疫保護(hù)缺陷高壓氧對(duì)繼發(fā)性腦損傷治療作用新的研究第32頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三

影響高壓氧的療效的主要因素：（1）治療劑量--氧分壓（壓力×氧濃度）

時(shí)程頻率療程（2）其它治療的配合（擴(kuò)血管藥）

（3）治療時(shí)機(jī)第33頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三女，29歲，05年12月27日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)突然呼吸和心跳驟停，急行心肺復(fù)蘇，恢復(fù)了心跳和自主呼吸，但神志不清，送入我院時(shí):昏迷，有瞳孔對(duì)光反射和角膜反射，掌骸反射及吸吮反射，四肢肌張力增強(qiáng)。當(dāng)天12時(shí)進(jìn)行高壓氧治療(從心跳驟停到作高壓氧的時(shí)間大約5個(gè)小時(shí)左右)每天2次。同時(shí)應(yīng)用了腦血管擴(kuò)張劑。高壓氧治療的第4天開始可根據(jù)聲音轉(zhuǎn)頭，四肢亂動(dòng)，亂叫，第7天開始有意識(shí)，能遵照醫(yī)囑伸舌，第10天能夠語言交流第3天仍處昏迷第7天可遵囑伸舌第10天可言語交流第34頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三靜脈麻醉意外，呼吸停止10分鐘后神志不清，6小時(shí)后作高壓氧第二天蘇醒，已作2次高壓氧第三天，已作3次高壓氧第35頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三及時(shí)的高壓氧治療才有蘇醒的希望病例17，男23歲，04年3月26日車禍致右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，牽引等處理，傷后第20小時(shí)昏迷，MRI表現(xiàn)為腦水腫和彌漫性脫髓鞘樣改變?？紤]為脂肪栓塞?；杳院蟮?天進(jìn)行高壓氧治療，第5次高壓氧治療后病人神志開始恢復(fù)。病人燥動(dòng)。見圖中左側(cè)半坐位者。第6次高壓氧治療后神志清楚。傷后第13天才作高壓氧傷后第3天作高壓氧沒有及時(shí)高壓氧治療，病人不得蘇醒已1年多病例16，女19歲，2月13日車禍致傷右脛骨近端骨折，當(dāng)時(shí)自己打電話呼120救護(hù)車送入一醫(yī)院骨科急診，給予牽引和打石膏等處理，12小時(shí)后出現(xiàn)昏迷，行氣管切開。針對(duì)昏迷、腦水腫給予常規(guī)藥物治療：3次復(fù)查MRI的結(jié)果為：腦水腫---脫髓鞘病變-腦梗塞，腦萎縮?；杳院蟮?3天才行高壓氧治療。至現(xiàn)在已有1年多病人尚未清醒。第36頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三TranscranialMagneticStimulation經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）第37頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）TMS第38頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三法拉第電磁感應(yīng)原理經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

原理神經(jīng)電生理經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)

利用脈沖磁場(chǎng)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(主要是大腦)，通過感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電生理活動(dòng)的磁刺激技術(shù)［1］

。［1］AnandS，HotsonJ.Transcranialmagneticstimulation:neurophysiologicalapplicationsandsafety［J］.BrainCogn，2002，50(3):366－386第39頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三磁場(chǎng)感應(yīng)電流特點(diǎn)TMS是脈沖式磁場(chǎng)；能感覺到，無特殊不適；TMS磁場(chǎng)隨距離增加呈指數(shù)減弱；TMS只在大腦局部產(chǎn)生約十萬分之一的感應(yīng)電流，一般小于50毫安，作用時(shí)間小于0.5毫秒，能量小于0.25毫焦耳，大腦基礎(chǔ)代謝能量的千分之一。經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---磁場(chǎng)特點(diǎn)第40頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三無痛、無創(chuàng)、無損的綠色治療方法在國內(nèi)外臨床診斷治療和科學(xué)研究中得到了迅速發(fā)展應(yīng)用。本質(zhì)磁場(chǎng)媒介感應(yīng)電刺激技術(shù)TMS、PET、fMRI、MEG

二十一世紀(jì)腦科學(xué)研究四大技術(shù)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---優(yōu)點(diǎn)第41頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三伴隨著腦科學(xué)和電子信息科學(xué)技術(shù)的發(fā)展TMS功能日趨完善。單脈沖sTMS用于運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)量等常規(guī)電生理檢查。

(1985-1988年實(shí)現(xiàn))雙脈沖成對(duì)刺激pTMS極短的間隔在同一個(gè)部位連續(xù)給予兩個(gè)不同強(qiáng)度的刺激；或者在兩個(gè)不同的部位應(yīng)用兩個(gè)刺激儀(雙線圈dTMSdoublecoilTMS)用于皮層抑制或易化研究。重復(fù)性刺激rTMS常規(guī)刺激在同一個(gè)刺激部位給出慢節(jié)律低頻或快節(jié)律高頻。(1989-1992年實(shí)現(xiàn))t1s20stTBS復(fù)合刺激ThetaburstStimulation經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

刺激模式分類高效刺激模式第42頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三TBS復(fù)合刺激---ThetaburstStimulation連續(xù)性TBS模式(抑制)40秒輸出600個(gè)脈沖間歇性TBS模式(興奮)五分鐘輸出600個(gè)脈沖也稱：θ短陣快速脈沖刺激/爆發(fā)刺激/花式刺激叢內(nèi)頻率50Hz刺激個(gè)數(shù)3個(gè)叢外頻率5Hz經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

刺激模式第43頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三rTMS與TBS刺激模式相同脈沖總數(shù)對(duì)BDNF的效應(yīng)對(duì)比：經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

刺激模式第44頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三新時(shí)期(2008年----)實(shí)現(xiàn)全頻率科研、臨床應(yīng)用多種刺激模式TMS經(jīng)顱磁刺激儀基本構(gòu)成:經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

現(xiàn)代TMS發(fā)展線圈拍系統(tǒng)（線圈拍、冷卻系統(tǒng)、支架）控制系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)人機(jī)交互系統(tǒng)）。主機(jī)第45頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三科研、臨床應(yīng)用TMS基本性能要求：磁場(chǎng)強(qiáng)度:1-6T(不能小于1T,1T強(qiáng)度的磁場(chǎng)才能穿透頭皮顱骨)；頻率:0-50-100Hz

(連續(xù)可調(diào)，高頻興奮，低頻抑制)；冷卻系統(tǒng):惰性液體內(nèi)循環(huán)冷卻系統(tǒng)、水冷、風(fēng)冷(冷卻線圈拍確保長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)治療，惰性液體內(nèi)循環(huán)冷卻最好)；控制系統(tǒng):操作便捷、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)（計(jì)算機(jī)人機(jī)交互系統(tǒng)）。………經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---概述基本參數(shù)第46頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三刺激頻率

Hz每秒鐘刺激脈沖的個(gè)數(shù)高頻＞1Hz低頻≤1Hz刺激強(qiáng)度80%-120%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)運(yùn)動(dòng)閾值皮質(zhì)興奮性的指標(biāo)，治療時(shí)刺激磁場(chǎng)強(qiáng)度的基本單位。

刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)引起靶肌產(chǎn)生50uV運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位時(shí)的最小刺激或連續(xù)刺激10次運(yùn)動(dòng)皮層至少能夠觀察到5次靶肌抽動(dòng)時(shí)的磁場(chǎng)強(qiáng)度。經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

基本參數(shù)第47頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---生理效應(yīng)經(jīng)顱磁刺激生理效應(yīng)第48頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三TMS刺激大腦的生理效應(yīng)基礎(chǔ)影響神經(jīng)突觸可塑性；影響電路水平模式，如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)振蕩；影響神經(jīng)遞質(zhì)、激素分泌，早期基因表達(dá)；非神經(jīng)元效應(yīng)：刺激局部血流經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---生理效應(yīng)基礎(chǔ)第49頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三頻率依賴可塑性

突觸可塑性是人類學(xué)習(xí)、記憶、疾病、衰老，神經(jīng)生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)的基礎(chǔ)。不活躍突觸

→活躍的突觸,突觸后致密物質(zhì)厚度增加,突觸間隙變窄而使突觸傳遞功能增強(qiáng)。調(diào)節(jié)突觸功能，影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建低頻誘發(fā)MEP抑制，高頻增強(qiáng)。磁刺激引發(fā)LTD效應(yīng)LTP效應(yīng)經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---生理機(jī)制第50頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三突觸可塑性的生物分子學(xué)機(jī)理Ca2+通過天冬氨酸受體NMDA受體進(jìn)入突觸后細(xì)胞而觸發(fā)的，關(guān)鍵NMDA受體激活的水平的不同，高頻刺激受體激活水平高，Ca2+大量進(jìn)入突觸后，突觸后膜電位持續(xù)增強(qiáng)，產(chǎn)生LTP突觸后電位改變磁刺激剩余鈣堆積持續(xù)釋放遞質(zhì)鈣離子經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---生理機(jī)制第51頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三2T強(qiáng)度8字型線圈的刺激范圍:深度約2厘米,半徑1厘米如圖：磁場(chǎng)在皮質(zhì)6個(gè)層次的分布興奮型細(xì)胞谷氨酸鹽為神經(jīng)遞質(zhì)抑制型細(xì)胞

釋放γ-氨基丁酸其余

釋放神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)磁刺激最終的作用是神經(jīng)功能柱（前饋、負(fù)反饋回路，興奮和抑制）的綜合反映。

TMS刺激大腦皮質(zhì)經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---生理機(jī)制第52頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三TMS引起的相關(guān)生理效應(yīng)經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---生理效應(yīng)調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性促進(jìn)突觸與突觸之間的連接，修復(fù)未完全受損的神經(jīng)細(xì)胞改變腦血流量和葡萄糖代謝率影響腦組織神經(jīng)遞質(zhì)的分泌（比如谷氨酸、γ-氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺）刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌高頻刺激（＞1Hz）興奮作用低頻刺激（≤1Hz）抑制作用干擾大腦功能、誘發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)振蕩；第53頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三臥位腦部中樞刺激治療經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用坐位外周刺激部位治療坐位腦部中樞刺激治療第54頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

線圈拍第55頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三難點(diǎn)測(cè)量運(yùn)動(dòng)閾值重點(diǎn)治療線圈拍定位(刺激部位、角度45度)

常用定位方法：

參考體表解剖標(biāo)志、腦電圖10-20系統(tǒng)、布羅德曼分區(qū)

磁刺激定位帽/導(dǎo)航(MRI-無框紅外定位系統(tǒng))；療程：一般10天1個(gè)療程。每天刺激1-2次。

多數(shù)患者治療3-4次開始觀察到療效。經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---

重難點(diǎn)第56頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三TMS中樞神經(jīng)刺激治療部位經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用刺激部位第57頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三快捷定位---磁刺激定位帽經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用刺激定位第58頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三磁刺激定位帽結(jié)合布羅德曼分區(qū)系統(tǒng)更準(zhǔn)確定位大腦半球外側(cè)面的分區(qū)大腦半球內(nèi)側(cè)面

分區(qū)前額葉背外側(cè)DLPFC:BA46&Brodmann9區(qū)的一部分.運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層:包括BA4&BA6運(yùn)動(dòng)前區(qū)和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū);：BA6區(qū)經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用刺激定位第59頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三rTMS臨床治療神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

腦卒中并發(fā)癥(運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語、吞咽障礙)康復(fù)、脊髓損傷后康復(fù)、帕金森病、疼痛、昏迷促醒、癲癇、睡眠障礙等；精神心理疾?。阂钟舭Y、焦慮癥等；經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第60頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三小樣本研究

首都醫(yī)科大學(xué)北京電力醫(yī)院/北京友誼醫(yī)院（謝瑛）/康復(fù)研究中心昏迷促醒---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第61頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三rTMS改善腦卒中患者的意識(shí)障礙：定量腦電功率譜分析《中國神經(jīng)再生研究（英文版）》昏迷促醒---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第62頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三昏迷促醒---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第63頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三頻率10Hz

90%MT部位右前額每日1次每周5次連續(xù)4周昏迷促醒---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第64頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第65頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第66頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三5Hz

90%MT右前額30min

2次/日1個(gè)月昏迷促醒---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第67頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①經(jīng)顱重復(fù)磁刺激通過改變大腦皮質(zhì)興奮性改善腦卒中后意識(shí)障礙;②增加腦卒中意識(shí)障礙患者α頻段的絕對(duì)功率;③α頻段相對(duì)功率值與Glasgow昏迷評(píng)分和JFK昏迷恢復(fù)量表評(píng)分評(píng)分呈正相關(guān)。結(jié)論：TMS作為一種無創(chuàng)、安全有效的治療技術(shù)，可改善腦卒中意識(shí)障礙患者的腦功能活動(dòng)，對(duì)意識(shí)障礙患者有促蘇醒作用。昏迷促醒---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---臨床應(yīng)用治療第68頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)顱磁刺激安全性經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---安全性第69頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三國際經(jīng)顱磁刺激協(xié)會(huì)安全應(yīng)用指南經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---安全性第70頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥

頭顱內(nèi)（治療部位組織內(nèi)部）有金屬（電子設(shè)備）異物者、腦卒中急性期者禁用。

有顱內(nèi)壓高者、帶心臟起搏器者、有耳蝸植入物者慎用；孕婦、嬰幼兒和不能表達(dá)自己感覺者慎用rTMS。癲癇病史及癲癇病家族史者禁止使用高頻強(qiáng)刺激。(高頻有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)顱磁刺激誕生以來，國外有8例高頻誘發(fā)癲癇的報(bào)道。國內(nèi)YRD磁刺激發(fā)生過2例。低頻刺激可有效治療癲癇)

經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---安全性禁忌癥第71頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三不良反應(yīng)①刺激局部頭痛不適；②高頻刺激有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---安全性不良反應(yīng)第72頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）---經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）---經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)---研究展望第73頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三防止肌肉痙攣及關(guān)節(jié)僵直定時(shí)變換體位保持關(guān)節(jié)于功能位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體按摩第74頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三恢復(fù)肢體活力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉功能電刺激理療傳統(tǒng)治療第75頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三音樂治療活力音樂相聲、故事親人談話第76頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三物理治療舉例評(píng)估包括：生命體征監(jiān)測(cè)、心肺體檢、簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估、呼吸肌肌力測(cè)定、氧飽和度測(cè)定、查看患者病歷等；治療包括：痰液松動(dòng)技術(shù)、體位引流、球囊擴(kuò)張技術(shù)、吸痰、氧療、呼吸肌肌力訓(xùn)練、肢體活動(dòng)、傾斜床站立訓(xùn)練等。第77頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三PT第78頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三PT第79頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三OT第80頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三ST第81頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三藥物治療催醒藥物：一類為促進(jìn)腦循環(huán)及腦代謝藥物,其中公認(rèn)比較有效的藥物有兒茶酚胺能促效藥、膽堿能促效藥,如苯丙胺、左旋多巴、溴隱停、胞二磷膽堿及抗膽堿酯酶類藥物等。另一類為促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)藥物,如腦活素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯。目前用于臨床的還有一些促醒藥,如醒腦靜、納洛酮、中醫(yī)中藥等停用神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥鈉、巴比妥類藥物、苯二氮卓類藥物第82頁，講稿共89頁，2023年5月2日，星期三

藥物治療

促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、