無創(chuàng)通氣的臨床應用進展

關于無創(chuàng)通氣的臨床應用進展第1頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三維持合適的通氣（排出CO2）減輕呼吸肌肉負荷和呼吸耗氧改善肺的氧合維持血流動力學的穩(wěn)定機械通氣的目的（保證重要器官氧合,為基礎疾病和誘發(fā)因素的治療提供時間）第2頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三人工通氣的方法無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開第3頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三無需插管和氣切避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣容易脫機無創(chuàng)通氣的優(yōu)點第4頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)正壓通氣的主要目的減輕呼吸肌肉負荷（RR，氣促，舒適）改善通氣/氧合減少有創(chuàng)需要(避免有創(chuàng)或養(yǎng)活有創(chuàng)時間)縮短ICU停留/住院時間減少病死率第5頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三人工通氣的發(fā)展史1928：鐵肺1930s－60s：便移型、包埋型、胸甲型、腹帶、搖動床1950－：有創(chuàng)通氣（麻醉→臨床）1947－1980s：接口器（無創(chuàng)，短時、霧化）：隨機研究無效1960s：NPPV神經(jīng)肌肉疾病1980s：NPPV治療OSA、AECOPD、心衰肺水腫、撤離有創(chuàng)機械通氣過程中2000s：NPPV適應癥不斷擴展第6頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三*胸外負壓通氣*無創(chuàng)正壓通氣

(NPPV/NIPPV)*搖動床和氣壓帶*膈肌起搏

無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機械通氣)第7頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴重的病人操作簡易和依從性較好第8頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)正壓通氣

呼吸衰竭治療的標準方法之一

美國胸科學會/歐洲呼吸學會/歐洲危重癥醫(yī)學會美國胸科醫(yī)師學會美國呼吸治療學會WHO/NIHGOLD國內多種指南(如COPD)第9頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三適應癥目前有關NPPV的應用指征尚無統(tǒng)一標準，與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎疾病、意識狀態(tài)、感染的嚴重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關，也與應用者的經(jīng)驗和治療單位人力設備條件有關。NPPV的應用指征可以從三個層面來考慮：(1)總體應用指征；(2)在不同疾病中的應用；(3)在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用。第10頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NPPV的總體應用指征呼吸困難：動用輔助呼吸肌參與呼吸或呼吸肌疲勞如胸腹矛盾運動；血氣異常：pH值<7．35，PaC02>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg第11頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征COPD撤離有創(chuàng)機械通氣過程中心源性肺水腫第12頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第13頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第14頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機械通氣過程中心源性肺水腫第15頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)作用機制：

持續(xù)的氣道內正壓緩解上氣道內的負壓，并撐開上氣道軟組織塌陷區(qū)域，軟腭懸雍垂組織緊貼舌部，保持上氣道開放第16頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)適應證（2005年國際睡眠呼吸指南）：①中度以上OSAHS患者；②輕度患者，伴有日間嗜睡、認知功能異常、脾氣異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實合并有心血管疾病者；第17頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)比CPAP更符合呼吸生理過程，可增加治療依從性。適于需要高的處方壓力，伴有高碳酸血癥呼吸衰竭或不能耐受CPAP研究表明其療效與CPAP并無顯著差別。

第18頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機械通氣過程中心源性肺水腫第19頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NPPV治療COPD急性發(fā)作COPD急發(fā)（10例）有通氣指征（部分）緊密面罩胃管開放引流改善規(guī)律與有創(chuàng)通氣相似成功率(Meduri,Chest.1989)第20頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究236例，pH:7.25－7.35，隨機分組普通病房，醫(yī)護培訓插管率：15％比27％（p=0.02)pH<7.30,插管率高(Plant,NEngJMed,2000)(Plant,Lancet,2000)第21頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

BiPAP治療組(11例，65±9歲)

對照組(10例，68±12歲)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短時意識不清)—PaCO2

≥70mmHg(陳榮昌中華結核和呼吸雜志1992)BiPAP通氣治療COPD急性加重21例{第22頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

神志轉清10/11

輔助呼吸肌肉活動減輕10/11

RR25±3/min—17±3bpm(第1天)—20±3bpm(第7天)

HR110±18/min—96±19bpm(第1天)—103±17bpm(第七天)

臨床改善10/11BiPAP治療組(第七天)

第23頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

神志轉清4/10

輔助呼吸肌肉活動減低1/10RR:(第1天)25±4/min26+6bpm

（n=7）

(第7天)22±2bpm

（n=5）

HR:（第1天）108±16/min108±16bpm

（n=7）（第7天）

98±12bpm

（n=5）臨床改善—4/10對照組（10例）第24頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

插管/死亡

BiPAP(n=11)0/0

對照(n=10)3/2P<0.05臨床轉歸（第7天）第25頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三常規(guī)機械通氣前后BiPAP口/鼻罩式機械通氣的應用慢性:PH<7.2-7.3R>30-40次/min神志障礙PaO2<35-45mmHg9/36(25%)免于有創(chuàng)

羅紅，陳平，周銳，向旭東.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有創(chuàng)機械通氣后BiPAP序貫治療.湖南醫(yī)科大學學報2001；26（6）：563-565周銳，陳平，羅紅，向旭東.無創(chuàng)正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉歸的影響湖南醫(yī)科大學學報，2001；26（3）：886-887第26頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NIPPV治療COPD急發(fā)：早期干預

（全國多中心研究）342例，17家醫(yī)院，統(tǒng)一的方案，前瞻性隨機對照研究COPD急發(fā)，PaCO2>45mmHg,pH>7.25插管率：15.2%Vs4.7%pH<7.30組：8/30（27％）Vs3/43（7％）NIPPV治療COPD急發(fā)：輔助撤機

（王辰.中華結核和呼吸雜志,2005）第27頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NIPPV的適應證適應證重度呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸或呼吸肌疲勞,如腹部矛盾運動酸中毒(pH≤7.35)或高碳酸血癥(PaCO2>45mmHg)GOLD,2017第28頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三與常規(guī)治療相比，NIPPV用于AECOPD的成功率可達80％～85％NIPPV的基本條件：神志基本清楚、依從性好、有一定的理解和配合能力；分泌物少和排痰能力較強；血流動力學穩(wěn)定對輕中度呼吸性酸中毒(pH值為7.25～7.35)的AECOPD患者臨床應用NIPPV的研究依據(jù)最為充分第29頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三病情較輕（Ph>7.35，PaCO2>45mmHg

）早期應用可降低呼吸肌做功、緩解呼吸肌疲勞、改善通氣；但對PaCO2<45mmHg不需要機械通氣有關意識障礙的AECOPD患者使用NIPPV治療目前循證醫(yī)學證據(jù)不充分，但臨床上可以試用。如果患者的意識改變與C02潴留有關，NIPPV治療后意識顯著改善，可以繼續(xù)NIPPV治療第30頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機械通氣過程中心源性肺水腫第31頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略COPD肺功能差，呼吸肌常受累，呼吸負荷與呼吸肌力量不平衡，有部分患者脫機困難對初始SBT不能耐受，可在“較高水平”上作“SBT”，行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機策略，可提高撤機成功率有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機前避免過度糾正C02潴留（參考穩(wěn)定期基礎值）第32頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣在有創(chuàng)通氣脫機中過渡

無創(chuàng)通氣允許早期拔管,減少有創(chuàng)通氣的時間,早期拔管不增加再插管率

(Girault,etal.AmJRespirCritMed,1999,160:86~92)第33頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三COPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫策略參考指標患者在COPD急性加重前生活基本自理感染是AECOPD的原因經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制全身一般狀態(tài)較好,神志清楚痰不多,氣道清除功能較好機械通氣:FIO<0.4,PSV<12cmH2O,SIMV<12次/分第35頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三對照組：SIMV10-12次/分,PSV8-10cmH2O試驗組：SIMV10-12次/分,PSV20-25cmH2O第36頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征AECOPD撤離有創(chuàng)機械通氣過程中心源性肺水腫第37頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三心源性肺水腫心源性肺水腫可以導致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困難的同時，通過下列機制改善心功能：胸內正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內負壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷胸腔內壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心的前負荷第38頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三

多項隨機對照試驗和薈萃分析結果均證實了NPPV對心源性肺水腫的療效，可改善患者的臨床癥狀及心功能，降低氣管插管率和病死率。第39頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三機械通氣治療頑固性心衰低氧血癥陳燕,陳平(InternMed.2008;47(5):367-73.

)療效得到肯定第40頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三對象本研究收集冠狀動脈硬化性心臟病6例，高血壓性心臟病4例，擴心病4例，急性心肌梗塞2例。分為NIPPV組和IPPV組，IPPV組為不能耐受NIPPV或治療無效，或呼吸淺慢、不規(guī)則，或pH≤7.20，或出現(xiàn)神志障礙的患者。NIPPV組9例：冠心病4例，高心病2例，擴心病2例和心肌梗塞1例；IPPV組7例：冠心病2例，高心病2例，擴心病2例和心肌梗塞1例第41頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三結果

NIPPV組中不能耐受或治療無效者2例，后改為IPPV。上機治療2h后PaO2較治療前顯著增高。IPPV組上機2h后PaCO2和pH值恢復正常，與治療前比較有統(tǒng)計學意義。見表1。第42頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三表1機械通氣治療前后動脈血氣指標的變化分組治療前治療2h后治療12h后治療24h后PaO2（mmHg）

46.20±6.9661.50±7.85*64.47±7.42*66.30±8.50*NIPPV組

PaCO2（mmHg）42.48±14.8740.28±16.5038.65±12.9040.74±15.23pH7.33±0.127.41±0.117.44±0.127.43±0.13PaO2（mmHg）40.78±5.3660.85±8.23*65.46±7.96*64.10±8.74*IPPV組

PaCO2（mmHg）55.96±11.6544.84±13.01*40.50±15.78*41.25±17.63*pH7.20±0.127.38±0.11*7.35±0.13**7.40±0.12*注：治療后各組與治療前比較*P<0.01，**P<0.05第43頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三結果

治療前后呼吸頻率和循環(huán)指標的變化

兩組患者上機治療2h后RR和HR較治療前顯著降低。治療12h、24h后RR和HR較治療前顯著降低，但治療2h、12h、24h之間比較，各項指標間差異均無統(tǒng)計學意義。SBP在治療前無異常，故治療后無明顯變化。見表2。第44頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三表2機械通氣治療前后循環(huán)指標的變化分組治療前治療2h后治療12h后治療24h后RR（次/分）

34±425±4**25±4**21±3**NIPPV組

HR（次/分）120±1098±8**89±8*90±7*SBP（mmHg）128±25122±18124±21122±22RR（次/分）36±524±4**23±3**20±3*IPPV組

HR（次/分）131±1598±9**90±8*88±7*SBP（mmHg）122±21123±20119±18120±21注：治療后各組與治療前比較*P<0.01，**P<0.05第45頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三結果治療前后心功能指標EF的變化兩組治療患者脫機后測EF較治療前顯著增高。見表3。表3機械通氣治療前后EF的變化

分組治療前（%）脫機后（%）NIPPV組28.95±5.0832.77±7.63*IPPV組25.61±5.7329.14±6.45*注：治療后各組與治療前比較*P<0.05。第46頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第47頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三重癥肺炎NPPV推薦用于慢阻肺合并重癥肺炎NPPV在非慢阻肺合并重癥肺炎應用證據(jù)不足除了輕癥患者，不建議將NPPV用于流感所致重癥肺炎第48頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性肺部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第49頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三ARDSNPPV可以謹慎的嘗試應用于ARDS推薦將NPPV應用于輕度并且其他器官受累較輕的ARDS患者第50頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第51頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三哮喘可以將NPPV嘗試性應用于哮喘急性發(fā)作患者第52頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第53頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三限制性胸部疾病急性加重推薦將NPPV作為一線治療措施應用于限制性胸部疾病急性加重第54頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第55頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三間質性肺炎急性呼吸衰竭可以將NPPV嘗試性應用于間質性肺炎急性呼吸衰竭患者第56頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第57頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭NPPV可以嘗試性應用于胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭如果團隊經(jīng)驗豐富，推薦將NPPV用于胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭第58頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第59頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療NPPV用于圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療可能有效第60頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥重癥肺炎ARDS哮喘限制性胸部疾病急性加重間質性肺炎急性呼吸衰竭胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和治療免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭第61頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三免疫妥協(xié)患者急性呼吸衰竭推薦將NPPV作為一線治療措施，應用于伴有急性呼吸衰竭的免疫妥協(xié)患者第62頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第63頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭當急性呼吸衰竭原因是慢阻肺或心衰時，推薦將NPPV用于拒絕有創(chuàng)或老齡患者如果急性呼吸衰竭原因不是慢阻肺或心衰時，NPPV用于拒絕有創(chuàng)或老齡患者的有效性尚證據(jù)不足，此時NPPV以緩解呼吸困難為目標第64頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第65頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭NPPV可以嘗試用于疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭的姑息治療第66頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第67頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三長程治療強烈推薦將NPPV用于限制性胸部疾病呼吸衰竭的長程治療長程NPPV可以嘗試用于有無創(chuàng)通氣指證的慢阻肺患者推薦NPPV用于慢性心衰陳-施呼吸患者長期治療第68頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三69穩(wěn)定期COPD無創(chuàng)通氣可能機制：緩解呼吸肌疲勞；改善通氣，改善血氣；對睡眠的影響（通過改善夜間血氣伴隨改善睡眠）；其它：改善呼吸困難和生活質量。第69頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三70癥狀明顯，如疲勞、嗜睡、呼吸困難明顯，經(jīng)藥物治療及氧療無改善；血氣異常，PaCO2≥55mmHg更重要，尤其是合并有睡眠時SaO2<88%的時間>10%總睡眠時間；合并中重度阻塞性睡眠低通氣綜合征。適應癥第70頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三71結果死亡率K?hnleinT,etal.LancetRespirMed.2014Sep第71頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三結果血氣和肺功能指標K?hnleinT,etal.LancetRespirMed.2014Sep第72頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三73結果生命質量K?hnleinT,etal.LancetRespirMed.2014Sep第73頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第74頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三肥胖低通氣推薦NPPV用于肥胖低通氣患者一線治療第75頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第76頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭推薦NPPV用于神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭第77頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性胸部疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第78頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三肺康復提供呼吸輔助推薦將NPPV用于肺康復患者訓練時使用，可以提高運動時間和強度第79頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三不同疾病中的適應癥拒絕有創(chuàng)或老齡患者急性呼吸衰竭疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭長程治療：限制性肺疾病、慢阻肺、慢性心衰陳-施呼吸肥胖低通氣神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭肺康復提供呼吸輔助肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣第80頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣用于肺功能嚴重受傷的患者可以提高運動能力第81頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三在臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用

由于NPPV的應用指征缺乏公認的統(tǒng)一指征和成敗預測指標，也受到眾多因素的影響。臨床上多采用“試驗治療～觀察反應”的策略(動態(tài)決策)。換而言之，如果沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，則先試用NPPV觀察l-2h，根據(jù)治療后的反應決定是否繼續(xù)應用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。第82頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三合理規(guī)范操作的重要性增加依從性提高療效減少不良反應和并發(fā)癥避免延誤插管第83頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護條件2.

掌握適應癥和禁忌癥3.病人的教育4.患者的體位，常用半臥位(30～45)5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機7.

開動和連接呼吸機，初始化參數(shù)設定8.參數(shù)的調節(jié)，逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程）嚴密的監(jiān)護、療效判斷、

并發(fā)癥和不良反應防治10.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）第84頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三建立開展NIPPV的基礎條件人員培訓（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士）：基礎知識，適應癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等場地（ICU，病房，人員/病人比例）設備（連接方法，呼吸機）監(jiān)護和緊急插管的條件第85頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三病人的教育必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應（漏氣等）等。第86頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三試用和適應連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調節(jié)好位置和松緊度讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法（呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力）第87頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器（通用/個體）第88頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第89頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第90頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第91頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第92頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三Total?FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose第93頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第94頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第95頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三第96頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三連接方法的選擇原則

（理想的連接是成功的關鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性安全性第97頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三連接方法對療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++第98頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三呼吸機類型無創(chuàng)通氣呼吸機:其設計的特點是高流量低壓力系統(tǒng)，對漏氣的補償能力比較好，適合于NIPPV容易漏氣的特點;同步性能好,病人更舒適有創(chuàng)呼吸機:用于有創(chuàng)通氣的呼吸機均可用于NIPPV。常規(guī)的呼吸機的設計比較精密，有較好的監(jiān)測報警系統(tǒng)，但其設計特點是屬于高壓力低流量系統(tǒng)，在密封和不漏氣的條件下工作比較理想，而對漏氣的補償能力較差，甚至有可能在漏氣較大時導致呼吸機不正常工作。因此，選用此類呼吸機用于無創(chuàng)通氣時要慎重考慮有創(chuàng)無創(chuàng)公用呼吸機第99頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三輔助通氣的適應和調節(jié)從CPAP或低壓力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平第100頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動調節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：4－6cmH2O（依病人而定）氧濃度：通過血氧飽和度監(jiān)測來調節(jié)吸入氧流量氣道濕化，吸氣觸發(fā)，吸呼切換(吸氣終止)

第101頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三密切監(jiān)測監(jiān)護的必要性：減少不良反應提高耐受性提高療效避免延誤插管等第102頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NIPPV過程中的監(jiān)測指標一般生命體征監(jiān)測：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動度﹑輔助呼吸肌活動﹑肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時間﹑漏氣量﹑人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表SatO2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等第103頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三療效判斷療效判斷的指標：臨床＋血氣判斷標準：臨床：神志改善,氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，BP平穩(wěn),心率減慢等血氣：改善最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率第104頁，講稿共116頁，2023年5月2日，星期三NPPV失敗的指標治療l～4h后癥狀無改善PaC