中華聯(lián)合索賠申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
中華聯(lián)合索賠申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
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中華聯(lián)合索賠申請(qǐng)書(shū)尊敬的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司：我是被保險(xiǎn)人，因?yàn)橐韵率马?xiàng)向貴公司提出索賠申請(qǐng)：事故基本情況事故發(fā)生地點(diǎn)：（填寫(xiě)具體地址）事故發(fā)生時(shí)間：（填寫(xiě)具體日期和時(shí)間）事故責(zé)任：（填寫(xiě)責(zé)任比例，如全責(zé)、主要責(zé)任、次要責(zé)任）事故經(jīng)過(guò)：（詳細(xì)描述事故經(jīng)過(guò)，包括事故造成的人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失）事故證明材料請(qǐng)查收以下事故證明材料：事故現(xiàn)場(chǎng)照片。警方事故認(rèn)定書(shū)。當(dāng)事人提供的車(chē)輛行駛證、車(chē)輛處理證和駕駛證。醫(yī)院診斷證明和住院發(fā)票。車(chē)輛損失及人身傷害我的車(chē)輛：（填寫(xiě)車(chē)輛品牌、型號(hào)、顏色、車(chē)牌號(hào)及發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)等信息）車(chē)輛損失：（描述車(chē)損情況，并注明修理費(fèi)用）人身傷害：（描述人身傷害的情況，如是否住院治療、治療費(fèi)用等）索賠經(jīng)濟(jì)損失請(qǐng)查收以下索賠經(jīng)濟(jì)損失：車(chē)輛修理費(fèi)用。車(chē)輛拖車(chē)費(fèi)用。車(chē)輛保管費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用。工資損失：（詳細(xì)描述因傷勢(shì)嚴(yán)重而失去的收入）其他經(jīng)濟(jì)損失：（如交通費(fèi)、誤工費(fèi)等）申請(qǐng)人信息法定代表人或個(gè)人信息如下：姓名：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人真實(shí)姓名）身份證號(hào)：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人身份證號(hào)）住址：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人詳細(xì)地址）聯(lián)系電話(huà)：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)）電子郵箱：（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人電子郵箱地址）申請(qǐng)人憑證請(qǐng)查收以下申請(qǐng)人憑證：當(dāng)事人提供的身份證明、駕駛證、行駛證等個(gè)人證件。事故認(rèn)定書(shū)及其他情況證明材料。事故證明材料：（包括照片、醫(yī)院診斷證明和住院發(fā)票等）此致敬禮！申請(qǐng)人（簽名）：_____

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