心包穿刺留置中心靜脈導管的臨床及病原學檢測結果分析

心包穿刺留置中心靜脈導管的臨床及病原學檢測結果分析【摘要】目的探討心包穿刺留置中心靜脈導管的安全性、可行性及臨床療效。方法取胸骨劍突下或心尖部按Seldinger方法行心包穿刺并留置中心靜脈導管，引流心包積液，引流結束通過中心靜脈導管病原學結果分析評價本治療的安全性和可行性。結果42例患者均獲成功，無氣胸、出血和心臟損傷情況發(fā)生，日引流200～300mL左右，患者癥狀緩解，置管3～20d，病原學結果顯示導管尖端培養(yǎng)1例有條件致病菌生長。結論心包穿刺留置中心靜脈導管安全有效，無繼發(fā)心包感染的風險。

【關鍵詞】心包穿刺術；中心靜脈導管；病原學

【Abstract】ObjectiveStudypossibility,safetyandclinicalcurativeeffectofPericardiocentesiswithextendedCentralvenouscatheterSelectandpitchxiphisternumbottomorcardiacapexdepartment,paracentesispericardiiaccordingtoseldingermethodandextendedCentralvenouscatheterdrainage,drainPericardialeffusion,afterdrainage,TaketheCentralvenouscatheterforgermsculture,analyseandevaluatepossibilityandsafetyofthetreatmentfrometiology42Operationallgetsuccess,havenopneumothorax,bleedandhearthurt,drain200～300milliliterseveryday,Patientsymptomalleviate,detainCentralvenouscatheter3～20day,etiologyresultmanifest1OperationwithopportunisticPericardiocentesiswithextendedCentralvenouscatheterdrainageissafeandvalid,ItwillnotcausePericardialinfection

【Keywords】Pericardiocentesis;Centralvenouscatheter;Etiology

心包積液是心臟科的較常見疾病，心包穿刺是治療心包積液的有效方法，但是心包穿刺是一項有風險的操作技術，其致命性并發(fā)癥發(fā)生率11%～20%，反復穿刺易導致穿刺途徑器官感染，并有增加并發(fā)癥風險的可能。本試驗利用中心靜脈導管Seldinger方法一次性穿刺置入導管后，以減少穿刺并發(fā)癥，并通過細菌學評價其安全性和有效性。

1資料與方法

數(shù)據(jù)資料收集滁州市第二人民醫(yī)院心臟科從2000年1月至2008年10月經心臟超聲確診的心包積液患者共42例，其中男22例，女20例，年齡35～81歲，平均年齡歲，腫瘤性心包積液17例，結核性心包積液15例，甲狀腺功能減退2例，尿毒癥化學性心包積液3例，外傷性心包積液1例，化膿性心包積液2例，未明病因2例；彩色多普勒超聲檢查心包積液均為中等量以上，均有慢性或急性心包填實癥狀和體征；術前常規(guī)檢查凝血像、心電圖、血壓、超聲多普勒及胸部CT。并另設對照組，對照組患者基本情況與治療組無差異。

方法

材料16Ga中心靜脈導管由深圳益心達公司提供，均為帶有側孔單腔導管，導管總長度35cm，前端20cm，有刻度顯示，配有專用穿刺包。

操作方法術前心臟超聲定位，患者取半臥位，劍突下穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾鋪單，以1%的利多卡因局麻后，右手持穿刺針，穿刺方向指向患者左肩部，與胸壁成30°夾角，緊貼胸骨后在胸骨間隙中負壓進針，一旦進入心包腔，即可見液體涌入針管，Seldinger法置入中心靜脈導管，固定導管，導管頭端外接引流袋，首次引流100mL左右，引流液體標本送檢驗科作細菌培養(yǎng)、纖維蛋白原檢測并鏡下觀察紅細胞形態(tài)等常規(guī)檢查；若連續(xù)三天，無引流液體，則拔除引流導管；拔除導管時，導管口周圍皮膚常規(guī)用點爾康消毒，在無菌條件下拔除導管，剪下導管尖端2cm以及導管出口與皮膚接觸處2cm分別置無菌試管中送檢。對照組治療則行常規(guī)治療，必要時心包穿刺，緩解癥狀。

統(tǒng)計學處理使用統(tǒng)計學軟件，所有數(shù)據(jù)以表示，兩組間進行t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜為有顯著差異性。

2結果

42例患者均獲得成功，成功率100%，操作時間10～25min，引流管放置時間3～10d，平均d，引流心包積液550～2660mL，平均(610±456)mL，引流期間無繼發(fā)感染、導管脫落等并發(fā)癥；所有有心包填塞癥狀患者引流100～200mL時癥狀明顯減輕；導管尖端培養(yǎng)無致病菌生長或與心包積液培養(yǎng)出致病菌一致；導管出口與皮膚接觸處培養(yǎng)無致病菌生長或培養(yǎng)出條件致病菌；治療組住院時日均較對照組縮短。

3討論

臨床上心包積液的原因很多，當有心包填塞癥狀時應盡快引流心包積液，緩解心包填塞癥狀，傳統(tǒng)的方法風險大、致命性的并發(fā)癥發(fā)生率11%～20%［2］，而且受時間和方法的影響不能一次性將心包積液引流干凈，不能進行心包灌洗；以前用豬尾巴導管經過改良后進行心包穿刺留置豬尾巴導管，但豬尾巴導管粗，質地較硬，價格也偏高；中心靜脈導管的長度和軟硬度均適合做心包穿刺留置導管引流使用，其頭端有良好的柔韌性而不易損傷心肌；雖然頭端帶有側孔，但由于為激光打孔，直徑較小，故也會造成導管的堵塞，導管留置時間越長，導管發(fā)生堵塞的機率也越高［1］，臨床工作中，對首次引流液體作纖維蛋白原檢查和高倍鏡檢，對于心包積液中纖維蛋白原≥5g/L，可認為是膿性或含纖維素較多的滲出液，使用尿激酶20萬單位沖洗并最后封管，對于心包積液高倍鏡下≥5個紅細胞/視野，作者認為為血性心包積液，使用生理鹽水反復沖洗并用50u/mL的肝素生理鹽水2mL封管，均未發(fā)生堵塞現(xiàn)象。

心包腔內感染是心包穿刺留置中心靜脈導管后嚴重的并發(fā)癥之一，而且留置中心靜脈導管時間越長，感染機率越大；本治療組通過細菌培養(yǎng)的方法顯示：導管尖端2cm培養(yǎng)無致病菌生長或與初次引流出液體培養(yǎng)出細菌一致，導管出口與皮膚接觸處2cm培養(yǎng)無細菌生長或培養(yǎng)出條件致病菌，且條件致病菌生長與患者所患疾病有一定關系，對于腫瘤患者由于惡病質特殊病情可適量使用抗生素，防止心包感染的發(fā)生，而實質上根本的預防心包感染的方法是強化無菌操作，心包是個封閉的腔隙，繼發(fā)感染的發(fā)生絕大多數(shù)為插管處皮膚上細菌經皮下隧道或管腔逆行感染所致，嚴格局部皮膚消毒，嚴格無菌操作規(guī)程，包括心包穿刺置管引流的整個過程，以及后期導管接頭的消毒，包括裝卸接頭、引流、沖洗導管的無菌操作，防止污染接頭及導管，才能根本上減少心包腔內繼發(fā)感染的發(fā)生。

對于心包填塞患者行心包穿刺后，心包填塞所導致的血流動力學異?？杀谎杆偌m正，有的患者引流引流50～100mL時癥狀即感明顯減輕。本治療組患者42例術后竇性心動過速、呼吸困難等癥狀均有不同程度減輕，動脈收縮壓上升，脈壓增加；但也要注意引流速度過快、引流量過多可導致嚴重的血流動力學異常，本治療組一例老年女性患者出現(xiàn)進行性低血壓、休克，主要是由于心包腔內壓力驟降，回心血量迅速大量增加，右心室或左心室負荷過重，引發(fā)急性右心室擴張和肺水腫［3］；另心包腔內液體急驟大量減少，可導致心臟的擺動，易導致室顫的可能［4-6］?？刂菩陌e液的引流量和引流速度是避免發(fā)生血流動力學并發(fā)癥的關鍵，應當從小劑量開始勻速引流，作者認為30～50mL/h是最佳引流速度，但最好進行血流動力學監(jiān)測。

總之，心包穿刺留置中心靜脈導管避免了心肌、冠狀動脈損傷及氣胸的發(fā)生，減少了患者和醫(yī)保的經濟負擔，防止了急性心包填塞，方便心包腔內藥物治療，可直接給藥，有助于全身治療，減少了心包縮窄的發(fā)生率，從而真正減少了醫(yī)務人員的工作量。

參考文獻

［1］孔憲明，高海青.心血管疾病診療技術［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：828-831.

［2］王津生，張玲莉，郭正霞.超聲心動圖引導心包穿刺導管留置及穿刺點選擇［J］.臨床心血管病雜志，2002,18：182.

［3］李咸聶，留置靜脈導管引流心包積