妊娠高血壓疾病課件

1.是孕產婦特有的疾病

2.發(fā)生于妊娠20周以后，是引起孕產婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因之一

3.主要臨床癥狀表現為三大癥狀：高血壓、蛋白尿及水腫概述

4.嚴重時可見出現抽搐、昏迷和全身重要器官的并發(fā)癥，如：心、腎功能衰竭等

5.本病嚴重威脅母兒生命，是孕產婦及圍產兒死亡的重要原因之一

6.妊娠期高血壓疾病的發(fā)病原因尚不明確，但與胎兒及附屬物的存在有直接關系

7.發(fā)病率：9.4%（全國25省市流行病學調查）

引起產婦死亡的四大原因：1.產后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產褥感染目前病因不明，主要有以下學說：1.免疫抑制學說2.胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說3.血管內皮細胞受損4.遺傳因素：血管緊張素原基因T235變異，子癇前期第五凝血因子Leiden突變率高5.營養(yǎng)缺乏：鈣，硒，鋅，維生素E，維生素C6.胰島素抵抗等。

病因

高危因素

初產婦，孕婦年齡小于18或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，抗磷脂綜合征，糖尿病，血管緊張素因子陽性，營養(yǎng)不良及低社會經濟狀態(tài)等。

病理生理全身小動脈痙攣缺血腦-點狀出血

視網膜-A/V=1/2—1/4腎小球毛細血管血管通透性心臟-間質缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質紊亂

腎-腎小球梗死

胎盤-動脈梗死蛻膜壞死

醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC

主要臟器的病理變化：1.腦腦血管痙攣→缺血→出血、水腫→感覺遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼2.腎缺血、缺氧→腎小球擴張20%，內皮細胞腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標志妊高征的嚴重程度腎血流量，腎小球濾過量下降→血尿酸，肌酐，濃度升高→少尿和腎功衰竭3.心臟冠狀血管痙攣，外周阻力增加，血壓升高；→心肌缺血，間質水腫，嚴重致心衰4.血液→血管壁滲透性增加，血液濃縮→紅細胞比容上升→高凝狀態(tài)→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC

5.胎盤子宮小血管痙攣致胎盤供血不足，影響胎兒營養(yǎng)物質及氧的供給，造成胎兒生長遲緩甚至死亡；子宮胎盤缺血，也可引起胎盤組織缺氧，廣泛梗死，釋放組織凝血活酶，導致DIC的發(fā)生。

6.眼底視網膜小動脈痙攣→視乳頭水腫，視網膜絮狀滲出和出血，嚴重時出現視網膜脫離。分類妊娠期高血壓

臨床表現BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現，產后12周恢復正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診臨床表現及分類

子癇前期輕度

BP≥140/90mmHg，孕20周后出現；尿蛋白≥300mg/24h或(+)?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(++)；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血(血LDH升高)；血清ALTAST升高；持續(xù)性頭疼或其它腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。

子癇

在子癇前期基礎上出現的抽搐或昏迷子癇抽搐的特點：

子癇分產前子癇、產時子癇、產后子癇，以產前子癇多見。抽搐發(fā)展迅速，先出現眼球固定、瞳孔散大、頭扭向一側、牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉開始抽動，數秒后雙臂屈曲、雙手緊握、肌肉強直，繼之全身及四肢強烈抽動，持續(xù)約1～2min。抽搐時面色青紫、意識喪失，無呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢,復重者可陷入昏迷。

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白陽性；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板5g

血清肌酐升高慢性高血壓并發(fā)子癇前期

妊娠合并慢性高血壓

BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產后12周后總結：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發(fā)展的過程，重度尤其子癇并發(fā)癥多。1.病史高危因素；上述臨床表現，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等自覺癥狀的出現。2.臨床癥狀：高血壓尿蛋白

水腫3.輔助檢查：1）尿液檢查測尿比重，重點查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情嚴重。2）血液檢查血常規(guī)、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計數，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，FDP等）。診斷3）．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴重程度的一個重要參數可發(fā)現小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網膜剝離。4）心電圖檢查重癥患者應作常規(guī)檢查，以了解心肌損害程度。5）．B超檢查一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值。

6）．其它檢查如腦血流圖、CT檢查，對重癥妊高征患者是否有顱內出血等亦有幫助，通過胎動計數，胎心監(jiān)護，胎兒成熟度及胎盤功能測定，了解對胎兒的影響和判斷預。

鑒別診斷

與原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、癲癇、癔病、腦出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。預測目前尚無有效、可靠和經濟的預測妊娠期高血壓疾病的方法。下述方法有一定預測加之，應在妊娠中期進行。預測為陽性者，應密切隨診。平均動脈壓MAP測定：此法簡單易行。計算公式為MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3.當MAP≥85mmHg時，表示有發(fā)生子癇前期的傾向。當MAP≥140mmHg時，易發(fā)生腦血管意外，導致孕婦昏迷或死亡。翻身實驗：有妊娠期高血壓疾病發(fā)生傾向的孕婦，血管緊張素Ⅱ的敏感性增加，仰臥時妊娠子宮壓迫腹主動脈，血壓升高。測定方法為：孕婦左傾臥位測血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側臥位≥20mmHg，提示有發(fā)生子癇前期傾向，其陽性預測值33%。尿酸測定血液流變學實驗尿鈣測定對母兒影響1.母親：心力衰竭腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭、胎盤早剝、DIC。2.胎兒：早產、羊水過多、胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫死胎、新生兒窒息死亡。預防做好預防工作，對降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，發(fā)展有重要作用。建立健全三級婦幼保健網，開展圍妊娠期及圍生期保健工作。加強健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎知識，自覺進行產前檢查。知道孕婦合理飲食與休息。補鈣預防妊娠期高血壓疾病。治療要點1.妊娠期高血壓可門診治療。保證休息，調節(jié)飲食，增加產前檢查次數，密切監(jiān)測母兒狀態(tài)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮治療，防止病情發(fā)展。2.子癇前期、子癇應住院治療。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、、降壓、合理擴容和利尿，適時終止妊娠，防止并發(fā)癥發(fā)生。解痙首選硫酸鎂。子癇前期經積極治療24～48h無明顯好轉者應及時終止妊娠。子癇病人應迅速控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h終止妊娠。一般治療1.左側臥位休息：休息對子癇前期極為重要，左側臥位具有重要治療意義。2.飲食給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。3.精神和心理治療解除思想顧慮，避免一切不良刺激。子癇前期的治療1.解痙：首選硫酸鎂為首選藥物，必要性加用強有力的鎮(zhèn)靜藥物哌替啶或冬眠合劑，降低顱內壓給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。作用機制：阻斷神經肌肉的傳導；使血管擴張血壓下降；用藥方案靜脈給藥；首次負荷量:25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中靜脈慢推。維持量：25%硫酸鎂60ml加于5%葡萄糖500ml慢滴。追加量：午后25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml臀部深注。肌肉注射：首次用量25%l硫酸鎂20ml，以后4——6小時一次，維持24小時。目前臨床上常用治療方法：（1）第一天用量：第一步：沖擊量：5%G.S100ml+25%硫酸鎂20ml靜脈滴注（30—40分滴完）第二步：維持量：5%G.S500ml+25%硫酸鎂60ml（每分18—20滴8小時滴完）（2）第二天用量：只用維持量。一般連用三天，總量每日不超過25-30g。若血壓仍無下降，并結合常用的降壓藥。硫酸鎂用藥前及用藥過程中注意事項

定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml，每小時不少于25ml；治療時須備鈣劑作為解毒劑。當出現鎂中毒時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。

2．鎮(zhèn)靜藥物

⑴安定

⑵苯巴比妥

⑶冬眠合劑氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，度冷丁100mg

3．降壓藥物降壓藥物雖可使血壓下降，但同時減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。

經硫酸鎂治療血壓仍≥160/110mmHg者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。擴容治療

原則是解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿。利尿藥物一般不主張利尿，以下幾種情況可以酌情利尿：①妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；②全身水腫或伴有腹水；③嚴重貧血，血容量過多者。

速尿利尿作用快而強，用于危重患者。

甘露醇20%甘露醇250ml，30分鐘內快速靜滴，4～6小時一次，用于子癇伴腦水腫患者，以降低顱內壓。子癇前期是妊娠特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉，故適時終止妊娠仍是根本的治療措施。適時終止妊娠終止妊娠指征：1.子癇前期積極系統(tǒng)治療24～48小時后，病情控制不滿意或病情惡化者，應考慮終止妊娠。2.孕期≥34周者，胎兒已成熟應考慮終止妊娠。3.孕期<34周者，可促肺成熟后考慮終止妊娠。4.子癇控制2小時后。根據病人具體情況引產或手術產。

方式：引產、剖宮產。

子癇的緊急處理子癇的處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。 （1）控制抽搐：用硫酸鎂，甘露醇降顱內壓。（2）血壓過高使用藥物降壓。（3）吸氧、靜脈輸4%碳酸氫鈉糾酸。（4）抽搐控制后2小時終止妊娠。．（5）護理：嚴觀，避免刺激，以免誘發(fā)抽搐。專人特護，防止受傷。加強胎兒監(jiān)護：指導孕婦胎動計數，勤聽胎心音，必要時B超檢查或電子胎心監(jiān)護。囑孕婦左側臥位，間斷吸氧，每日3次，每次1h，及時發(fā)現和糾正胎兒宮內缺氧，促進胎兒生長發(fā)育。

預防：建立保健網、知道孕婦合理休息與營養(yǎng)、及時補鈣。

病歷

孕婦，29歲，G3P1，孕36周，頭痛、視物模糊，下肢水腫2天，今晨頭痛加劇，惡性嘔吐3次，就診時突然牙關緊閉，雙眼上吊，面部肌肉抽動，四肢肌肉強直，隨后劇烈抽搐約1分鐘，漸清醒。否認高血壓史、抽搐史。即刻測血壓195/120mmHg，胎心120次/min，有不規(guī)律宮縮。1.突然抽搐，首先考慮的診斷2.首選的緊急處理3.該患者易發(fā)生那些并發(fā)癥

HELLP綜合征HELLP綜合征是高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危機母兒生命。國內報道重度妊娠期高血壓疾病患者HELLP綜合征的發(fā)病率約2.7%，國外為4%-16%。其高位因素有多產婦、大于25歲和既往不良妊娠史者。病因與發(fā)病機制本病的主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同，如血管痙攣、血管內皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白趁機和終末期管缺血等。HELLP綜合癥的發(fā)生可能與自身免疫機制有關，研究表明該病患者血中補體被激活，過敏素、C3a、C5a及終末C5h-9補體復合物水平升高，可刺激巨噬細胞、白細胞及血小板合成血管活性物質，使血管痙攣性收縮，內皮細胞損傷引起血小板聚集、消耗，導致血小板減少、溶血及肝酶升高對母兒影響1 對孕產婦影響可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產后出血，彌散性血管內凝血DIC、腎衰竭、肝破裂等，剖宮產率高，死亡率明顯增高。資料表明，多器官功能衰竭及DIC時HELLP綜合征所致最主要的死亡原因。2 對胎兒影響，因胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導致胎兒生長受限、死胎、死產、早產。臨床表現

常見主訴為右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適等非特異性癥狀，少數可有輕度黃疸，查體可發(fā)現右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加、水腫。如凝血功能障礙嚴重可出現血尿、消化道出血。多數患者有重度妊娠期高血壓疾病的基本特征，約20%患者血壓正?；蜉p度升高，15%孕婦可既無高血壓也無明顯的尿蛋白。本病可發(fā)生于妊娠中期至產后數日的任何時間，70%以上發(fā)生于產前，產后發(fā)生HELLP綜合征伴腎衰竭和肺水腫者危