左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的個(gè)體化處理

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的個(gè)體化處理

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻是腫瘤外科的常見急腹癥之一。由于外科手術(shù)、腸道減壓技術(shù)及抗生素的發(fā)展，對右半結(jié)腸梗阻行右半結(jié)腸急診一期切除吻合已予肯定，但對左半結(jié)腸癌并腸梗阻的處理至今仍有爭議［１～３］?，F(xiàn)回顧性分析本院1999年1月至2004年12月收治的74例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻病例的臨床資料，探討其合理的處理方法。

1資料與方法

一般資料

本組74例，其中男43例，女性31例，年齡18～81歲(平均歲)；均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)；從發(fā)病至入院間隔時(shí)間6h～2周?；颊呷朐汉缶鶖z腹部立位X線平片，低壓鋇灌腸檢查52例，均提示左半結(jié)腸梗阻；B超檢查36例，發(fā)現(xiàn)腫塊15例(%)；CT檢查41例，發(fā)現(xiàn)腫塊38例；纖維結(jié)腸鏡檢查27例，均提示結(jié)腸腫塊。術(shù)前診斷符合率為%(72/74)。入院時(shí)均有不同程度的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，伴低白蛋白血癥21例，合并高血壓18例，慢性支氣管炎17例，心臟病20例、糖尿病6例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變部位在橫結(jié)腸左側(cè)15例，結(jié)腸脾曲13例，降結(jié)腸17例，乙狀結(jié)腸29例。術(shù)后病理：中分化腺癌45例，低分化腺癌4例，黏液腺癌15例，黏液細(xì)胞癌10例。Dukes分期：A期3例，B期26例，C期34例，D期11例。

治療方法

非手術(shù)治療：患者入院后均給予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂、改善營養(yǎng)狀況和低蛋白血癥、靜脈應(yīng)用抗生素、治療伴發(fā)疾病，同時(shí)予以低壓保留灌腸，每天3次，密切觀察病情。手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療，腸梗阻加重或無明顯緩解，予以急診手術(shù)；若腸梗阻完全緩解者，常規(guī)腸道準(zhǔn)備后限期行左半結(jié)腸切除術(shù)。

急診手術(shù)：采用全麻，腹部正中切口，先將小腸外置于腹腔外，行小腸充分減壓，術(shù)中根據(jù)患者全身情況、腫瘤部位、腹膜炎程度、腸管血運(yùn)、腹腔污染及腸管質(zhì)量等情況決定手術(shù)方式。腸道減壓灌洗I期切除左半結(jié)腸吻合術(shù)：切開左半結(jié)腸側(cè)腹膜，游離脾曲，切斷結(jié)扎擬切除腸管的腸系膜根部供應(yīng)血管，充分游離擬切除的左半結(jié)腸，距腫瘤下緣10cm斷離結(jié)或直腸，將左半結(jié)腸置入潔凈袋，切開擴(kuò)張的結(jié)腸，清除內(nèi)容物，切除闌尾，從闌尾殘端插入Forly導(dǎo)尿管，注入5000ml左右溫?zé)嵘睇}水或稀絡(luò)合碘液，直至流出液清亮，最后注入甲硝唑300ml，用手順腸蠕動(dòng)方向幫助腸管排空，最后完成腸道的重建。全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除回腸乙狀結(jié)腸或回腸直腸吻合術(shù)：按腫瘤根治規(guī)范，切除腫瘤，同時(shí)將距離回盲部20cm左右的回腸、梗阻近端的結(jié)腸一并切除，將回腸與乙狀結(jié)腸或直腸吻合。Hartmann術(shù)：切除腫瘤，近端結(jié)腸造口。單純近端結(jié)腸造口術(shù)：將梗阻近端結(jié)腸拉出腹腔行雙口造瘺。

2結(jié)果

74例均治愈或好轉(zhuǎn)出院，無手術(shù)死亡。入院時(shí)完全性腸梗阻25例，不全性腸梗阻49例。經(jīng)非手術(shù)治療后，腸梗阻完全緩解改行限期手術(shù)31例，未緩解43例行急診手術(shù)。急診手術(shù)組中，左半結(jié)腸切除I期吻合21例，全結(jié)腸切除或次全結(jié)腸切除吻合12例，Hartmann手術(shù)7例，單純近端結(jié)腸造口3例；根治性手術(shù)35例，姑息性手術(shù)8例；術(shù)后出現(xiàn)肺部感染6例，切口感染2例，吻合口瘺3例(均為左半結(jié)腸切除I期吻合，經(jīng)充分引流和營養(yǎng)支持后痊愈)；Hartmann手術(shù)5例中2例再次住院行二次閉瘺術(shù)。限期手術(shù)組中，左半結(jié)腸切除29例，Hartmann手術(shù)2例；根治性切除28例，姑息性切除3例；肺部感染2例；無切口感染和吻合口瘺發(fā)生。

3討論

左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者入院時(shí)多伴有嚴(yán)重的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、貧血和營養(yǎng)不良，年齡多偏大，伴發(fā)疾病較多，行急診手術(shù)安全性差，術(shù)后并發(fā)癥、死亡率較限期手術(shù)者高，因而，在積極予以禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用高滲鹽水和石蠟油混合液低壓保留灌腸，使部分患者避免急診手術(shù)(作用機(jī)制可能與高滲液減輕梗阻腸段的水腫能潤滑腸內(nèi)容物，并有利于排出有關(guān))。非手術(shù)治療期間，應(yīng)密切觀察病情變化，若患者全身情況改善，自覺腹痛明顯減輕或基本消失，腹脹明顯減輕或消失，腸型、包塊消散，通暢的排氣、排便，X線腹部平片液平面消失，提示治療有效，腸梗阻緩解，反之，提示腸梗阻未解除，則需急診手術(shù)。

結(jié)腸癌腸梗阻最根本的治療方法是外科手術(shù)，手術(shù)的目的是解除梗阻、根治腫瘤。雖然左半結(jié)腸癌腸梗阻的Ⅰ期切除吻合術(shù)已成為一種趨勢，但是，因患者的全身情況、腫瘤部位、腹腔污染程度、局部腸管的質(zhì)量以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等差異，盲目追求一種手術(shù)方式可能給患者帶來不良后果。作者認(rèn)為，經(jīng)探查將小腸置于腹腔外充分減壓，再進(jìn)行術(shù)中梗阻近端結(jié)腸的減壓灌洗，若腸管血運(yùn)良好，漿膜無明顯撕裂，吻合兩端腸管口徑相似，應(yīng)行左半結(jié)腸切除I期吻合術(shù)；若梗阻腸管血運(yùn)差、漿膜撕裂或吻合腸段口徑相差懸殊，主張行全結(jié)腸切除或次全結(jié)腸切除回腸乙狀結(jié)腸吻合或回腸直腸吻合術(shù)；若合并有嚴(yán)重的低蛋白血癥或內(nèi)科疾病，難以耐受較大手術(shù)，或伴有彌漫性腹膜炎，或經(jīng)充分灌洗后吻合部位腸管仍有明顯水腫，或存在盆底腹膜轉(zhuǎn)移，應(yīng)行左半結(jié)腸切除，Hartmann結(jié)腸造口，視具體情況再行II期閉瘺術(shù)；若腫瘤無法切除，廣泛浸潤轉(zhuǎn)移，應(yīng)梗阻近端單純造瘺。全結(jié)腸切除或次全結(jié)腸切除吻合術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)便頻是該術(shù)式的缺憾，但經(jīng)口服易蒙停治療，半年后排便次數(shù)會(huì)明顯減少，一般為2～3次/d。

【參考文獻(xiàn)】

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