休克的護理課件

休克的護理

休克是機體受到強烈刺激后引起有效循環(huán)血容量的減少，使得生命器官與組織血液灌流不足而導致代謝障礙與細胞受損的病理過程。什么是休克？

休克病人病情變化快，必須對病人進行監(jiān)測，監(jiān)測的重點是下列各點：

1、神志變化隨著組織灌注量減少，休克會逐漸加重，休克晚期病人神志不清，早期處于興奮狀態(tài)常常躁動不安，因此神志表現(xiàn)常常表示休克程度的深淺，必須準備記錄。

2、皮膚色澤皮膚色澤可以反映毛細血管灌注情況，肢端濕冷，甲床青紫表示休克加重，從青紫轉(zhuǎn)為皮下瘀點或瘀斑，提示有DIC可能，在休克治療過程中可以從皮膚甲床的色澤幫助判斷休克的轉(zhuǎn)歸。

3、血壓、脈搏、呼吸利用監(jiān)護儀，定期測量血壓、脈搏，脈搏的細速數(shù)常表示有效循環(huán)量不足，血壓的變化既說明休克的程度也指導血管加壓藥物及血管擴張藥物的應(yīng)用；呼吸次數(shù)及節(jié)律：呼吸變淺、增速、節(jié)律不規(guī)則表示病情變化，呼吸增至30次\分以下時表示病情危重。如治療中出現(xiàn)嚴重呼吸困難時應(yīng)警惕休克肺發(fā)生。（二）病情監(jiān)測4、體溫休克時體溫較低，合并感染或引起休克的原因系感染所致，體溫可以升高，但高熱病人突然體溫不升常預示病情加重。5、尿量及尿比重休克病人因腎灌注流量不足最常見的是尿量減少、測量尿量同時測量尿比重，如尿量少，比重高，常表示血容量不足。如血壓正常，尿量少，比重正常，則表示有腎衰現(xiàn)象，應(yīng)予警惕。6、中心靜脈壓中心靜脈壓系指胸腔內(nèi)上下腔靜脈的內(nèi)壓，常表示血容量、心輸出功能及血管張力的綜合狀況。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）。在低血壓情況下中心靜脈壓低預示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O）提示心功能不足，高于1.92kPa（20cmH2O）表示充血性心力衰竭。7、心電監(jiān)測與血壓、脈搏、呼吸一起監(jiān)測，以便及時了解心功能不全。8、血氣分析及常規(guī)、生化測定血氣分析要動態(tài)監(jiān)測，以便了解體內(nèi)酸堿平衡的情況。血紅蛋白監(jiān)測了解失血及補充情況。尿素氮測定了解腎功能。如疑為DIC應(yīng)進行SP試驗等。1、保溫休克病人皮膚濕冷，末梢循環(huán)極差，應(yīng)當及時保溫，特別在寒冷季節(jié)更應(yīng)予以注意。因寒冷可加重休克。但也不可冒然用熱水袋及電熱毯加溫。否則會導致末梢血管更行擴張，重要的臟器缺血，對糾正休克不利。2、維持適當舒適的環(huán)境搶救休克的病室應(yīng)保持安靜，室溫不可過高、過低（18°～20°C）使病人能安靜休息。3、防止各種并發(fā)癥發(fā)生特別應(yīng)警惕肺部并發(fā)癥。昏迷病人做好口腔護理，定期翻身防止褥瘡。保持靜脈及各種導管的通暢和安全?？諝饬魍?，減少探視以減少空氣中細菌數(shù)量，減少感染的機會。4、做好生活護理保證病人安全在休克初期，病人躁動，容易將各種導管拔除或墜床，各種操作繁多，認真執(zhí)行各種查對制度防止發(fā)生醫(yī)療護理差錯。5、外科休克病人常需做手術(shù)治療，在抗休克擴容同時應(yīng)及時做好術(shù)前準備工作，保證手術(shù)順利進行。（三）常規(guī)護理1、擴容期間保持靜脈暢通，最好建立一個中心靜脈輸液通道，又可同時監(jiān)測中心靜脈壓。2、保證擴容期間各種液體輸注速度，按時完成擴容液體輸入，在輸液過程中觀察病人的反應(yīng)，防止過快而發(fā)生心衰或液體漏至血管外造成皮下壞死。（四）擴容期的護理1、掌握藥物輸注速度，開始稍慢，以后逐漸加快至正常需要的速度，每5分鐘監(jiān)測血壓一次，待血壓平穩(wěn)后改為15-30分鐘監(jiān)測一次，使血壓維持穩(wěn)定防止忽高忽低。2、嚴防藥物漏于血管外，必要時更換輸液部位。有的休克病人治療相當復雜，可能需較長時間輸液。因此要很好計劃保留外周血管。如有藥物外滲，外滲部位以0.25%奴夫卡因做血管周圍的封閉治療。3、應(yīng)用強心藥物、升壓藥物及擴張血管藥物過程中應(yīng)密切監(jiān)測。（五）藥物治療期間的護理安慰家屬，做好解釋工作，解除不必要顧慮，使家屬能最大限度地配合治療。（六）做好心理護理休克的搶救流程圖快速明確休克的原因：感染性，低血容量性，心源性，過敏性，神經(jīng)源性

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吸氧，保持呼吸通暢，必要時行氣管插管接呼吸機通氣

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每5-10分鐘測一次血壓，脈搏或心率，呼吸，每小時測尿量和補液量，有條件者用中心靜脈壓監(jiān)測

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至少兩條靜脈通道，林格液或低分子右旋糖酐溶液500ml，快速靜脈滴注，第1-2小時內(nèi)補足1000-2000ml

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用血管活性藥物如多巴胺，間羥胺，去甲腎上腺素，酚妥拉明，654-2等

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意識障礙者，用納洛酮0。4-0。8mg靜脈注射，繼以2-4mg靜脈滴注

↓5%碳酸氫納溶液150-250ml靜脈滴注

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根據(jù)病因進行搶救：抗感染，輸血和止血，代血漿，強心利尿，抗過敏，止痛等

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轉(zhuǎn)監(jiān)護病房或住院部過敏性休克的搶救護理流程

立即停藥，就地搶救

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將患者平臥，注意保暖，立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml，兒童酌減↓吸氧、呼吸抑制的行人工呼吸，心臟驟停的行胸外心臟按壓↓遵醫(yī)囑用激素，血管活性藥，抗組胺藥等↓密切監(jiān)測生命體征，尿量，準確及時記錄患者病情