醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（八篇）

第2頁共2頁醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板甲方：_____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：_____（患方）關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：第一條、患者基本情況：姓名：_____住址：_____身份證號(hào)：_____電話：_____第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭議。第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)____元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。第七條違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：_____乙方：_____日期：____日期：_____醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（二）申請(qǐng)人：_____被申請(qǐng)人：_____醫(yī)院，地址_____，聯(lián)系電話_____。法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_____職務(wù)：醫(yī)院院長。申請(qǐng)事項(xiàng)申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。事實(shí)和理由____年____月____日下午,申請(qǐng)人之子_____（病人）因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。申請(qǐng)人：_____日期：_____醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（三）甲方：*區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：（患方）甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：女籍貫：*市*縣住址：*市*區(qū)*鎮(zhèn)身份證號(hào)：住院號(hào)：疾病診斷：治療結(jié)果：二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：元；2、誤工費(fèi)：元；3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；4、陪護(hù)費(fèi)：元；5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；6、殘疾用具費(fèi)：元；7、喪葬費(fèi)：元；8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；9、交通費(fèi)：元；10、住宿費(fèi)：元；11、精神損害撫慰金：元；12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：元（不超過2人）合計(jì)：元五、償款給付時(shí)間：六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：_____乙方：_____代理人：_____代理人：_____日期：____日期：_____見證人：日期：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（四）甲方：_____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：_____（患方）甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：_____

年齡：_____

性別：_____

籍貫：_____

住

址：_____身份證號(hào)：_____

住院號(hào)：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：_____二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：_____三、醫(yī)療事故原因：_____四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：_____元；2、誤工費(fèi)：_____元；3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元；4、陪護(hù)費(fèi)：_____元；5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元；6、殘疾用具費(fèi)：_____元；7、喪葬費(fèi)：_____元；8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元；9、交通費(fèi)：_____元；10、住宿費(fèi)：_____元；11、精神損害撫慰金：_____元；12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_____元（不超過2人）合計(jì)：_____元五、賠償款給付時(shí)間：_____六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理：_____2、如為死亡患者，尸體處理：_____3、其他：_____甲方：_____

乙方：_____代理人：_____

代理人：_____日期：_____

日期：_____見證人：_____

日期：_____注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（五）甲方：_____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：_____（患方）甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：_____身份證號(hào)：_____住院號(hào)：疾病診斷：治療結(jié)果：二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額合計(jì)：元五、償款給付時(shí)間：六、違約責(zé)任七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方：_____乙方：_____見證人：____年____月____日醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（六）甲方：_____（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：_____（患方）甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況：姓名：____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：_____身份證號(hào)：_____住院號(hào)：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：_____二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：_____三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;2、誤工費(fèi)：_____元;3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;4、陪護(hù)費(fèi)：_____元;5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;6、殘疾用具費(fèi)：_____元;7、喪葬費(fèi)：_____元;8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;9、交通費(fèi)：_____元;10、住宿費(fèi)：_____元;甲方_____乙方_________年____月____日醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（七）甲方：_____乙方：_____一、患者基本情況：姓名：____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：_____身份證號(hào)：_____住院號(hào)：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：_____二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：三、醫(yī)療事故原因四、賠償數(shù)額1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;2、誤工費(fèi)：_____元;3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;4、陪護(hù)費(fèi)：元;5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;6、殘疾用具費(fèi)：_____元;7、喪葬費(fèi)：_____元;8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;9、交通費(fèi)：_____元;10、住宿費(fèi)：_____元;11、精神損害撫慰金：_____元;12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_____元合計(jì)：_____元五、賠償款給付時(shí)間：醫(yī)療事故賠償協(xié)議書模板（八）甲方：_____

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）乙方：_____

（患方）關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：第一條、患者基本情況：姓名：_____住

址：_____身份證號(hào)：

_____電話：_____第二條、

乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭議。第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)____元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。第六條、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。第七條、違