臨床輸血中常見問(wèn)題課件

臨床輸血實(shí)踐中常見的一些問(wèn)題東莞市中心血站劉赴平1東莞市中心血站*提綱1.引言2.輸血實(shí)踐中常見的一些問(wèn)題3.未來(lái)輸血4.結(jié)束語(yǔ)2東莞市中心血站*一、引言成分輸血治療在臨床實(shí)踐中具有不可替代的重要地位，其發(fā)展也取得了巨大成果。沒(méi)有輸血的支持，許多手術(shù)操作便不會(huì)取得進(jìn)展。但是，自從意識(shí)到異體輸血可能傳播HIV，人們開始尋求新的血液替代品和替代方法以減少對(duì)異體血液的暴露。在100多年的現(xiàn)代輸血史中，成功和災(zāi)難并存。臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到，在輸血實(shí)踐中必需評(píng)估其優(yōu)點(diǎn)和潛在的傷害（利和弊）。其實(shí)，這與其它醫(yī)學(xué)療法或干預(yù)沒(méi)有區(qū)別。3東莞市中心血站*利與弊利與弊是一對(duì)矛盾體（哲學(xué)）趨利避害是社會(huì)自然現(xiàn)象利和害都來(lái)自實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)人們?cè)谛闹惺冀K稱量著利和害輸血也應(yīng)評(píng)估利和害稱在那里？4東莞市中心血站*EBM循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM）是一種利用現(xiàn)有的最佳科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法。臨床專業(yè)知識(shí)最佳研究證據(jù)患者的情況5東莞市中心血站*。主要三個(gè)方面輸血是醫(yī)學(xué)的一部分，我們必須構(gòu)建循證輸血醫(yī)學(xué)（evidence-basedtransfusionmedicine,EBTM），用于指導(dǎo)臨床輸血文本1

把握輸血指征，減少不良反應(yīng)—安全輸血2

提高輸血療效（攜氧能力或凝血功能）—科學(xué)輸血3節(jié)約血液資源，減少不必要輸血—節(jié)約用血。有效安全6東莞市中心血站*問(wèn)自已要不要輸血？什么時(shí)候輸血？輸什么成分血？輸多少血？7東莞市中心血站*Heddle三維金字塔模型患者的愿望和要求臨床決策臨床轉(zhuǎn)歸患者臨床狀況與環(huán)境明確臨床問(wèn)題研究/科學(xué)證據(jù)社會(huì)/衛(wèi)生保健問(wèn)題醫(yī)生的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)8東莞市中心血站*輸血指征輸血問(wèn)題的核心是輸血指征的掌握，包括四個(gè)要素:接受輸血患者的類型;輸血的干預(yù)和暴露措施;相應(yīng)對(duì)照措施的比較;輸血的結(jié)局。9東莞市中心血站*二、輸血實(shí)踐中常見的一些問(wèn)題1、臨床醫(yī)生應(yīng)遵守輸血指南與輸血法規(guī)輸血決策不再單由臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定，而是要有科學(xué)證據(jù)的支持。輸血指南是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，由政府機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)組織編制的醫(yī)療文件（如臨床輸血技術(shù)規(guī)范），目的是規(guī)范輸血指征，使臨床輸血更加安全、科學(xué)、節(jié)約。10東莞市中心血站*臨床醫(yī)生應(yīng)遵守輸血指南與輸血法規(guī)

輸血法規(guī)與輸血指南最大的區(qū)別在于輸血法規(guī)是國(guó)家和行政部門強(qiáng)制執(zhí)行的一種法律（如獻(xiàn)血法），其主要任務(wù)是國(guó)家強(qiáng)制力控制輸血風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)血液資源。它兼顧了預(yù)防原則和循證醫(yī)學(xué)。

11東莞市中心血站*臨床醫(yī)生應(yīng)遵守輸血指南與輸血法規(guī)臨床醫(yī)生在進(jìn)行輸血決策時(shí)要遵守輸血指南和輸血法規(guī)?，F(xiàn)行的輸血決策是使用的閾值決策法。這可使臨床醫(yī)生更好地掌握輸血指征，減少風(fēng)險(xiǎn)、增加受益。12東莞市中心血站*紅細(xì)胞輸用指南Hb（g/L）30405060708090100110120130140為什么不輸血為什么要輸血短期內(nèi)能恢復(fù)氧運(yùn)輸受其它因素干擾在此范圍內(nèi)依患者狀況決定是否輸血13東莞市中心血站*2、輸血無(wú)效時(shí)要找原因，不可盲目再輸血

從安全的角度來(lái)講，輸血從來(lái)就是“不安全”的治療措施，輸血除了可以傳播疾病外，還會(huì)引起各種已知和未知的免疫反應(yīng)，如引起發(fā)熱、溶血反應(yīng)，降低人體免疫，誘發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)等問(wèn)題。14東莞市中心血站*紅細(xì)胞血型系統(tǒng)非常復(fù)雜，我們無(wú)法做到同型輸注，臨床輸同型血只是說(shuō)ABO和Rh兩個(gè)相對(duì)強(qiáng)的抗原系統(tǒng)相同，而其他系統(tǒng)我們沒(méi)有去檢測(cè)。輸血無(wú)效時(shí)（輸RBC），尤其是血紅蛋白先升后降，不要盲目地再次輸血，而應(yīng)查明原因，看是否存在其他系統(tǒng)的抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生了血管外溶血。如果盲目再次輸血，可導(dǎo)致抗體效價(jià)升高而演變成血管內(nèi)溶血，危及病人生命。

15東莞市中心血站*3、輸血前用藥，預(yù)防輸血反應(yīng)的問(wèn)題

發(fā)熱和蕁麻疹是常見的輸血反應(yīng)，前者多由白細(xì)胞引起，后者由血漿蛋白過(guò)敏引起。臨床醫(yī)生常習(xí)慣在輸血前用抗組胺藥（如非那根）或地塞米松來(lái)預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。16東莞市中心血站*去除白細(xì)胞和血漿是預(yù)防這兩種反應(yīng)的最好方法。實(shí)踐證明，非那根只能預(yù)防輕度的輸血反應(yīng)（如蕁麻疹），地塞米松不能預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生。地塞米松常常掩蓋了病人機(jī)體反應(yīng)產(chǎn)生的臨床癥狀，使輸血反應(yīng)更嚴(yán)重。17東莞市中心血站*如將A或B型血輸給B或A型患者，一般輸15～30ml即產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，但如果用了地塞米松，癥狀被掩蓋，200～300ml輸完后才產(chǎn)生癥狀，使病人病情更嚴(yán)重，搶救治療更困難。地塞米松嚴(yán)禁用于輸血反應(yīng)的預(yù)防。當(dāng)輸血反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，采取相應(yīng)的對(duì)癥處理18東莞市中心血站*4、血液的加溫問(wèn)題在外科大搶救尤其是大量輸血輸液時(shí)（輸血量達(dá)5000～20000ml），我們不能忽略病人的保溫，輸入液體和血液的加溫。低體溫35℃可引起血液的凝血功能障礙，引起出血不止和手術(shù)傷口的廣泛滲血，這種低溫凝血功能障礙常被臨床醫(yī)生誤認(rèn)為是DIC或出血性凝血病。增了輸血輸液量，使病人病情更為復(fù)雜，導(dǎo)致組織缺氧和病人死亡。19東莞市中心血站*低體溫引起凝血功能障礙的原因在35℃以下，血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37~40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細(xì)血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。20東莞市中心血站*輸血加溫器加溫控制在35~38℃21東莞市中心血站*5、去白濃縮血小板和單采血小板的療效問(wèn)題歐洲、美國(guó)以及香港已有大量長(zhǎng)期的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明兩者臨床效果一樣，引起的血小板輸注無(wú)效機(jī)率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血小板的輸注無(wú)效，大多數(shù)由HLA抗原引起，現(xiàn)在由于水平的提高，濃縮血小板中血小板數(shù)量可達(dá)到甚至高于單采血小板中的血小板數(shù)量，而經(jīng)白細(xì)胞濾器過(guò)濾后其白細(xì)胞污染和單采血小板一樣，甚至還要少。濃縮血小板的療效不如單采血小板的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)。需反復(fù)輸注血小板的病人同樣可使用去白濃縮血小板。22東莞市中心血站*德國(guó)法蘭克夫血站血小板庫(kù)（2008）23東莞市中心血站*6、血小板和冷沉淀的輸注問(wèn)題以病人可耐受的最快速度輸注，一定要用鹽水沖袋。（快速輸注、鹽水沖袋）病人出務(wù)血時(shí)，這樣做是為了在短時(shí)間內(nèi)使患者的相應(yīng)凝血因子達(dá)到止血水平，起到治療作用。這兩個(gè)產(chǎn)品都有一定的粘附性，尤其是血小板，大量粘附在血袋壁上。如果我們不用鹽水沖洗血袋，而大量的血小板又粘附在血小板袋壁上，沒(méi)有輸入病人體內(nèi)，致輸入病人體內(nèi)的血小板數(shù)大大減少（少1/3），降低了療效，浪費(fèi)了金錢。24東莞市中心血站*7、輸血不足與過(guò)度輸血并存一、過(guò)度輸血一天內(nèi)給一個(gè)病人輸注血小板6個(gè)治療量病人血紅蛋白120g/L還在輸血血漿200ml、qd/bid以一個(gè)70kg的病人為例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml1.0×1011/L×5/L＝5.0×1011一個(gè)治療量血小板≈2.5×101125東莞市中心血站*7、輸血不足與過(guò)度輸血并存二、輸血不足出血量達(dá)5000ml的病人輸200~400ml血漿病人Hb為40~50g/L,輸RBC2~3U成人申請(qǐng)3~4U的血小板以一個(gè)70/kg的病人為例：70kg×75ml＝5250ml≈5000ml2U/RBC≈10g/L1U/PC≈2.5×1010FFP15~20ml/kg15(20)×70＝1050(1400)ml一般病人治療以使其達(dá)到：Hb≈90g/L、PC≈50×109/L，出血量3000ml以上的FFP≈1000ml，1500ml以下失血量原則上不輸血漿。26東莞市中心血站*8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血大家普遍認(rèn)為，新技術(shù)的檢測(cè)靈敏度高于鹽水法，因此直接采用凝聚胺或者微柱凝膠卡技術(shù)進(jìn)行交叉配血，這是極其錯(cuò)誤的；每種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)：鹽水法對(duì)IgM抗體敏感,但無(wú)法檢測(cè)出IgG抗體。凝聚胺對(duì)IgM抗體檢測(cè)有局限，檢測(cè)不出弱的IgM抗體；結(jié)果必需在三分鐘內(nèi)判，否則弱的凝集會(huì)消失，出現(xiàn)假陰性結(jié)果；微柱凝膠卡技術(shù)不能檢出弱抗原抗體反應(yīng)；采用兩種或兩種以上的方法同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，可以相互彌補(bǔ)各自的不足，提高檢出能力；27東莞市中心血站*紅細(xì)胞血漿鹽水試管法凝聚胺方法AB（n=10）A3B99AxB108A3BB（n=10）92AxB81合計(jì)36201、劉景春，車嘉琳，鄒文濤，等。三種方法檢測(cè)弱抗原抗體反應(yīng)效果分析，細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2008，24（8），836-837。8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血28東莞市中心血站*國(guó)外的研究結(jié)果：Paul等報(bào)道97個(gè)亞型患者進(jìn)行交叉配血，采用鹽水法87個(gè)患者出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果，采用凝聚胺法只有76個(gè)出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果。Steane等采用凝聚胺檢測(cè)A2B細(xì)胞與B型血清反應(yīng)，只有66%出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果。1、PaulD.Mintz,GarthAnderson.LimititaionsofpolybrenetodetectABOincompatibility.VoxSang,1986;51:318-320.2、SteaneEA,SteaneSM,MontgomerySR,etal.Aproposalforcompatibilitytestingincorporatingthemanualhexadimethrine

brominde(Polybrene)test.Transfusion.1985,25:540-544.8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血29東莞市中心血站*ABO血型抗體引起的輸血反應(yīng)往往比較嚴(yán)重，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)要求交叉配血試驗(yàn)必須能檢出ABO是否相合。紅細(xì)胞抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合是一種動(dòng)態(tài)平衡，紅細(xì)胞抗原抗體之間的結(jié)合強(qiáng)度及紅細(xì)胞之間的排斥力。當(dāng)紅細(xì)胞抗原抗體結(jié)合強(qiáng)度弱，凝聚胺法中加入重懸液恢復(fù)紅細(xì)胞表面的負(fù)電荷后，紅細(xì)胞表面非正常負(fù)電荷之間排斥力超過(guò)抗原抗體親合力時(shí)，抗體依賴的紅細(xì)胞凝集就被分開，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。8、凝聚胺不能代替鹽水交叉配血30東莞市中心血站*IgM抗體凝集紅細(xì)胞示意圖

IgM在鹽水介質(zhì)中產(chǎn)生凝集31東莞市中心血站*IgG凝集紅細(xì)胞示意圖

IgG

在鹽水介質(zhì)中一般不產(chǎn)生凝集32東莞市中心血站*

抗球蛋白抗球蛋白試驗(yàn)33東莞市中心血站*紅細(xì)胞間的距離縮短，IgG產(chǎn)生凝集酶處理、凝聚胺

34東莞市中心血站*8、關(guān)注輸血引起的不良反應(yīng)國(guó)外非常注重輸血不良反應(yīng)的上報(bào)、統(tǒng)計(jì)和分析工作，而在我國(guó)有些輸血反應(yīng)從未見到報(bào)道。這與我們的體制有關(guān)，也與我們的醫(yī)療水平有關(guān)，和我們道德是否也相關(guān)呢？臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注輸血引起的不良反應(yīng)。一、概念：在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來(lái)的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。35東莞市中心血站*

表2403次輸血反應(yīng)分析*

————————————————————

反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）

————————————————————

發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過(guò)敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）循環(huán)負(fù)荷過(guò)重0.7（3/403）

—————————————————

*美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告36東莞市中心血站*①輸血相關(guān)性急性肺損傷

(非心源性肺水腫

)一、病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。37東莞市中心血站*三、癥狀和體征輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。

如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。四、治療停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理五、預(yù)防妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。國(guó)外的方法是女性獻(xiàn)血者的血漿及制品不用臨床。（采出的血應(yīng)去除血漿，如洗滌紅細(xì)胞）38東莞市中心血站*②輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國(guó)外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高11～21倍。39東莞市中心血站*二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。40東莞市中心血站*

血液輻照預(yù)防TA-GVHD一、原理應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過(guò)控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。

TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。41東莞市中心血站*二、需要輻照的血液全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

42東莞市