特殊患者的血液透析技術(shù)及護(hù)理

關(guān)于特殊患者的血液透析技術(shù)及護(hù)理1第1頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三2主要內(nèi)容第一部分小兒血液透析技術(shù)及護(hù)理一、概述二、透析指征三、透析方式的選擇四、血管通路五、小兒血液透析的特點(diǎn)六、小兒血液透析的護(hù)理要點(diǎn)第二部分老年患者的血液透析技術(shù)及護(hù)理一、疾病特點(diǎn)二、透析時(shí)機(jī)及血管通路的建立三、血液透析特點(diǎn)四、護(hù)理第2頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三3第一部分小兒血液透析技術(shù)及護(hù)理第3頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三4一、概述兒童的腎替代治療方法主要是血透、腹透，腎移植三種1967年兒童血透中心在美國(guó)成立，小兒血液凈化治療逐漸普及。第4頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三5發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跛心I衰嬰兒都接受腹透治療青少年腎衰患者接受血透或腹透治療許多患兒經(jīng)過(guò)一段時(shí)間血透或腹透后行腎移植并且回歸社會(huì)第5頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三6我國(guó)小兒透析起步于20世紀(jì)80年代由于小兒透析技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)方面存在差距以及缺乏從事小兒透析的腎科醫(yī)生和機(jī)構(gòu)等原因小兒透析主要在成人透析中心進(jìn)行小兒血液凈化治療有待在我國(guó)廣泛開(kāi)展

第6頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三7小兒血透具有一定難度小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段其腎臟生理和血管通路的特殊性給血透治療帶來(lái)一定的難度血液透析對(duì)小兒的營(yíng)養(yǎng)、代謝及心理也產(chǎn)生很大影響因此透析過(guò)程中的護(hù)理工作顯得優(yōu)為重要第7頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三8二、透析指征（一）緊急透析指征

——少尿或無(wú)尿3天以上

——腫瘤化療后引起嚴(yán)重的高尿酸血療

——尿毒癥腦病，尤其是癲癇發(fā)作者

——急性中毒

第8頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三9（二）慢性腎衰小兒透析指征

對(duì)慢性腎衰來(lái)說(shuō)生化指標(biāo)的改變比臨床癥狀更重要當(dāng)兒童腎小球?yàn)V過(guò)率降為5ml/（min.1.73㎡）時(shí)就相當(dāng)于年長(zhǎng)兒童血肌酐884umoL/L血漿尿素氛水平在決定初次透析時(shí)不太重要第9頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三10

具備以下任何一項(xiàng)都應(yīng)重新開(kāi)始透析1、血漿肌酐：年長(zhǎng)兒童＞884umoL/L嬰兒＞442umoL/L、尿素氮＞35.7mmoL/L

2、血清鉀＞6.0mmoL/L，伴心電圖異常

3、CO2CP＜10mmoL/L或血磷＞3.23mmoL/L

4、藥物治療難以糾正的嚴(yán)重水腫，高血壓，左心衰竭

5、保守治療伴發(fā)嚴(yán)重腎性骨癥，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者

第10頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三11

有條件時(shí)向準(zhǔn)備作透析的患兒及家長(zhǎng)解釋透析的必要性及注意事項(xiàng)盡量提前建立動(dòng)——靜內(nèi)痿早期充分透析的優(yōu)點(diǎn)可以預(yù)防了出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如左心功能衰竭，致死的高血鉀，心包炎，外周神經(jīng)病變等也有助于糾正營(yíng)養(yǎng)不良及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩第11頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三12三、透析方式的選擇選擇何種透析方式，血透還是腹透？目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)尺度受患兒年齡、體重、家庭經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)等多種因素制約一般認(rèn)為對(duì)小兒為了避免對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響選擇腹透大兒童選擇同成人一樣，由醫(yī)院的設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)決定血透或腹透第12頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三13一般原則①3歲以下，體重＜20㎏的慢性腎衰小兒全部選擇腹透②5歲以下首選腹透，有特殊情況時(shí)也可選擇血透③6歲以上兒童建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比較方便可選擇血透但選擇腹透對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育更有利第13頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三14四、血管通路由于小兒血管細(xì)小，合作不好建立有效的血管通道是血透成功的關(guān)鍵小兒血透的血管通路同成人一樣分為暫時(shí)性和永久性第14頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三15（一）暫時(shí)性血管通路包括直接穿刺法和靜脈插管法適用于緊急透析或需要做維持性血液透析但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟的患者一般選擇肱動(dòng)脈及橈A做直穿靜脈置管仍選擇股V，頸內(nèi)V及鎖骨V

第15頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三16（二）永久性血管通路常用部位：上肢橈A-頭V吻合術(shù)后內(nèi)瘺成熟期應(yīng)足夠長(zhǎng)（1-6個(gè)月）內(nèi)瘺成熟期的護(hù)理指導(dǎo)同成年人對(duì)懼怕穿刺疼痛的小兒穿刺前可局部應(yīng)用麻醉藥第16頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三17五、小兒血液透析的特點(diǎn)（一）透析器和透析管路

小兒血透中并發(fā)癥與透析器的面積，順應(yīng)性及管路內(nèi)血液的容積有著密切的關(guān)系小兒血容量約為體重的8%一般透析器及透析管路內(nèi)的血量不應(yīng)超過(guò)患兒血容量的10%如透析器面積過(guò)大，透析管路內(nèi)的總?cè)萘窟^(guò)大

使體外循環(huán)量與患兒的體重不成比例則容易產(chǎn)生因循環(huán)血量不足導(dǎo)致的低血壓第17頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三18當(dāng)患者超濾受到限制，透析不充分時(shí)可發(fā)生高血壓，肺水腫高效透析器易使患兒發(fā)生失衡綜合征因此，應(yīng)使用預(yù)沖量小低順應(yīng)性，高清除率，高超濾系數(shù)的透析器透析器的面積應(yīng)根據(jù)體重來(lái)選擇體重＜20㎏者，可使用0.2-0.4㎏㎡體重20-30㎏者，可使用0.4-0.8㎡體重30-40㎏者，可使用0.8-1.0㎡體重＞40㎏者，可使用透析器，小兒血液管路容量為13-77mL

第18頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三19（二）血流量

根據(jù)小兒年齡血流量50-200ml/min

嬰兒40-60ml/min

幼兒80-100ml/min

學(xué)齡兒童100-200ml/min

體重＞40㎏250ml/min

第19頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三20（三）透析液流量

一般為500ml/min，嬰幼兒為250ml/min

第20頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三21（四）超濾量

一般少于體重的5%，嬰幼兒少于體重的3%第21頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三22（五）抗凝劑的應(yīng)用

1、使用常規(guī)肝素抗凝劑量為成人的一半量，常用首劑25-50u/㎏維持量為10-25u/（㎏h），透析結(jié)束前30分鐘停用2、使用低分子量肝素抗凝體重＜15㎏者用1500u

體重15-30㎏者用2500u

體重30-35㎏者用5000u注意有出血傾向者，應(yīng)減少肝素用量或使用無(wú)肝素透析第22頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三23六、小兒血液透析的護(hù)理要點(diǎn)（一）心理護(hù)理

透析小兒不僅要接受長(zhǎng)期依賴(lài)透析生存的現(xiàn)實(shí)還得應(yīng)付特殊治療帶來(lái)的問(wèn)題（如穿刺的疼痛、透析過(guò)程的不適、飲食的限制與同齡兒童的隔閡及死亡的恐懼等）這些常常導(dǎo)致小兒情緒低落，精神抑郁第23頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三24醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量多與患兒溝通交流，成為他們的朋友提高穿刺技術(shù)減輕患兒疼痛做好生活護(hù)理滿(mǎn)足患兒需求對(duì)家屬及較大患兒做好健康教育告知疾病相關(guān)知識(shí)，透析的必要性血管通路的護(hù)理方法，飲食控制知識(shí)等鼓勵(lì)患兒建立生活信心強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量，主張回歸社會(huì)，盡可能參加體育運(yùn)動(dòng)應(yīng)幫助患兒合理安排透析時(shí)間與同齡兒童一樣入學(xué)完成學(xué)業(yè)第24頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三25

（二）一般護(hù)理

1、根據(jù)患兒的情況采用不同的透析處方

包括透析方式，透析液的溫度和濃度

了解患兒的一般情況

如體重、年齡、血壓、體溫、有無(wú)出血傾向，有無(wú)并發(fā)癥等確定使用何種透析器，血流量、超濾量、抗凝劑的種類(lèi)劑量第25頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三262、患兒血管條件差，穿刺難度大

應(yīng)由資深護(hù)士進(jìn)行血管穿刺盡量做到“一針見(jiàn)血”有利于內(nèi)瘺的保護(hù)并減輕患兒的恐懼心理

第26頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三27

3、在透析過(guò)程中加強(qiáng)觀(guān)察常規(guī)要觀(guān)察穿刺處有無(wú)滲血管道安裝是否妥當(dāng)，有無(wú)扭曲和折疊透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常管路內(nèi)血液顏色是否正常；血流量是否正常血壓脈搏和體溫情況第27頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三28應(yīng)經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患兒有無(wú)抽筋，頭痛頭暈和胸悶等不適患兒年齡小，往往對(duì)不良反應(yīng)敏感度較低不能做到出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員因此應(yīng)通過(guò)對(duì)生命體征的密切觀(guān)察及早發(fā)現(xiàn)一些不良反應(yīng)的早期征象，及時(shí)處理第28頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三294、對(duì)于有低蛋白血癥的患兒可以在透析中使用人體白蛋白或輸注血漿提高血漿膠體滲透壓對(duì)于嚴(yán)重低血壓或嚴(yán)重貧血的患兒可以增加預(yù)充液量或使用新鮮血預(yù)充體外循環(huán)系統(tǒng)或在透析中使用開(kāi)壓藥

對(duì)于因體重增長(zhǎng)過(guò)多使心臟前負(fù)荷過(guò)重或伴有急性肺水腫患兒應(yīng)減少預(yù)充液量

對(duì)于對(duì)急性左心衰竭但不伴有高鉀血癥的患兒可以先行單純超濾第29頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三305、“干體重”的監(jiān)測(cè)

小兒自我控制能力差，對(duì)水鹽不能很好控制透析間期食欲不佳，常并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良加之處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期隨年齡增加或肌肉增長(zhǎng)等“干體重”都隨之變化每次透析都應(yīng)精確計(jì)算脫水量防止容量負(fù)荷過(guò)高或因脫水過(guò)多導(dǎo)致血壓降低第30頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三31

（三）營(yíng)養(yǎng)管理

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，新陳代謝率高，營(yíng)養(yǎng)要求也高而慢性透析小兒食欲不好，加之透析丟失營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)往往造成營(yíng)養(yǎng)不良有人認(rèn)為透析兒童的生長(zhǎng)與能量攝取有關(guān)，應(yīng)高于同齡正常兒童只有充足的熱量供應(yīng)才能保證機(jī)體利用攝入的蛋白質(zhì)進(jìn)行分解代謝

第31頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三32根據(jù)年齡性別和活動(dòng)量透析小兒所需熱量40-60kcal/(㎏.d)，嬰兒達(dá)100kcal/(㎏.d)以不受限制的碳水化合物為主增加飲食中熱量的攝入，如糖、果醬、蜂蜜、及脂肪類(lèi)加花生油等蛋白質(zhì)需要量占總熱量的8-10%為1.2-2.5g/(kg.d).就應(yīng)給予含多量必須氨基酸的高生物價(jià)蛋白另應(yīng)限制水、鈉、鉀攝入第32頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三33

（四）并發(fā)癥及其護(hù)理

小兒血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和急性并發(fā)癥與成人基本相同遠(yuǎn)期并發(fā)癥有嚴(yán)重貧血、高血壓、肝炎、心包炎和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

急性并發(fā)癥有低血壓、失衡綜合征、心血管并發(fā)癥和抽搐等其中以低血壓和失衡綜合征較為常見(jiàn)第33頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三341、低血壓小兒對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變非常敏感每次透析應(yīng)遵循除水少于體重的5%的原則嬰幼兒少于3%或除水速度小于10ml/(㎏.h)其它原因有選用大血室容量透析器或血液管路，應(yīng)用醋酸鹽透析液等應(yīng)根據(jù)體重選擇透析日和血液管路透析中仔細(xì)觀(guān)察生命體征，透析中最好配備血容量監(jiān)控裝置回血時(shí)生理鹽水不能過(guò)多（盡量不超過(guò)100ml）第34頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三35當(dāng)患兒血容量相對(duì)和絕對(duì)不足時(shí)如重度貧血，低蛋白血癥和較低體重（＜25㎏）血透時(shí)沒(méi)有相適應(yīng)的小透析器而只能用較大透析器時(shí)可在透析前預(yù)充血液或血制品（如血漿或白蛋白）于透析器和管路中可預(yù)防低血壓發(fā)生，透析中低血壓的處理主要是輸注生理鹽水或白蛋白第35頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三36

2、失衡綜合征若透析前尿素氮明顯升高或使用大面積高效能透析器都易發(fā)生失衡綜合征多表現(xiàn)為頭痛，惡心、嘔吐或癲癇樣發(fā)作主要原因?yàn)檠褐械娜苜|(zhì)（主要為尿素）濃度急速下降而腦細(xì)胞、腦組織溶質(zhì)由于血腦屏障未能及時(shí)消除使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差使大量水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高第36頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三37失衡綜合征的預(yù)防積極做好誘導(dǎo)透析若透析前BUN＞71.4mmol/L,就應(yīng)進(jìn)行頻繁短時(shí)間的透析處理靜脈滴注甘露醇1g/㎏,也可靜推高滲葡萄糖或提高透析液葡萄糖濃度患兒發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)立即將其頭側(cè)向一邊如伴有神志不清，牙關(guān)緊閉應(yīng)用開(kāi)口器撬開(kāi)牙關(guān)，清除口腔內(nèi)嘔吐物，保持呼吸通暢

第37頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三38

3、其他并發(fā)癥如生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，性成熟延遲，精神情緒障礙等引起上術(shù)問(wèn)題的主要原因是營(yíng)養(yǎng)攝入不足，酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂及生長(zhǎng)激素胰島素等激素水平的紊亂應(yīng)根據(jù)具體情況給予針對(duì)性的治療及護(hù)理第38頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三39總之：在小兒透析過(guò)程中早發(fā)現(xiàn)，早處理是防治血液透析急性并發(fā)癥的關(guān)鍵加強(qiáng)對(duì)患兒及家屬的宣教工作做好飲食管理及采用個(gè)體化透析是防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高透析患兒生存率和生活質(zhì)量的前提

第39頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三40

第二部分老年患者的血液透析技術(shù)及護(hù)理第40頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三41

前言：隨著社會(huì)及醫(yī)療條件的不斷發(fā)展我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，進(jìn)行血液透析的老年患者日益增多老年患者往往都伴有心血管系統(tǒng)的疾病故透析中更易發(fā)生低血壓、心律失常等并發(fā)癥他們?cè)诰裆洗蠖喔械骄o張和恐懼作為護(hù)士，應(yīng)了解每位患者的情況通過(guò)對(duì)患者的關(guān)心、對(duì)病情的細(xì)致觀(guān)察，減輕患者的痛苦使每一位患者能順利地完成透析治療第41頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三42一、疾病特點(diǎn)老年尿毒癥患者并發(fā)癥多透析中的急性并發(fā)癥以低血壓、和心律失常為主慢性并發(fā)癥以心血管系統(tǒng)疾病、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管意外、惡性腫瘤和腎性骨病較常見(jiàn)死亡原因主要為心血管疾病第42頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三43

老年尿毒癥患者在透析前大多伴有高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病因此在透析過(guò)程中容易發(fā)生低血壓、抽搐和心律失常有部分患者在透析中會(huì)主訴腹痛要警惕有無(wú)小腸壞死或腹腔感染灶第43頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三44

維持性血液透析患者在透析前往往已存在營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行血液透析后，營(yíng)養(yǎng)不良則更為明顯，其中老年患者更為突出患者由于對(duì)透析不耐受導(dǎo)致透析不充分伴有糖尿病、胃腸道等慢性病或使用某些藥物引起不良反應(yīng)導(dǎo)致患者厭食，蛋白質(zhì)攝入不足透析中蛋白質(zhì)丟失這些是引起營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因第44頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三45長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使機(jī)體的免疫力降低引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的感染率上升維持性血液透析老年患者若由上呼吸道感染誘發(fā)肺炎、高熱會(huì)使病情加重，使?fàn)I養(yǎng)不良的狀況變得更為嚴(yán)重導(dǎo)致患者對(duì)血液透析不耐受如此惡性循環(huán)，使患者死亡的危險(xiǎn)性大為增加第45頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三46二、透析時(shí)機(jī)及血管通路的建立對(duì)老年患者透析時(shí)機(jī)目前尚無(wú)一致看法一般認(rèn)為Ccr<0.17ml·S-1/1.73㎡或血肌酐濃度≥707.2umol／L并有明顯尿毒癥癥狀Bun≥28.6mmol/L(尤其有較明顯的水鈉潴留，如明顯水腫、高血壓和充血性心力衰竭跡象)有較嚴(yán)重的電解質(zhì)失調(diào)(如血鉀≥6.5mmoI／L)有較嚴(yán)重的代謝性酸中毒(CO2CP≤6．84mmol／L)者均應(yīng)開(kāi)始透析

第46頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三47

慢性腎功能衰竭老年透析患者在透析前4～6周應(yīng)安排做內(nèi)瘺術(shù)使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有充分的成熟時(shí)間如需緊急透析而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未建立可以通過(guò)建立臨時(shí)血管通路進(jìn)行透析如經(jīng)皮靜脈插管或直接進(jìn)行血管穿刺

第47頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三48三、血液透析特點(diǎn)(一)透析機(jī)器及透析器

老年患者因疾病的特殊性在透析中極易引起低血壓、抽搐等不適應(yīng)盡量安排超濾穩(wěn)定、有可調(diào)鈉功能的機(jī)型伴有心功能不全、持續(xù)性低血壓者應(yīng)避免選擇大面積、高通量的透析器一般使用面積為1．2㎡的透析器第48頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三49

(二)血流量

不伴有慢性病的老年患者血流量根據(jù)其年齡、性別、體重控制在200—250mL／min伴有心血管系統(tǒng)疾病肺心病、持續(xù)性低血壓者血流量應(yīng)控制在150～180mL／min流量過(guò)快可加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，引起心律失常和心動(dòng)過(guò)速等第49頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三50

(三)透析液濃度根據(jù)患者在透析中存在的不同問(wèn)題調(diào)節(jié)鈉濃度對(duì)于高血壓的患者，可適當(dāng)調(diào)低鈉濃度一般控制在138～142mmoL／L對(duì)于低血壓、在透析中易出現(xiàn)抽筋的患者可適當(dāng)調(diào)高鈉濃度，一般控制在142～148mmol／L第50頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三51

(四)透析液溫度透析液溫度一般控制在36—37℃

對(duì)于持續(xù)性低血壓的患者將透析液溫度調(diào)到35．5～36．5℃因低溫透析可以使患者外周血管收縮，對(duì)血壓有一定的調(diào)控作用對(duì)發(fā)熱患者也可適當(dāng)降低透析液溫度對(duì)于血壓正?；蜉^高，但在透析中易引起抽搐的患者可將透析液溫度適當(dāng)調(diào)高，控制在37～37．5℃以減少透析中肌肉抽搐的發(fā)生第51頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三52

(五)超濾量根據(jù)患者體重的增長(zhǎng)情況設(shè)定超濾量若患者透析間期體重的增長(zhǎng)超過(guò)了干體重的4％則應(yīng)根據(jù)患者以往的透析資料決定超濾量一般超濾率控制在500ml以?xún)?nèi)并根據(jù)患者透析中的情況和透析結(jié)束前1h的血壓適當(dāng)增減超濾量對(duì)個(gè)別水腫嚴(yán)重或伴有腹水或胸水的患者可以通過(guò)單超來(lái)減緩?fù)肝鰧?duì)患者心血管系統(tǒng)造成的影響促使水分排出第52頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三53

（六）每周透析的次數(shù)和時(shí)間年紀(jì)較大的患者一般不能耐受長(zhǎng)達(dá)6h的透析所以大多安排每周透析3次，每次4h第53頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三54四、護(hù)理（一）一般護(hù)理

1、病室環(huán)境應(yīng)保持清潔，地面保持干燥，陽(yáng)光充足每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新保持室溫在18～20℃、濕度50％～60％為宜

第54頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三552、據(jù)患者的病情及需求讓其采取舒適的臥位保持床單位清潔、干燥床單位做到一人一用一更換

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿(mǎn)足患者的合理需求對(duì)生活不能自理的患者應(yīng)幫助其進(jìn)食和飲水第55頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三56

4、做好心理護(hù)理

仔細(xì)耐心地向患者及家屬講解關(guān)于血液透析的基礎(chǔ)知識(shí)讓患者了解血液透析的意義及注意事項(xiàng)消除患者緊張、恐懼的心理，使患者能配合治療

生活上給予患者無(wú)微不至的關(guān)心用溫柔的言語(yǔ)、和藹的微笑感染患者對(duì)患者的每一點(diǎn)微小進(jìn)步都予以敢勵(lì)使老年患者感到醫(yī)院的溫暖，保持健康、樂(lè)觀(guān)的心情增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣第56頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三57

5、體重監(jiān)測(cè)老年患者的記憶力減退往往在季節(jié)變換時(shí)由于衣物增減弄錯(cuò)了自己的體重護(hù)士應(yīng)陪同患者測(cè)量體重，并做好詳細(xì)記錄對(duì)透析問(wèn)期體重增長(zhǎng)過(guò)快的患者應(yīng)提醒其注意控制飲食

第57頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三586、透析前詢(xún)問(wèn)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)出血傾向，合理選擇抗凝劑了解患者有無(wú)感染、發(fā)熱，如有異常，先通知醫(yī)生處理后再上機(jī)根據(jù)患者體重增長(zhǎng)情況及疾病的特點(diǎn)設(shè)定超濾模式、超濾量、血流量和透析液的濃度等給予患者個(gè)體化透析第58頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三59

7、加強(qiáng)永久性血管通路和臨時(shí)性血管通路的護(hù)理老年患者因某些慢性病，如糖尿病、腫瘤、慢性支氣管炎等食欲下降，而分解代謝增加消耗了體內(nèi)的蛋白質(zhì)和脂肪的儲(chǔ)備，引起營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)因尿毒癥導(dǎo)致體內(nèi)代謝和激素水平紊亂，故傷口不易愈合第59頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三60老年患者大多伴有高血脂和肥胖且疾病因管使患血管條件差，血管細(xì)、脆，易滑動(dòng)穿刺失敗時(shí)易引起血腫，管壁修復(fù)較慢這些給內(nèi)瘺刺帶來(lái)一定的難度因此，穿刺時(shí)，要選擇年資較長(zhǎng)，技術(shù)較熟練的護(hù)士進(jìn)行操作有計(jì)劃地選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)第60頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三61老年人因精力不足、經(jīng)濟(jì)條件的限制、自身照顧不周而不能做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，容易引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染因此，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前應(yīng)先做好皮膚的清潔觀(guān)察有無(wú)血腫、內(nèi)瘺是否通暢、周?chē)つw是否完好穿刺時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，防止并發(fā)癥的發(fā)生

第61頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三62使用臨時(shí)血管通路前護(hù)士同樣要做好皮膚清潔消毒觀(guān)察傷口有無(wú)參血，管道固定處有無(wú)縫線(xiàn)脫落、固定是否妥當(dāng)此外，還要做好患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及臨時(shí)性血管通路的宣教工作讓其進(jìn)行自我保護(hù)第62頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三638、給予吸氧對(duì)伴有心肺疾病者，在透析開(kāi)始時(shí)就可給予吸氧

9、保持呼吸道通暢對(duì)于透析中出現(xiàn)惡心、嘔吐者應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢10、在透析過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程避免發(fā)生不必要的醫(yī)療差錯(cuò)造成患者身體上和心里上痛苦第63頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三64（二）密切觀(guān)察病情變化，做好記錄1、在透析過(guò)程中加強(qiáng)觀(guān)察包括穿刺處有無(wú)滲血；管道安置是否妥當(dāng)、有無(wú)扭曲和折疊透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；管道內(nèi)血液的顏色是否正?；颊叩难獕?、脈搏和體溫情況經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)抽畜、頭痛、胸悶等不適第64頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三65有些老人對(duì)不良反應(yīng)的敏感度較低出現(xiàn)不適不能及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員因此護(hù)士應(yīng)通過(guò)對(duì)生命體征的密切觀(guān)察及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的早期征象，及時(shí)處理第65頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三66

2、在透析中，患者如需輸血、輸液，應(yīng)嚴(yán)格掌握速度為了使血液中的鉀離子清除充分輸血應(yīng)控制在透析結(jié)束前2h結(jié)束輸液時(shí)根據(jù)不同的藥物調(diào)節(jié)滴速，避免過(guò)快一般控制在每分鐘30滴為宜用藥時(shí)，密切觀(guān)察患者有無(wú)輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、藥物過(guò)敏反應(yīng)以及用藥后有何不適，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生第66頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三673、透析結(jié)束后對(duì)止血有困難的患者，應(yīng)該幫助止血告訴患者起床速度不要太快，避免發(fā)生直立性低血壓嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，待患者一切正常后才能護(hù)送出血透室第67頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三68

（三）飲食護(hù)理護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者透析期間的飲食、起居情況加強(qiáng)與患者的溝通，講解有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)告訴患者飲食多元化的方法，把握機(jī)會(huì)和患者家屬溝通告知家庭支持的重要性第68頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三69

對(duì)合并其他慢性病的老年患者在飲食上要結(jié)合患者的不同情況，作出相應(yīng)的調(diào)整如患者伴有糖尿病，則應(yīng)避免攝人含糖量過(guò)高的食物主食以米、麥類(lèi)碳水化合物為宜第69頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三70

（四）并發(fā)癥的護(hù)理老年血液透析患者的急性并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥與常規(guī)透析患者的并發(fā)癥基本相同但由于年齡及疾病的特殊性他們更易發(fā)生心血管系統(tǒng)疾病、透析失衡綜合征、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管意外、腎性骨病及腫瘤等并發(fā)癥

第70頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三71

1、透析失衡綜合征

多見(jiàn)于首次進(jìn)行血液透析的患者在透析過(guò)程中或透析后24h內(nèi)發(fā)生以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一系列癥候群如頭痛、失眠、惡心嘔吐和血壓高等開(kāi)始2次透析時(shí)間一般為2h，血流量不宜過(guò)快一般控制在150～180mlmin若患者在透析中出現(xiàn)上述癥狀在無(wú)糖尿病的情況下，可以靜脈推注高滲糖水第71頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三722、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是60歲以上的老年血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥也是最常見(jiàn)的致死原因之一老年患者多患有缺血性心臟病、高血壓和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致心臟功能儲(chǔ)備減弱體外循環(huán)破壞了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，增加了心臟的負(fù)擔(dān)透析中的低血壓、體液及電解質(zhì)的急劇變化、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的形成均是構(gòu)成老年血液透析患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的誘因第72頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三73

（1）低血壓老年患者由于機(jī)體耐受力下降，多伴有心血管系統(tǒng)慢性病在透析過(guò)程中極易發(fā)生低血壓應(yīng)根據(jù)產(chǎn)生的原因認(rèn)真分析，采取相應(yīng)的防治措施第73頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三74患者如在透析一開(kāi)始就出現(xiàn)血壓下降可能與伴有心血管系統(tǒng)疾病或體外循環(huán)的建立、血流量過(guò)大致患者不能耐受有關(guān)可通過(guò)減慢血流量、減緩超濾、增加預(yù)沖液量或使用新鮮血液預(yù)沖管道等方法減輕患者的不適，使患者順利完成血液透析

第74頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三75如在透析過(guò)程中或在透析結(jié)束前突然出現(xiàn)血壓下降、打哈欠、惡心、嘔吐、出冷汗、胸悶或伴有下肢肌肉痙攣可能與患者透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多以致在透析時(shí)超濾量過(guò)多、速度過(guò)快有關(guān)也可能是透析中進(jìn)食過(guò)多所引起應(yīng)立即減慢血流量，減慢或停止超濾水分補(bǔ)充生理鹽水，待癥狀緩解后繼續(xù)透析但要注意控制補(bǔ)液量避免因補(bǔ)液過(guò)多造成透析結(jié)束后體內(nèi)仍有過(guò)多水分潴留誘發(fā)急性左心衰竭。第75頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三76

對(duì)于在透析中經(jīng)常出現(xiàn)低血壓、抽搐的患者通過(guò)適當(dāng)調(diào)高透析液鈉濃度能使患者順利地完成透析治療做好飲食宣教工作讓患者知道飲食控制不佳而導(dǎo)致透析過(guò)程中出現(xiàn)各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)性使患者自覺(jué)遵守飲食常規(guī)同時(shí)宣教患者在透析過(guò)程中避免過(guò)多進(jìn)食第76頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三77

(2)心絞痛由于體外循環(huán)的建立，患者可出現(xiàn)暫時(shí)的冠狀動(dòng)脈供血不足在透析過(guò)程中突然出現(xiàn)胸骨后疼痛、胸悶心電圖檢查可ST段壓低，T波平坦或倒置應(yīng)立即減慢血流量及超濾量，或停止超濾，吸氧，并通知醫(yī)生根據(jù)醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服，待情況好轉(zhuǎn)后繼續(xù)透析如癥狀不緩解，應(yīng)立即停止透析治療第77頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三78

（3）心律失常在透析過(guò)程中，患者感覺(jué)心慌、胸悶，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律不齊嚴(yán)重者可以出現(xiàn)室性或房性心律失常應(yīng)立即減慢血流量及超濾量，或停止超濾，吸氧針對(duì)病因給予抗心律失常的藥物，嚴(yán)重者應(yīng)停止透析第78頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三79

（4）高血壓多見(jiàn)于患者飲食控制欠佳，攝入過(guò)多水、鈉；患者過(guò)于緊張腎素依賴(lài)型高血壓；透析液濃度過(guò)高；超濾不足失衡綜合征；降壓藥被透出藥物因素，如重組人紅細(xì)胞生成素的使用等

第79頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三80加強(qiáng)宣教工作，使患者了解飲食限制的重要性嚴(yán)格控制水、鈉的攝人每次透析都應(yīng)完成透析處方鼓勵(lì)患者在透析間期按時(shí)服藥，使高血壓能得到有效控制或改變透析方式，如進(jìn)行血液濾過(guò)治療檢查透析液的濃度是否過(guò)高對(duì)在透析中有嚴(yán)重高血壓的患者可以使用藥物加以控制第80頁(yè)，講稿共91頁(yè)，2023年5月2日，星期三81

（5）心力衰竭患者突發(fā)呼吸困難，不能平臥，心率加快，血壓升高在排除高鉀血癥的情況下可以先給患者實(shí)行單純超濾然后改為血液透析，這樣可以減輕心臟負(fù)擔(dān)給予患者半坐臥位，吸氧或必要時(shí)用50％乙醇濕化給氧積極控制貧