瘢痕子宮妊娠與產(chǎn)科出血

關(guān)于瘢痕子宮妊娠與產(chǎn)科出血第1頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)95％以上

我國的剖宮產(chǎn)率近十年逐漸上升子宮肌瘤剔除子宮穿孔輸卵管間質(zhì)部切除雙子宮成形子宮縱隔切除瘢痕子宮形成原因第2頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三順利度過妊娠、分娩期瘢痕子宮對妊娠的影響子宮不良瘢痕形成及預(yù)防剖宮產(chǎn)后再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)的評估和時(shí)機(jī)瘢痕子宮妊娠分娩方式和時(shí)機(jī)選擇剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的特點(diǎn)及治療進(jìn)展影像學(xué)技術(shù)在子宮瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用

瘢痕子宮妊娠應(yīng)對問題第3頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。

術(shù)后12天：疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。術(shù)后半年：取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后半年至一年：切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2~3年：子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。

子宮瘢痕形成第4頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三盆腹腔粘連、子宮破裂前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血周圍臟器損傷手術(shù)難度加大、時(shí)間長切除子宮甚至死亡瘢痕子宮剖宮產(chǎn)相關(guān)問題瘢痕子宮妊娠的臨床處理第5頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三腹部手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥有文獻(xiàn)報(bào)道再次剖宮產(chǎn)發(fā)生盆腹腔粘連率可高達(dá)45~67%粘連的病因（多種因素共同作用下形成）粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)其中炎癥、出血、血腫機(jī)化、機(jī)械性損傷占重要地位腹直肌分離時(shí)肌纖維損傷、出血撕拉的傷口參差不齊術(shù)中脫落的纖維、滑石粉手術(shù)縫線引起不同程度的異物反應(yīng)腹膜刺激引起的炎性反應(yīng)盆腹腔粘連程度與術(shù)式有關(guān)

1、盆腹腔粘連第6頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防感染術(shù)前有易感染因素的可于術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用抗生素選擇合適的剖宮產(chǎn)術(shù)式以子宮下段剖宮產(chǎn)為宜術(shù)中避免拉斷損傷腹肌縫合臟壁層腹膜、恢復(fù)解剖層次、減少損傷止血徹底腹腔不留積血局部應(yīng)用防粘連藥物如何預(yù)防盆腹腔粘連第7頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂

--多為完全性破裂子宮下段瘢痕多發(fā)--多為不完全性破裂早期診斷--不典型--產(chǎn)前有恥骨聯(lián)合上壓痛、子宮下段不平坦、壓痛

--結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史警惕先兆子宮破裂2、先兆子宮破裂第8頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三目前最有效地方法是B超子宮下段瘢痕出現(xiàn)缺陷或厚薄不均子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出子宮下段厚度<2mm為愈合不良先兆子宮破裂的B超檢查第9頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三子宮疤痕愈合良好(Ⅰ級疤痕)子宮前壁下段厚度≥3mm子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級及Ⅲ級疤痕)Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm、其回聲層次失去連續(xù)性追蹤掃描見局部肌層缺失、加壓時(shí)羊膜囊無膨出Ⅲ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm、可見局部羊膜囊或胎兒隆起、或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑孕晚期超聲監(jiān)測第10頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三與不良愈合有關(guān)與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、縫合技術(shù)有關(guān)子宮下段橫切口位置選擇過高時(shí)切口上下緣厚薄不一、對合不良切口過低時(shí)下段較窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、結(jié)締組織多、愈合能力差術(shù)后感染術(shù)后間隔時(shí)間有關(guān)瘢痕在術(shù)后2~3年肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài)隨著時(shí)間延長、肌肉逐漸退化、失去彈性37孕周后子宮下段肌肉逐漸變薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷巨大兒、頭盆不稱可造成子宮下段瘢痕處發(fā)生漸進(jìn)性破裂子宮破裂的病因第11頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健兩次手術(shù)間隔時(shí)間以2~3年較好孕37~38周住院了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后情況B超輔助檢查判斷傷口愈合情況陰道試產(chǎn)試產(chǎn)時(shí)間在10~12h內(nèi)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程第二產(chǎn)程中適當(dāng)助產(chǎn)產(chǎn)程中適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征提高剖宮產(chǎn)技術(shù)、并預(yù)防感染子宮破裂的防治第12頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三有文獻(xiàn)報(bào)道上述并發(fā)癥發(fā)生率為9.87%、瘢痕子宮妊娠后前置胎盤發(fā)生率是無瘢痕子宮的5倍病因剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜、引起炎性萎縮性病變再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良胎盤血供不足刺激胎盤面積增大伸展到子宮下段妊娠晚期手術(shù)瘢痕妨礙胎盤向上移,故易發(fā)生前置胎盤蛻膜發(fā)育缺損、易發(fā)生胎盤植入胎盤植入率與初次剖宮產(chǎn)者相比可高達(dá)35倍3、前置胎盤、胎盤植入第13頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

4.周圍臟器損傷粘連嚴(yán)重造成解剖位置不清、發(fā)生臟器損傷最常見的是膀胱損傷膀胱與子宮下段緊密粘連子宮膀胱間隙消失膀胱位置高、開腹時(shí)將膀胱誤認(rèn)為增厚的腹膜預(yù)防術(shù)中逐層分解粘連在腹膜透亮處開腹由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手術(shù)第14頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠定義剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。第15頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

CSP發(fā)病率CSP的發(fā)病率分別為1：1800和1：2216既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、不影響CSP的發(fā)生率第16頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三Chattopadhyay1993年首先提出既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，伴有胎盤植入兇險(xiǎn)性前置胎盤第17頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三腹部和陰道超聲所見胎盤后低回聲區(qū)消失或者不規(guī)則，胎盤和子宮肌層界限不清胎盤侵入子宮前壁肌層和膀胱，附著處肌層菲薄植入部位子宮肌層界面缺失和連續(xù)性中斷，局部團(tuán)塊突向膀胱胎盤中出現(xiàn)瑞士干酪樣低回聲區(qū)（血竇和血管湖）陰道超聲檢查優(yōu)于腹部超聲，兩者診斷植入胎盤的敏感性、特異性分別為77%和96%，陽性和陰性預(yù)測值分別為65%和98%。前置胎盤伴植入超聲檢查第18頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三胎盤內(nèi)血管異常擴(kuò)張伴有彌漫性血竇血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張由于植入胎盤的血管位于胎盤下方，使胎盤懸浮于擴(kuò)張的血管和血竇之上，而胎盤下方有明顯的靜脈叢或血流信號區(qū)域彩色多普勒血流圖第19頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三植入胎盤呈現(xiàn)的典型的影像在胎盤-子宮肌層界面出現(xiàn)增厚、強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊，并在胎盤母體面擴(kuò)展為增光帶胎盤內(nèi)增強(qiáng)光團(tuán)突入子宮肌層胎盤內(nèi)出現(xiàn)異常T-2增強(qiáng)病灶、大小不等胎盤血管湖或囊腔；胎盤與子宮周圍器官（膀胱、直腸、宮頸、輸尿管等）組織界限不清以上影像診斷植入胎盤的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預(yù)測值分別為100%和82%磁共振成像第20頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產(chǎn)或手術(shù)治療提供依據(jù)。放置輸尿管支架，防治術(shù)中損傷膀胱鏡第21頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

合理期待治療充分的術(shù)前準(zhǔn)備保守治療根治性手術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入的處理第22頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三前置胎盤伴植入的期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面利益

前置胎盤并植入的產(chǎn)前管理第23頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，術(shù)前會診討論產(chǎn)科、介入、婦瘤科、泌尿科、麻醉、手術(shù)室、血庫、新生兒科在有良好醫(yī)療救護(hù)設(shè)備的醫(yī)院救治加強(qiáng)生命體征檢測建立暢通的靜脈通道：二路靜脈或頸內(nèi)靜脈插管準(zhǔn)備合適、足夠的血源，帶血上臺向孕婦及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)，可能子宮切除，進(jìn)ICU，簽好知情同意書有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生上臺充分的術(shù)前準(zhǔn)備第24頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)出血≥1000ml難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血需外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，近年來、隨著剖宮產(chǎn)率不斷增加、再次妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血。第25頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

瘢痕子宮產(chǎn)后出血的主要原因子宮瘢痕處胎盤粘連、植入瘢痕處子宮切口彈性差、造成切口撕裂瘢痕處子宮肌肉化程度差影響子宮收縮力瘢痕處子宮破裂第26頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三瘢痕子宮產(chǎn)后出血的防治初次剖宮產(chǎn)率是根本原因：應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率預(yù)防切口愈合不良避免子宮切口撕裂：取頭時(shí)動作輕，切口兩端采用向上弧形剪開法，不宜采用撕開法、以免切口向下延裂術(shù)中加強(qiáng)縮宮素的應(yīng)用前次剖宮產(chǎn)術(shù)后2年妊娠、可減少子宮破裂的發(fā)生：加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健提前2--3周入院動態(tài)監(jiān)測孕婦情況：對于先兆子宮破裂應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早剖宮產(chǎn)一旦發(fā)現(xiàn)合并中央性前置胎盤、胎盤完全植入、術(shù)中出血兇險(xiǎn)的應(yīng)立即行子宮切除術(shù)第27頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的診斷PPH的診斷不難作出，突然的大量出血已得到重視和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫均易忽視診斷PPH的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救良機(jī)。第28頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三常用失血量估計(jì)方法稱重法、容積法臨床表現(xiàn)（監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)）休克指數(shù)法=心率/收縮壓血紅蛋白水平測定失血速度監(jiān)測第29頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三“30”法則：產(chǎn)后出血嚴(yán)重的表現(xiàn)：心率增加＞30bpm呼吸＞30/min收縮壓下降30mmHg尿量＜30ml/h紅細(xì)胞壓積下降＞30%第30頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血搶救的原則（提早）預(yù)測

（識別）高危因素（及時(shí)）發(fā)現(xiàn)

（嚴(yán)密）觀察（積極）處理

第31頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血搶救成功的要點(diǎn)藥物齊全技術(shù)熟練管理有效知識：疾病的認(rèn)識和處理各種疾病和危急狀況的臨床指南技能：掌握各種搶救技術(shù)靜脈穿刺技術(shù)、氣管插管技術(shù)、宮腔填塞紗布、子宮動脈結(jié)扎、子宮壓迫縫合（B-Lynch縫合）、團(tuán)隊(duì)合作、模擬訓(xùn)練產(chǎn)科醫(yī)生的金科玉律：永遠(yuǎn)要提早一步！

第32頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三血容量補(bǔ)充有效判斷指標(biāo)兩個(gè)“100”：收縮壓＞100mmHg

心率＜100次/分兩個(gè)“30”：呼吸＜30次/分

尿量＞30ml/h第33頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后大出血的管理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作大通道輸液或者中心靜脈壓檢測阻止出血實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)福檢測保持HGB＞80g/L加熱和加壓的輸液器輸血＞50ML/(Kg/h)保持PTL＞75*10^9/T一般來說PLT＞50*10^9/L較安全血小板功能異常者應(yīng)保持PLT＞100*10^9/L保持PT/APTT＞1.5適當(dāng)輸入人新鮮冰凍血漿12~15ml/kg保持纖維蛋白原＞1.0g/L防止DI對癥處理休克、低體溫、酸中毒第34頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血搶救失敗的原因有兩個(gè)方面TooLate（太晚）：發(fā)現(xiàn)的太晚、處理的太晚、叫人太晚、輸血太晚、切除子宮太晚、前列腺素、復(fù)蘇、輸血、決定手術(shù)、呼叫（上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生）TooLittle（太少）：血容量補(bǔ)充太少、宮縮藥物使用太少、血制品使用太少，出血估計(jì)量、宮縮劑、血液、凝血因子WHO——臨床估計(jì)和測量比實(shí)際失血量低估30~50%第35頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后2h出血量達(dá)到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線預(yù)警期：啟動一級急救方案迅速建立兩條暢通的靜脈通道吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量向上級醫(yī)護(hù)人員求助交叉配血積極尋找出血原因并進(jìn)行處理第36頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三處理期：啟動二級急救方案出血量達(dá)到500~1500ml病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療同時(shí)應(yīng)抗休克治療第37頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三危重期：啟動三級急救繼續(xù)出血出血量大于等于1500ml求助麻醉科、ICU、血液科等協(xié)助搶救在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)團(tuán)隊(duì)協(xié)作十分重要合理轉(zhuǎn)診容量管理、呼吸管理DIC糾正、糾正酸中毒、應(yīng)用抗生素

第38頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三

成分輸血注意事項(xiàng)紅細(xì)胞、血漿、血小板考慮按1：1：1輸注大量輸血過程中，應(yīng)盡早采取積極措施防治低體溫、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，防治創(chuàng)傷性凝血病以及大量輸血導(dǎo)致的其他并發(fā)癥。第39頁，講稿共50頁，2023年5月2日，星期三子宮按摩或按壓

產(chǎn)后出血的處理第4