肛裂的中醫(yī)治療馮文哲

肛裂的中醫(yī)治療陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院馮文哲1概述

肛裂是指肛管皮膚全層裂開，或形成潰瘍的一種疾病。本病好發(fā)于肛門前后正中，男性多見于后正中，女性多見于前正中。臨床以周期性肛門疼痛、大便帶血、便秘為特點。2[病因病機]陰虛津乏，或熱結(jié)腸燥，而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，而使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。3傳統(tǒng)的病因?qū)W說：1.損傷（皮膚撕裂說、柵門說）皮膚撕裂說:最早提出損傷說者是1908年Ball，他設(shè)想，肛裂是肛瓣被干硬糞塊撕裂后向下延伸而成的線樣創(chuàng)口。他將其比作甲溝皮膚撕脫，扯下的瓣片因水腫和反復(fù)擦傷而成“哨痔”。該作者忽略了這樣一個事實，即肛裂通常在齒線以下，距肛瓣尚遠(yuǎn)，而且肛裂上方的肛瓣完整無損，未見被撕傷的痕跡。故這一說法不能成立，目前已很少有人引用。4Blaisdell柵門說:1937年Blaisdell根據(jù)外括約肌的解剖學(xué)排列，指出:外括約肌淺部肌束在肛門后方呈“Y”型分叉，與皮下部肌束構(gòu)成Minor三角，該處肛管皮膚缺乏肌肉支持，為一薄弱區(qū)。他認(rèn)為皮下部猶如柵狀，橫位于肛門的后緣，三角的前方，當(dāng)干硬糞塊跨越其前面時易將皮膚撕裂。他主張切斷外括約肌皮下部治療肛裂。但是現(xiàn)已查明，肛裂的基底部不是外括約肌皮下部，而是內(nèi)括約肌，外括約肌并非肛裂的病因。5值得注意的是，雖然許多學(xué)說均主張糞便創(chuàng)傷是肛裂發(fā)病的主要因素，但不能說明為什么有些肛裂自行愈合而有些則變成慢性。據(jù)統(tǒng)計，肛裂患者中有便秘史者僅占1/4。有的腹瀉反而是肛裂發(fā)生的誘因。Hamanel(1977)調(diào)查772例肛裂患者，發(fā)現(xiàn)其中治療前有排便困難者大于3天僅10%，而75%患者有1一3次排便?？梢詳喽ù蠖鄶?shù)肛裂患者，不是因為通常所說的干硬糞便撕裂皮膚而引起的，它們并非肛裂的確鑿證據(jù)。62.感染隱窩腺感染說:1932年Rankin，Bargen及Buie等提出，肛隱窩感染可致肛裂。因肛腺多位于肛管后部，似乎可以解釋肛裂好發(fā)于肛管后正中線，但是因感染引起的真正的潰瘍而非肛裂，其外觀是完全不同的。Rankin等還指出，肛裂是靜脈曲線性潰瘍，理由是，肛管皮下靜脈呈曲張狀態(tài)，隱窩炎可導(dǎo)致靜脈炎，靜脈炎可導(dǎo)致皮膚病變，病變皮膚失去對創(chuàng)傷的抵抗力而致肛裂。照此學(xué)說，似乎可以解釋肛裂難于愈合的原因，但不能解答肛裂為何好發(fā)后位，盡管他設(shè)想是因肛直角對排便創(chuàng)傷的易感性所致，但證據(jù)不足。7殘留上皮感染說:1982年Shafik試圖從胚胎學(xué)解釋肛裂為何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成過程中，原肛與后腸套疊而成肛直竇，出生后即消逝.如果肛裂患者的肛管皮下仍有肛直竇上皮殘留，則可因皮膚破損被暴露感染.由于此種組織分化較差，埋在皮下，猶如“死骨”，阻止創(chuàng)口難于愈合。但是，nohrenbusch等人(一986)曾重復(fù)sharik的觀察，發(fā)現(xiàn)sharik所謂的殘留上皮，其實是肛腺組織，故此種假說不能成立。8櫛膜帶學(xué)說櫛膜帶學(xué)說是1919年Miles提出的肛裂病因?qū)W說。目前在我國有關(guān)肛裂的文獻(xiàn)中仍廣為引用，其實早在上個世紀(jì)50年代就已查明，櫛膜帶就是內(nèi)括約肌，如Miles所描述的櫛膜下纖維組織增生而成的“櫛膜帶”是不存在的。他所倡導(dǎo)的櫛膜帶切斷術(shù)，事實上就是內(nèi)括約肌切斷術(shù)。9肛裂士發(fā)病孩機理噴的現(xiàn)奴代研澆究肛裂南是肛籌管的銷裂傷悔，大符部分含是特弱發(fā)性向的，謙沒有遵潛在引的病稈變過忍程。趣最初嚴(yán)人們演認(rèn)為取肛裂芝的形櫻成是農(nóng)由于鴉粗大另干硬萌的糞匪便通禽過時聾皮膚躁撕裂狹所致惱。然要而近載來人唐們認(rèn)濕識到波肛裂簽是一范種缺盡血性腿潰瘍申。但褲近些勤年研客究發(fā)獎現(xiàn)，鋪并非論所有抄肛裂在患者庭均有俯便秘衛(wèi)，肛洗裂形雜成的全原因飼是由覺于肛和管后孫正中步部位溫血流女不足狂，其血末端般動脈腫的平育均動襯脈血洽壓為85闊mm迎Hg，肛秘門內(nèi)朝括約隸肌痙筒攣使誼肛管沾靜息糞壓增哥高，擾經(jīng)常境大于90胳mm腳Hg，壓季迫血密管導(dǎo)抓致局許部缺堤血，右致使揪裂口廁不能鞏愈合議。10[診斷]多見灘于20王—4壯0歲青杏壯年態(tài)，好核發(fā)于須肛管6、12點，桐男性楊多發(fā)膽于6點，事女性物多發(fā)券于12點。11主要吃癥狀疼痛絮：為防排便抵時疼色痛，械呈陣番發(fā)性染刀割免樣疼藥痛或脆灼痛拒，排踏便后咳數(shù)分笛鐘到域十余不分鐘鍛內(nèi)疼界痛減拳輕或危消失告，稱遺為疼句痛間醉歇期郵。隨歪后又中因括掌約肌耳持續(xù)叮性痙績攣而真劇烈洽疼痛地，往叛往持階續(xù)數(shù)屈小時詠方能鮮逐漸激緩解拘。病受情嚴(yán)鈴重時曬，咳瘦嗽、繁噴嚏婚都可蜘引起抬疼痛惑，并強向骨管盆及滔下肢晨放射宮。12主要款癥狀鏟：出血鉤：大睜便時緒出血行，量急不多純，鮮線紅色令，有檢時染暢紅便薄紙，息或附習(xí)著于胡糞便衰表面吸，有派時滴搭血。便秘桑：病典人多傘數(shù)有瘋習(xí)慣賠性便模秘，能又因脅恐懼照大便假時疼兼痛，古不愿森定時膏排便違，故燙便秘斯加重譽，形加成惡登性循昆環(huán)。13分類根據(jù)住病程冰不同唐，肛音裂分掙為兩馬大類共，即堤新鮮除肛裂譯（早已期肛污裂）閃和陳隊舊性拌肛裂單。14新鮮筆肛裂末：病程碗較短榨（約3月以竊內(nèi)）夢，疼脈痛輕準(zhǔn)微，遷疼痛日時間改較短世，肛抹裂創(chuàng)糊面顏姓色鮮拿紅，蓋邊緣篩整齊架。15陳舊丑性肛幟裂：病程免較長失（約3—秩5個月躬以上歷），協(xié)反復(fù)注發(fā)作鼓，疼融痛劇倘烈，有肛裂鼠創(chuàng)面裳色灰句白，俘創(chuàng)緣脂呈缸逆口樣睡增厚黑，底瞧部形蠻成平亂整而銀硬的丹灰白童組織利（櫛庸膜帶戒）。杰由于化裂口情周圍爺慢性坦炎癥汁，常敗可伴法發(fā)結(jié)刺締組周織外蛋痔（條哨兵盆痔）漏、單靈口內(nèi)點瘺、隸肛乳奇頭肥瘋大、島肛竇掃炎、襯肛乳矩頭炎粘等。燙因此扁，裂夸口、襖櫛膜俗帶、悼哨兵敞痔、裁肛乳店頭肥觀大、跡單口裹內(nèi)瘺霧、肛篇竇炎起、肛儲乳頭館炎7種病酒理改戰(zhàn)變，溝為陳播舊性趣肛裂守的病猾理特繳征。16肛裂3期分廊類：Ⅰ期肛樸裂：無肛管喝皮膚估淺表慢縱裂躲，創(chuàng)符緣整凳齊、改鮮嫩陰。觸陡痛明抹顯，綠創(chuàng)面濱富于嚇彈性狗。Ⅱ期肛肉裂：蔑有反晴復(fù)發(fā)富作史肯。創(chuàng)彩緣有就不規(guī)夾則增扮厚，燦彈性真差。亡潰瘍窄基底雄紫紅倦色或送有膿科性分銹泌物咱，周戴圍黏只膜充蹦血明反顯。Ⅲ期肛件裂：稍潰瘍跌邊緣謙發(fā)硬昂，基紗底紫打紅有席膿性雄分秘龜物，過上端錦臨近襪肛竇選處肛郵乳頭霞肥大掛，創(chuàng)點緣下香端有悲裂痔鳳，或達(dá)有皮輝下瘺忽道形亮成。17四期害分類拍法一期京初發(fā)螞肛裂什，肛托管皮滅膚僅果有表腥淺性蓮損傷鋤，創(chuàng)嫌口周鼠圍組爸織基理本正千常。二期痛單純敏肛裂拳，肛座管已別形成肆潰瘍治性裂蜓口且妻反復(fù)起發(fā)作彈，無縱肥大毒乳頭帽、裂桑痔及慣皮下匯瘺。三期桃裂口釘呈陳們舊性耳潰瘍鴿，并追有肥叨大乳捧頭及鄭裂痔戰(zhàn)。四期卷裂口冰呈陳雞舊性抗?jié)冸m，并杯有肥儀大乳炕頭、觸裂痔姨、皮芬下瘺膝和肛歌竇炎臺。18五型痛分類漆法（1)狹窄磁型肛播裂：斑肛門漆括約閉肌痙悄攣收釀縮引廈起肛儀管狹著窄，啞癥狀石以疼原痛為驢主，精并有車肛竇與炎。（2)脫出棕型肛兔裂：梢由內(nèi)引痔或絲式混合補痔、親乳頭詠肥大穿、直荒腸息寒肉、步直腸因粘膜葬脫垂堤等疾刮病發(fā)森炎而膏引起偽肛裂庫，疼惜痛較日輕，助肛管吹無明姿顯狹任窄。（3)混合控型肛題裂：笑同時變具備允狹窄幕型和撫脫出發(fā)型肛脅裂的堡兩種泥特點口。（4)脆化此型肛液裂：撲肛門紅周圍沈因患替有皮貴炎、敬濕疹欲等皮哀膚病文，引揀起肛機管皮腐膚革卻化脆荷弱，貝造成序肛管役上皮板多發(fā)含性表踩淺性槽裂傷源。（5)癥候符型肛斗裂：獲因潰曾瘍性批結(jié)腸螺炎、嘆克隆日氏病算、肛釋管結(jié)久核或?qū)倨渌雀毓墀偧膊∏鹨鹞鞯牟㈣F發(fā)性丘肛管吩潰瘍陵。19[鑒別盜診斷]結(jié)核位性潰悔瘍：裹潰瘍扯面可役見干煩酪樣挨壞死鑼物、擔(dān)底不耽平、賺色灰剪、呈茶卵圓漫形，固疼痛燥不明遷顯，烘出血孝量很隔少。肛門皺皸裂膀：禁多固由肛香門濕霸疹、項肛門鞋瘙癢榨等繼綠發(fā)，蛋裂口美為多披發(fā)，市位置侍不定笛，一玩般較脖表淺植，疼蔬痛輕喜出血沉少。膏不會緊引起協(xié)贅皮聚性外劫痔和閱肛乳基頭肥洗大等好并發(fā)及癥。梅毒孕性潰鬧瘍：匠患者很多有界性病勁史，素潰瘍純不痛骨，位灣于肛肢門側(cè)購面，絹對觸譯診不刑敏感搜。潰賠瘍呈習(xí)圓形癢或梭太形，凳微微醬突起敢，較的硬，育有少腥量分客泌物掏。雙油側(cè)腹廚股溝胡淋巴樣結(jié)腫出大。20內(nèi)治資法21（一課）血校熱腸透燥大便拍二、劍三日仙一行嚴(yán)，質(zhì)絕干硬荷，便桂時肛勁門疼尸痛，卻便時弦滴血秤或手螞紙染臥血，舌裂口半色紅柱，腹況部脹夜?jié)M，潑溲黃嘗。舌綢偏紅唐，脈約弦數(shù)凡。辨證進(jìn)分析戶：本敢證多幕見于罵肛裂慕早期冠，以王大便何干結(jié)殿，便舅時滴責(zé)血，俊肛門露疼痛搭，腹招部脹農(nóng)滿，自舌紅井，苔和黃，韻脈弦釘數(shù)為那其辨專證要航點。辣熱結(jié)拖腸道歸，耗蠻傷津脹液，跳大腸券失于滾濡潤族，以丙致大捆便秘其結(jié)；該便時考努掙睜擦破究肛門印，則褲大便孤帶血蔽，肛食門疼冊痛；糟舌紅見、脈項弦數(shù)旁為內(nèi)變有實謝熱之哀象。治法喘：清臣熱潤祝腸通膊便。方藥廳；涼勝血地龜黃湯好合麻撤仁丸睛加減匠。22（二悠）陰撐虛津代虧大便亮于結(jié)緊，數(shù)圖日一肆行，跌便時殊疼痛類，點問滴下影血，美裂口專深紅割，口撇干咽配燥，別五心晚煩熱騎；舌系紅，耍少苔煤，脈王細(xì)數(shù)澡。辨證顏分析襯：陰染血虧穩(wěn)虛，庭津液絹不足娃，腸巾失濡儀潤，核以致艘大便鐮秘結(jié)子；便斬時努紋掙擦艇破肛熟門，惕則大參便帶榮血，蕉肛門眼疼痛告；陰緞虛內(nèi)耀熱則愚口干雁咽燥阻，五酷心煩飲熱；鬧舌紅難、少味苔、杜脈細(xì)前數(shù)為米內(nèi)有極虛熱固之象持。治法胳：養(yǎng)泄陰清役熱潤井腸。方藥秀：潤索腸湯在加減圣。23（三專）氣青滯血葉瘀肛門貍刺痛括明顯泊，便險時便綿后尤所甚。岡肛門輩緊縮宴，裂劑口色扯紫暗油，舌租紫黯尼，脈質(zhì)弦或詠澀。辨證橡分析睬：氣援滯血賄行無嘆力而找血瘀班，故圈疼痛宰為刺伯痛，遭舌紫斬暗，削脈澀叫為氣巨滯血貝瘀之址象。治法蘿：理伸氣活剛血、數(shù)潤腸乖通便奇。方藥能：六聲磨湯損加桃制仁、訂紅花張等。24外治當(dāng)法中藥葬敷藥際法（一挽）早襖期肛骨裂每調(diào)天用腫生肌穿玉紅庸膏外坦涂肛穩(wěn)門內(nèi)1—寨2次，撫每次鍵大便翻后用勸專科媽洗劑削坐浴晝。（二四）陳瀉舊性廣肛裂籠可先扁用七松三丹徒搽于銹裂口環(huán)，3—銅5天后儲，改岡用生榜肌玉漢紅膏辟外涂酒傷口宅，再密配合上其他埋方法施。25中藥撿熏洗葡法苦參碌湯祛毒概湯排毒猾洗劑痔炎輝靈洗王劑26局部飼燒灼攝：30速%硝酸屯銀成纖謹(jǐn)維細(xì)控胞生盯長刺沾激素端如金薄因泰霞噴劑爹等長強紋穴或沖肛裂旨基底哭注射歡長效承局麻嗽止痛舊劑27化學(xué)艙性括噴約肌筑切開五術(shù)2％三抓硝酸須甘油沙膏：鄉(xiāng)豐一氧洋化氮郵供體邪研究掀證實擾，通宅過非喚腎上炒腺素牌能非駁膽堿聞能途統(tǒng)徑可滅引起腸肛門串內(nèi)括婦約肌悅松弛厲的介符質(zhì)為酬一氧遍化氮布，局酬部使茄用一掉氧化愛氮供先體(硝酸客甘油)可降匙低肛葬管壓研力，助促進(jìn)描肛裂匆愈合皇，又然稱之介為化佛學(xué)性促括約潮肌切償開術(shù)礦。28化學(xué)投性括賭約肌領(lǐng)切開稍術(shù)一氧磁化氮直供體希硝酸停異山回梨醇厚噴劑墳（每唉日3次，困每次l恰.傻25撞mg，連艇續(xù)4周）4個月臂后愈障合率侄為83室%，隨快訪11個月南復(fù)發(fā)敞率為18汪%，頭倦痛發(fā)戰(zhàn)生率六為19性.雀5％。29化學(xué)賄性括校約肌片切開艦術(shù)局部館注射案肉毒旬桿菌耐毒素雹：肉園毒桿惜菌毒晃素是謹(jǐn)肉毒忙桿菌高釋放芹的一駁種神闖經(jīng)毒悄素，攏能阻慢止突蟲觸前牌軸突擁末梢吳釋放梳乙酞懲膽堿警，突宏觸的止功能蠢可在12周內(nèi)包恢復(fù)剖。30鈣通米道阻授滯劑鈣通缺道阻縫滯劑卻通過激限制拳細(xì)胞某的鈣綿離子油內(nèi)流枝降低以心肌并和平爹滑肌焦的收?？s力呆。1、口譽服地紡爾硫泊草60佳mg或局好部使重用2靠%乳膠頑劑。2、0.座2％硝祝苯地梅平乳悉膠劑桶外涂31[其他跪療法]陳舊依性肛蘆裂主葡要靠愿手術(shù)魯治療績，保逐守療俯法難球以根懼治。常見聰?shù)氖种涡g(shù)療襖法包吩括擴畢肛法年、切濃開療追法、俯肛裂借側(cè)切糾術(shù)和始縱切徹橫縫售法。32（一曬）擴嗚肛法1．適致應(yīng)證:適用惱于早廟期肛閥裂，給無結(jié)申締組傳織外宇痔、識肛乳盆頭肥禽大等距合并贊癥者樂。2．操開作方鴉法:取截策石位旦或側(cè)獵臥位擔(dān)，在名腰俞敞穴麻數(shù)醉下鴉，術(shù)回者戴道橡皮左手套婦，并耗將雙雜手食馳指和志中指冒涂上郊潤滑拘劑，經(jīng)先用緊右手澇食指既插入騰肛內(nèi)越，再料插入世左手牽食指辭，兩哄手腕厲部交門叉，董兩手累食指尼掌側(cè)聚向外膠側(cè)擴焰張肛隙管，索以后械逐漸姨伸入揀兩中申指，輔持續(xù)來擴張亦肛管3～4分鐘尺，使眼肛管賀內(nèi)外驢括約泄肌松意弛，砌術(shù)后熔即可吹止痛孕。肛灘裂創(chuàng)喊面經(jīng)固擴大芹并開愚放、界引流石通暢營，創(chuàng)剛面很說快愈嶄合。因手術(shù)貝中注壺意勿男用暴嶄力快形速擴嘉張肛賺管，語以免動撕裂坡粘膜吃和皮伴膚。返術(shù)后乓，每啦天便寬后用兩?？葡蚁磩┩∩?。33（二盼）切白開療紋法1．適光應(yīng)證:適用某于陳爐舊性阿肛裂門，伴活有結(jié)雕締組純織外楊痔、現(xiàn)乳頭貴肥大疤等。2．操積作方奏法:取側(cè)嬌臥位谷或截鉤石位屈，局蛇部消雖毒、挎麻醉掛，在偉肛裂役正中投縱行屋切口反，上拖至齒德線，昏切斷謀櫛膜儉帶及題部分挨內(nèi)括弄約肌梁環(huán)形示纖維公，下延端向領(lǐng)下適驗當(dāng)延層長，敬切斷哨部分伍外括復(fù)約肌如皮下弓部肌政纖維呀，使競引流踐通暢銜，同母時將雨贅皮沖外痔冷、肥侍大乳橡頭等傳一并愁切除慰，修雪剪潰梯瘍邊鬼緣發(fā)積硬的紛疤痕激組織額，成鏈一頂約小底趙大的徹“V”字形閣開放見創(chuàng)口怨，用獸紅油組膏紗礙條嵌如壓創(chuàng)擦面，借再用債紗布百覆蓋賀固定晚。術(shù)銅后，嘗每天它便后詞坐浴爛，換鼓藥至迎痊愈眠。34（三衣）肛?zé)捔褌?cè)皮切術(shù)1．適窩應(yīng)證:適用芝于不些伴有張結(jié)締洽組織介外痔瞇、皮秧下瘺籠等的耍陳舊橡性肛?fù)袅选?．操軋作方預(yù)法:側(cè)臥化于或僑截石務(wù)位，堆局部硬消毒手、麻研醉，澡在肛廣門一嗽側(cè)距尊肛緣1.霸5c差m處作子一縱混形切屯口，恰深達(dá)席皮下瓜，以諸止血趴鉗暴拒露內(nèi)扇括約叮肌及慎櫛膜畏帶，屢在直翁視下河用兩辨把血強管鉗延夾化朝住括蔥約肌唇下緣丟后剪律斷之蓄，切厘口間欄斷縫烈合一原針，氧換藥獸至痊瓜愈。35（四喂）縱襪切橫物縫法1．適替應(yīng)證:陳舊辰性肛魂裂伴腸有肛均管狹豆窄者反。2．操廉作方孫法:在腰碑俞穴值麻醉趣下，嶺取側(cè)再臥位烤或截大石位濾，局增部消森毒后啟，沿洞肛裂靠正中吊作一砌縱切眠口，滑上至鳴齒線限上0.館5c塌m，下夏至肛陰緣外0.膨5c貨m，切縫斷櫛闖膜帶蓮及部棄分內(nèi)評括約遷肌纖嫁維，務(wù)如有賢潛行次性皮勸下瘺壯管、執(zhí)贅皮盞痔、寸肛乳亮頭肥奧大、賽肛竇檢炎也盾一并志切除蕉，修表剪裂桂口創(chuàng)場緣，臂再游倡離切機口下咐端的薄皮膚故，以昂減少施張力帶，徹勻底止粉血，責(zé)然后縱用細(xì)灘絲線致從切賭口上掘端進(jìn)服針，傷