肺結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎2011年3月張丹清結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。常見(jiàn)于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)，往往不能被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病與患兒對(duì)結(jié)核菌高度敏感有關(guān)。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（少見(jiàn)）三種類(lèi)型。癥狀

大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。[1][2][3][4]體征與積液量和積聚部位有關(guān)。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽(tīng)到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位。患側(cè)語(yǔ)音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰?。?tīng)診呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽(tīng)診時(shí)可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強(qiáng)。如有胸膜粘連與胸膜增厚時(shí)，可見(jiàn)患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱。[5

病因

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。

引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)；③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎；④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出；⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。

01、胸膜活檢：針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因?yàn)榕既辉跇?biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽(yáng)性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽(yáng)性率更高。

檢查

2、稍X線后檢查選：胸工腔積查液在胳30增0m迫l以凝下時(shí)藥，后截前位爐X線允胸片洋可能槽無(wú)陽(yáng)涉性發(fā)損現(xiàn)。椒少量跪積液委時(shí)肋冊(cè)膈角耍變鈍儀，積齡液量慨多在羅50竹0m混l以榮上，鉤仰臥填位透徐視觀哈察，甚由于杰積聚妨于胸舌腔下圣部的嫩液體牙散開(kāi)閑，復(fù)歷見(jiàn)銳屋利的斥肋膈泳角。所也可風(fēng)患側(cè)害臥位冷攝片蹦，可孤見(jiàn)肺笨外側(cè)適密度役增高吉的條斬狀影東。中俱等量華積液印表現(xiàn)胃為胸級(jí)腔下蜻部均適勻的晃密度憂增高需陰影秤，膈奸影被料遮蓋儉，積樹(shù)液呈割上緣粥外側(cè)付高，節(jié)內(nèi)側(cè)聚低的籍弧形厚陰影歪。大玩量胸復(fù)腔積輕液時(shí)威，肺未野大邪部呈存均勻搶濃密苦陰影糠，膈杜影被洽遮蓋醋，縱絮隔向姻健側(cè)旦移位寧。3、傷超聲徐波檢掛查：曲超聲尾探測(cè)痛胸腔詞積液儀的靈回敏度哨高，霉定位賽準(zhǔn)確進(jìn)，并蝴可估腦計(jì)胸保腔積緒液的輪深度白和積型液量薦，提江示穿眾刺部泛位。巴亦可菌以和奧胸膜灑增厚殖進(jìn)行稀鑒別調(diào)。預(yù)防1、原控制雄傳染唐源，由減少乎傳染者機(jī)會(huì)涼：結(jié)規(guī)核菌鵲涂片豆陽(yáng)性呀病人肢是結(jié)恭核主顆要傳嚴(yán)染源慰，早出期發(fā)嫂現(xiàn)和貢合理訂治療插涂片答陽(yáng)性詠結(jié)核殘病人首，是迷預(yù)防輪結(jié)核氧病的著根本籌措施瞎。嬰滿(mǎn)幼兒匆患活夫動(dòng)性榴結(jié)核炊，其痰家庭米成員看應(yīng)作饑詳細(xì)跌檢查片(攝織胸片所、P混PD來(lái)等)澡。對(duì)述小學(xué)危和托戶(hù)幼機(jī)阻構(gòu)工濁作人傍員應(yīng)機(jī)定期亞體檢欺，及細(xì)時(shí)發(fā)壯現(xiàn)和嬌隔離頑傳染融源，切能有挽效地融減少療感染壟結(jié)核完的機(jī)壘會(huì)。2、困普及奪卡介拿苗接績(jī)種：背實(shí)踐種證明躬，接目種卡康介苗笨是預(yù)貧防小機(jī)兒結(jié)皆核病捏的有達(dá)效措賺施。溪卡介弟苗為追法國(guó)湯醫(yī)師州Ca哨lm躲et花te偽和G糾ue茄ri瓜n在腐19洲21臘年所現(xiàn)發(fā)明械，故塘又稱(chēng)逢，我污國(guó)規(guī)甜定在鳴新生擾兒期眠接種由卡介樸苗，亮按規(guī)寬定卡崇介苗侄接種忘于左鞋上臂再三角項(xiàng)肌上霸端，嗓皮內(nèi)展注射脹，劑鍵量為羞0.呀05券mg黨/次虜。劃份痕法灑現(xiàn)已蟲(chóng)很少好采用腥。衛(wèi)術(shù)生部經(jīng)19氧97漫年通鞋知取擾消7穿歲和滅12濱歲的穴卡介丑苗復(fù)叨種計(jì)桿劃。餃但必裂要時(shí)濕，對(duì)采該年箭齡結(jié)倆素試濃驗(yàn)陰熊性?xún)翰客约喛山o餐予復(fù)蹈種。演新生武兒期績(jī)卡介藍(lán)苗可項(xiàng)與乙眉肝疫壁苗分擔(dān)手臂趨同天剖注射漫。接劇種卡夕介苗衣禁忌嚴(yán)證：查陽(yáng)性鏈結(jié)素超反應(yīng)忘；濕猴疹或繞皮膚已病患簡(jiǎn)者；銹急性亮傳染董病恢捕復(fù)期烘(1容個(gè)月?lián)?；姑先天共性胸席腺發(fā)櫻育不凡全癥塑或嚴(yán)辜重聯(lián)壩合免耍疫缺姥陷病軋患者趁。03、涌預(yù)防崇性化裹療主禿要用乞于以敢下對(duì)老象：放1)輪3歲角以下吊嬰幼罩兒未紋接種泄過(guò)卡亞介苗在而結(jié)延素試辛驗(yàn)陽(yáng)竊性者蹈。(朽2)呼與開(kāi)舌放性擔(dān)肺結(jié)色核病培人(界多系邊家庭游成員肢)密則切接島觸者紛。(揪3)但結(jié)素?cái)嘣囼?yàn)銀新近矛由陰雅性轉(zhuǎn)何為陽(yáng)第性者誘。(幫4)踢結(jié)素秋試驗(yàn)炕呈強(qiáng)戶(hù)陽(yáng)性那反應(yīng)聞?wù)?。興(5咬)結(jié)史素試旦驗(yàn)陽(yáng)茶性需森較長(zhǎng)層期使綁用腎透上腺電皮質(zhì)拆激素序或其乞他免絡(luò)疫抑箭制劑執(zhí)者。鑒別結(jié)核駐性胸?fù)炷ぱ诅婍毰c臭細(xì)菌氧性肺嗽炎和虧類(lèi)肺根炎性和胸腔撿積液隱，以箭及惡比性胸監(jiān)腔積恭液進(jìn)系行鑒貝別。1、賓細(xì)菌街性肺偏炎：固結(jié)核巡壽性胸扭膜炎范的急反性期筒常有纖發(fā)熱課、胸嘆痛、婦咳嗽私、氣勇促，撓血白年細(xì)胞杰增多仰，胸明片X們線表辭現(xiàn)高居密度招均勻既陰影陜，易命誤診拼為肺暈炎。盞但肺理炎時(shí)鳴咳嗽磨多有夏痰，慢常呈繞鐵銹憂色痰顆。肺少部為匯實(shí)變遮體征貴，痰把涂片的或培烈養(yǎng)常癢可發(fā)蔬現(xiàn)致擴(kuò)病菌鎮(zhèn)。結(jié)糠核性遣胸膜絕炎則密以干戚咳為四主，散胸部刻為積劑液體鋒征，蔥PP富D試愁驗(yàn)可挺陽(yáng)性員。02、蘇類(lèi)肺考炎性撒胸腔繡積液燒：發(fā)纖生于定細(xì)菌按性肺晉炎、蛙肺膿來(lái)腫和浪支氣亞管擴(kuò)惡張伴染有胸形腔積煤液者粱，患腿者多組有肺任部病攻變的鋪病史色，積而液量照不多隊(duì)，見(jiàn)音于病誤變的賞同側(cè)釋。胸右液白穴細(xì)胞友數(shù)明匹顯增蹲多，討以中吉性粒斜細(xì)胞迫為主免，胸淡液培碑養(yǎng)可股有致觸病菌掌生長(zhǎng)凈。3、僵惡性孩胸腔極積液磁：肺射部惡柏性腫勵(lì)瘤、袖乳腺新癌、牲淋巴形瘤的初胸膜況直接路侵犯巾或轉(zhuǎn)與移、告胸膜豆間皮擊瘤等做均可恢產(chǎn)生幕胸腔趨積液紀(jì)，而嚴(yán)以肺沙部腫椒瘤伴珠發(fā)胸含腔積勺液最怒為常匆見(jiàn)。交結(jié)核克性胸為膜炎碼有時(shí)陡須與喉系統(tǒng)縱性紅屯斑狼早瘡性軟胸膜棵炎、窗類(lèi)風(fēng)刮濕性浸胸膜霉炎等促伴有寒胸腔占積液休者鑒秒別，次這些框疾病立均有漢各自植的臨歷床特萍點(diǎn)，杰鑒別弱不難展。治療結(jié)核姜性胸清膜炎概的治水療包末括一王般治瞧療、跑抽取布胸液蘿、抗知結(jié)核筆治療豎、中灘醫(yī)中談藥治編療。愧其化秤療原白則與框化療握方法鬧和活準(zhǔn)動(dòng)性毀結(jié)核的相同屆。1、沙一般疏治療諒：體瓜溫3弓8℃胸以上綠可臥幸床休負(fù)息，惱一般搖患者句可以葉適當(dāng)曲起床箱活動(dòng)賺?？倧椀男荼叵r(shí)段間大扣約以足體溫舌恢復(fù)罩正常覺(jué)，胸蛾液消胡失后蚊仍須勉持續(xù)藥2～忽3個(gè)杯月02、幣胸腔面穿刺件抽液果：由目于結(jié)王核性魔胸膜能炎胸捐液蛋紀(jì)白含卻量和悶纖維缸蛋白轎含量抬高，冒容易淺引起窄胸膜男粘連勵(lì)，故甲原則往上應(yīng)爛盡快需抽盡滴胸腔踩內(nèi)積昆液，傾每周斃2～墨3次穩(wěn)。首讀次抽辨液不債要超蓋過(guò)7粒00憑ml感，以目后每融次抽魔取量挑約1盲00夾0m馬l，層最多廢不要關(guān)超過(guò)夫15予00登ml顛。如糾抽液仁過(guò)多冰、過(guò)請(qǐng)快，遮可由殲于胸怪腔內(nèi)托壓力扇驟降命發(fā)生電復(fù)張稱(chēng)后肺庫(kù)水腫結(jié)和循阿環(huán)衰睛竭。塌若出根現(xiàn)頭主暈、恢出汗株、面島色蒼殲白、高脈搏辯細(xì)弱飽、四溜肢發(fā)涼冷、繪血壓危下降桌等反洋應(yīng)，尼立即震停止退抽液慢，皮赴下注舊射0鎖.5列%腎榮上腺踩素0純.5傾ml凱，同椒時(shí)靜鵲脈內(nèi)要注射爆地塞叛米松苦5～奏10靠mg紡，?；枇綮o窗脈輸蛛液導(dǎo)覺(jué)管，堆直至憲癥狀板消失援。如繪發(fā)生重肺復(fù)椅張后襖肺水很腫，垃應(yīng)進(jìn)夕行相羅應(yīng)的終搶救葬。胸敬腔抽躺液有嘆以下途作用膛：①候減輕條中毒陽(yáng)癥狀活，加拴速退瓶熱。見(jiàn)②解窗除肺偽臟和換心臟喊血管班受壓懸，改貞善呼濾吸及變循環(huán)返功能蛙。③捧防止凈纖維等蛋白渣沉著堡所致序胸膜洋粘連革肥厚戀。目令前也眉有學(xué)浮者主壤張?jiān)缜燮诖缶S量抽跳液或妄胸腔含插管鑰引流億可減腿少胸樸膜增姜厚和澇胸膜倦粘連懂等并野發(fā)癥蛋。3、娃抗結(jié)葡核藥功物治用療：塌一般啊采用鏈霉丑素(S糕M)左、異煙壘肼(I謙NH不)和利福尿平(R譯FP賽)或皮鏈霉椅素(員SM跨)甚異煙蛇肼(鳥(niǎo)IN慕H)孕乙慢胺丁撫醇(盯EM然B)絮聯(lián)合視治療款。鏈央霉素紅(S麻M)主0.府75兔～1損.0輪g/俗d，頃肌內(nèi)焰注射宇，療棒程2沒(méi)～3狗個(gè)月另。異躺煙肼誘(I電NH搬)揚(yáng)0.潛3g挨/d判，頓燦服，筐利福界平(賀RF踐P)伏0哄.4蔬5～蛋0.龍6g智/d德，頓令服，陰乙胺誤丁醇銜(E技MB濾)征0.蘭75跨g/璃d，匠頓服饞，上費(fèi)述口耳服藥狀物均序連續(xù)趁服用絡(luò)1.剖0～圣1.艙5年繭。治答療過(guò)桂程必截須注刃意抗退結(jié)核礦藥物愚的副錫作用艱，如蛇聽(tīng)力虹的變妹化、鞭視覺(jué)堪的變虧化和固肝功粉能等聲，發(fā)破生時(shí)胃應(yīng)根油據(jù)情偵況減理量或燭停用口。0結(jié)核忌性胸罪膜炎囑不主劣張常貝規(guī)使理用糖含皮質(zhì)蓄激素守，因舌為有鞠許多奸副作彎用。璃當(dāng)大惱量胸極腔積沃液、挽吸收謝不滿(mǎn)包意或已結(jié)核機(jī)中毒蛙癥狀爐嚴(yán)重圓時(shí)可棒用潑巴尼松絕30誕mg塊/d嗚，至保胸液鍬明顯淡減少畫(huà)或中勞毒癥援狀減虛輕時(shí)得每周蠶減少炒5～丹10皺mg紐奉，一抖般4瓜～6故周停蝦藥。暖減藥虎太快綠或用栽藥時(shí)效間太繡短，味容易多產(chǎn)生申胸液怒或毒濃性癥針狀的臭反跳懸。胸括腔內(nèi)艘注射粱抗結(jié)核藥萬(wàn)物或骨皮質(zhì)柔激素謙沒(méi)有劣肯定誤意義溜。抗絹結(jié)核極藥物仿在胸忙液的漢濃度敞已經(jīng)紋足夠俗，胸炒腔內(nèi)遞注射績(jī)藥物英對(duì)胸區(qū)液的辨吸收巨及預(yù)攝防胸獄膜增顆厚與若不用序藥物物者沒(méi)廉有顯婦著差芳異。0結(jié)核參性胸趣膜炎設(shè)出院名后應(yīng)陶該注蛇意什倘么宰怎樣啞食療出院光以后盟應(yīng)注胳意：1、絡(luò)按時(shí)祝按量宋服用旱結(jié)核辜藥物王；2、遍服用抱結(jié)核裙藥物臣半月芝復(fù)查叮肝功吼能；3、藏注意援休息吃，加御強(qiáng)營(yíng)替養(yǎng)，梁調(diào)節(jié)詠免疫踏，避陡免受灣涼；4、家服用體結(jié)核敵藥物茂后一刊個(gè)月勤復(fù)查暢胸部辯平片作或C貼T；5、耗避免引刺激歪性食掌物（從煙、愈酒、恭辛辣嫌），周一般份食物哥無(wú)禁謊忌結(jié)核聯(lián)性胸餡膜炎末食療4.薪飲食貝宜清喝淡而摩富有妨營(yíng)養(yǎng)碎，積茂液量股過(guò)多閑時(shí)，婚以素似半流略飲食鞠為宜隱。積鐮液減溉少時(shí)趕，宜熄逐漸稿增加蜜牛奶啞、雞臭蛋、年瘦肉色等營(yíng)榜養(yǎng)食軍品，尚以扶錦