分水嶺腦梗死課件

分水嶺腦梗死

宿州市立醫(yī)院

患者牛某，女，59歲，退休。因“左側(cè)肢體無力、言語欠清4天，加重2天”2017年01月28日

18:00入院?，F(xiàn)病史：患者于4天前無明顯誘因下出現(xiàn)左上肢鈍木無力，左手持握不緊、行走基本正常，持續(xù)約2min左右自行緩解，當(dāng)日上午反復(fù)發(fā)作4-5次，至中午拖地時(shí)再次發(fā)作且不能完全緩解，晚上出現(xiàn)一過性言語不清、舌根僵硬，3天前來我院門診查頭顱MRI+MRA：雙側(cè)皮層下腔隙灶，右大腦中動(dòng)脈近段輕度狹窄。予以“阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀、前列地爾”對(duì)癥治療，入院前2天自覺左腿行走無力、行走拖步。病程中無意識(shí)不清，無復(fù)視，有左側(cè)口角流涎，無明顯飲水嗆咳，無四肢抽搐。病例分享既往史：近期多次測(cè)血壓高于正常范圍，最高達(dá)178/100mmHg

。查體：BP：160/100mmHg,言語欠清，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)上下肢輕癱試驗(yàn)（+），左上下肢肌力4+級(jí)，雙側(cè)病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血脂、血糖、凝血功能未見明顯異常。頸部血管彩超：右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴斑塊形成（狹窄率小于50%），雙側(cè)椎動(dòng)脈未見異常。頭顱MRI：右側(cè)島葉及右側(cè)腦室旁白質(zhì)多發(fā)串珠狀斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2高FLAIR信號(hào)；雙側(cè)額葉皮層下及腦室旁白質(zhì)多發(fā)缺血灶。結(jié)論：右側(cè)島葉及右側(cè)腦室旁白質(zhì)（皮質(zhì)下型）腦梗死。分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction，CWI)又稱為邊緣帶梗死，通常指顱內(nèi)大動(dòng)脈供血區(qū)域之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，約占全部腦梗死的10%。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要與梗死的部位和梗死面積的大小有關(guān),有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)。隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)CWI的認(rèn)識(shí)日益深入，在病因病機(jī)、分型與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面產(chǎn)生了一些新的觀點(diǎn)。病因及發(fā)病機(jī)制低血壓微栓子顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞血容量低血流動(dòng)力學(xué)異常后交通動(dòng)脈的解剖變異

分水嶺腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為，低血壓和低血容量是引起CWI的最常見原因；傳統(tǒng)卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病和心臟病均是CWI的危險(xiǎn)因素。其發(fā)病機(jī)制包括低灌注和(或)栓子清除障礙。病因及發(fā)病機(jī)制血管異常當(dāng)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，大腦前動(dòng)脈（ACA）與大腦中動(dòng)脈(MCA)或MCA與大腦后動(dòng)脈(PCA)供血交界區(qū)血供減少，容易導(dǎo)致分水嶺區(qū)低灌注，尤其當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)，或前、后交通動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良，生理性低血壓，服用降壓藥物造成血壓過低時(shí)更易形成CWI。后循環(huán)顱內(nèi)段血管的迂曲也是誘發(fā)腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側(cè)性，當(dāng)血管橫截面積減少到50％以上時(shí)，血管遠(yuǎn)端壓力便會(huì)受到影響，易致CWI。在嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾病中，CWI的發(fā)生率為19％～64％。粥樣斑塊伴出血?dú)埩艄芮恢鄻影邏KICA狹窄后交通動(dòng)脈的解剖變異：若同側(cè)后交通動(dòng)脈直徑≤1mm或缺如，則易發(fā)生CWI。細(xì)小缺失血流動(dòng)力學(xué)改變腦血流在體循環(huán)中位置最高，腦分水嶺區(qū)域的動(dòng)脈吻合網(wǎng)較腦內(nèi)其他區(qū)域少，易受體循環(huán)低血壓、低血容量的影響，如血壓過低、外傷手術(shù)出血、血液透析、嚴(yán)重脫水、腹瀉、嚴(yán)重的心臟疾病等易誘發(fā)CWI。高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、血小板凝集、高嗜酸粒細(xì)胞血癥等因素結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)改變，更容易誘發(fā)CWI。病因及發(fā)病機(jī)制微栓子學(xué)說

血小板栓子、癌瘤栓子、大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心臟附壁血栓、脂肪栓子等可隨血流到達(dá)動(dòng)脈分支末端，ACA與MCA供血交界區(qū)域的血管分支最容易受到累及，微栓子不易被淤滯的血流清除，易導(dǎo)致

CWI

形成。病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病年齡多大于50歲，男女無明顯差異。多有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病、反復(fù)發(fā)作的低血壓史、一過性缺血發(fā)作史或血容量不足表現(xiàn)。其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征取決于分水嶺腦梗死發(fā)生的位置。根據(jù)梗死位置不同臨床上主要可分為以下幾種類型：皮質(zhì)型（皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)上型）、皮質(zhì)下型(即內(nèi)分水嶺梗死)、小腦型。

臨床分型及各型臨床特點(diǎn)背面觀底面觀外面觀內(nèi)面觀ACA：額葉底部、半球內(nèi)側(cè)面、半球外側(cè)面的背側(cè)邊緣MCA：半球外側(cè)面中央部、基底核、內(nèi)囊膝部及后肢（后3/5）PCA：顳葉底部、枕葉顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的供血范圍大腦前、中、后動(dòng)脈的供血范圍與機(jī)能區(qū)的關(guān)系小腦血管的來源及分布范圍椎動(dòng)脈

小腦后下動(dòng)脈

分布于小腦下面后部基底動(dòng)脈（尾段）

小腦前下動(dòng)脈

分布于小腦下面前部（吻段）小腦上動(dòng)脈分布于小腦上部上動(dòng)脈后下動(dòng)脈上動(dòng)脈前下動(dòng)脈1.皮質(zhì)前型

位于大腦前、大腦中動(dòng)脈邊緣區(qū)，額中回附近，呈帶狀或楔形。主要表現(xiàn)為以上肢為主的輕偏癱及感覺異常，一般無面舌癱，優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)性失語可伴有精神障礙、強(qiáng)握反射等額葉癥狀。CWI的分型圖示2.皮質(zhì)后型（最常見）

位于大腦中、大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支之間，即頂葉后部及枕、顳葉交界區(qū)的角回。主要表現(xiàn)為偏盲或象限盲，輕偏癱，可伴有經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語或體像障礙等癥狀。

3.皮質(zhì)上型

位于大腦前、大腦中及大腦后動(dòng)脈皮層支之間的交界區(qū)，即在額中回、中央前后回上部、頂上小葉和枕葉上部，呈前后走行的長(zhǎng)帶狀或線狀。主要表現(xiàn)為以下肢為主的不全癱瘓及感覺障礙。

頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。皮質(zhì)下型通常是由一系列三個(gè)或以上直徑為3mm或更多的梗死區(qū)域組成，成線條型分布于側(cè)腦室旁、半卵圓中心及放射冠。皮質(zhì)下型CWI以影像形狀為基礎(chǔ)可分為融合型或局灶型，局灶型通常形狀較大，成雪茄型或串珠樣鄰近側(cè)腦室。癥狀主要以偏癱、偏身感覺障礙為主；融合型可表現(xiàn)為逐步的偏癱，通常較局灶型恢復(fù)較慢，預(yù)后較差。彌散加權(quán)成像顯示的C-IWS(A)和P-IWS(B)皮質(zhì)下型(即內(nèi)分水嶺梗死)可分為側(cè)腦室旁融合型內(nèi)分水嶺梗死confluentIWS(C-IWS）和單個(gè)型內(nèi)分水嶺梗死partialIWS(P-IWS)。LiHF1,

ZhangX,

ZhangY,etal.Clinical

and

neuroradiological

features

of

internal

watershed

infarction

andthe

occlusive

diseases

of

carotidartery

system.LiHF1,

ZhangX,

ZhangY,etal.Clinical

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neuroradiological

features

of

internal

watershed

infarction

andthe

occlusive

diseases

of

carotidartery

system.本例患者全腦血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄。

4.皮質(zhì)下前型

位于大腦中動(dòng)脈的皮層支與豆紋動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的交界區(qū)、大腦前動(dòng)脈皮層支與回返支的交界區(qū)，即在側(cè)腦室前角外側(cè)呈條索狀由前向后外走行。通常均有輕偏癱和偏身感覺障礙，優(yōu)勢(shì)半球可致不全性運(yùn)動(dòng)性失語。位于大腦中動(dòng)脈皮層支與豆紋動(dòng)脈之間的分水嶺梗塞。位于側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織，沿尾狀核體外側(cè)呈條索狀前后走形。表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。

5.皮質(zhì)下上型

皮質(zhì)下上型

6.小腦型

位于小腦上動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈的交界區(qū)，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙及小腦性共濟(jì)失調(diào)。上動(dòng)脈上動(dòng)脈前下動(dòng)脈后下動(dòng)脈輔助檢查CT可發(fā)現(xiàn)皮層和皮層下白質(zhì)梗死灶。皮質(zhì)前型及皮質(zhì)后型梗死灶，CT表現(xiàn)為扇形和三角形，尖端朝向側(cè)腦室，底朝向軟腦膜面的低密度灶。腦內(nèi)型病灶呈點(diǎn)片狀或條索狀低密度灶，有時(shí)不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區(qū)別。腦內(nèi)型CWI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上層。在腦內(nèi)存在有2個(gè)或2個(gè)以上圓形梗死灶，沿腦內(nèi)分水嶺區(qū)域(側(cè)腦室外上方)形成串珠狀的梗死則提示腦內(nèi)型CWI，可與半卵圓中心梗死相鑒別。輔助檢查MRI

CWI病灶T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，并能明確顯示梗死部位和形狀。T2對(duì)白質(zhì)病變很敏感，對(duì)腦內(nèi)皮層下病灶診斷率高于CT，T2可見白質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀長(zhǎng)高強(qiáng)度信號(hào)區(qū)，有時(shí)融合成片，遠(yuǎn)離大腦皮層和側(cè)腦室壁，沿側(cè)腦室背側(cè)擴(kuò)展。典型的腦內(nèi)型CWI呈多發(fā)玫瑰花樣腦梗死灶或雪茄煙樣梗死灶。DWI可發(fā)現(xiàn)超急性期、小及多發(fā)病灶，并能區(qū)分急性病灶和陳舊病灶。DWI和PWI結(jié)合能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布，并顯示低灌注區(qū)的范圍。TCD可發(fā)現(xiàn)狹窄的腦動(dòng)脈，及進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)。輔助檢查血管造影可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈或其他腦內(nèi)大動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄或閉塞。CTA和MRA有類似作用。DSACTA治療和預(yù)后抗血小板聚集、改善循環(huán)、降低血漿纖維蛋白原等對(duì)癥支持治療；此基礎(chǔ)上，要糾正低血壓，補(bǔ)足血容量，糾正血液高凝狀態(tài)，適當(dāng)擴(kuò)容治療，維持血壓穩(wěn)定。輸液可采用生理鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品。對(duì)CWI的治療與血栓性腦梗死相同。積極尋找及治療原發(fā)病：如心臟疾患及頸動(dòng)脈狹窄的治療（見后）。預(yù)后：預(yù)后較好，出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡率均低。治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)

治療：予抗血小板聚集（氯吡格雷），調(diào)脂（瑞舒伐他?。?、抗凝（低分子肝素）、腦保護(hù)劑（胞磷膽堿鈉）、活血化瘀（血栓通）、改善側(cè)支循環(huán)、保護(hù)線粒體（丁苯酞氯化鈉注射液）等治療。

靜脈滴注，每日2次，每次100ml/瓶，療程14天。恩必普改善側(cè)支循環(huán)的細(xì)胞分子機(jī)制恩必普增加糖尿病鼠小膠質(zhì)細(xì)胞VEGF表達(dá)Neurol

ogicRes2010,32,