國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓健康管理課件

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作規(guī)范

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1.高血壓的概念高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓2.全國(guó)四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當(dāng)年全國(guó)估計(jì)患病率。各次調(diào)查高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同：1959年無(wú)資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。

:為年齡標(biāo)化患病率。診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用1979-80年標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)一采用1964年全國(guó)人口，對(duì)象均為15歲以上年齡。

3.中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素報(bào)告（2007）我國(guó)高血壓的防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻，我國(guó)15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進(jìn)行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。35歲以上居民有1/3的人從來(lái)沒(méi)有測(cè)過(guò)血壓，農(nóng)村和男性居民更低。4.5.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)

六、附件篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢高血壓篩查流程高血壓患者隨訪流程高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表6.一、服務(wù)對(duì)象我國(guó)2億高血壓患者就診區(qū)域分布2千萬(wàn)人9千萬(wàn)人9千萬(wàn)人基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍7.二、服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢8.（一）篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)血壓

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)

9.測(cè)量血壓檢查有無(wú)危險(xiǎn)情況

測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。2.若雙側(cè)上臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周?chē)芗膊?，轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。若SBP<180mmHg并且DBP<110mmHg，繼續(xù)以下步驟

>35歲社區(qū)居民無(wú)危及生命情況有意識(shí)改變嗎？是否有如下危險(xiǎn)情況？不需轉(zhuǎn)診立即轉(zhuǎn)診既往無(wú)原發(fā)性高血壓復(fù)查、有必要時(shí)轉(zhuǎn)診已確診為原發(fā)性高血壓詢(xún)問(wèn)基本信息,癥狀體征，臨床癥狀，生活方式,輔助檢查10.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

服務(wù)流程-高血壓患者篩查流程圖09年規(guī)范為3天后復(fù)查11.（二）隨訪評(píng)估

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪

測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等了解患者服藥情況12.對(duì)血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重患者預(yù)約下一次隨訪時(shí)間(三)分類(lèi)干預(yù)對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診13.（四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室應(yīng)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表14.《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》

健康體檢表15.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

服務(wù)流程-高血壓患者隨訪流程圖16.高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至

130/80mmHg；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。17.雙向轉(zhuǎn)診原則

轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）患者就診時(shí)病情較重連續(xù)2次隨訪血壓不滿意連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重

轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）

診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定

18.三、服務(wù)要求

高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門(mén)診服務(wù)結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。19.服務(wù)要求

有條件的地區(qū)，對(duì)人員規(guī)范培訓(xùn)后，參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)

加強(qiáng)宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案20.社區(qū)高血壓防治管理流程圖《中國(guó)高血壓防治指南基層版》社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回有條件地區(qū)應(yīng)開(kāi)展！21.四、考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％22.五、組織和實(shí)施

衛(wèi)生行政部門(mén)：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理；制定相關(guān)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)；協(xié)調(diào)解決工作中的問(wèn)題；組織開(kāi)展督導(dǎo)、考核和評(píng)價(jià)。23.

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：

負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作，具體包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對(duì)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時(shí)上報(bào)。協(xié)助衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展考核評(píng)估，按時(shí)完成評(píng)估報(bào)告。24.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)以上醫(yī)院）對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高血壓患者健康管理服務(wù)給予技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按要求收集、管理和上報(bào)患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導(dǎo)、質(zhì)控和效果評(píng)價(jià)25.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來(lái)就診時(shí)為其測(cè)量血壓；組織對(duì)轄區(qū)高危人群開(kāi)展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少測(cè)量一次血壓；組織對(duì)轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行隨訪評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)，有條件的地區(qū)應(yīng)參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)患者進(jìn)行管理；對(duì)轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢；26.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，將病情復(fù)雜的病例及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)管理；結(jié)合本地區(qū)社區(qū)診斷和門(mén)診服務(wù)等工作，組織開(kāi)展轄區(qū)高血壓患者篩查工作；組織開(kāi)展本地區(qū)高血壓防治知識(shí)和健康管理服務(wù)宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報(bào)告制度，定期匯總上報(bào)轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。27.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）對(duì)社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來(lái)就診時(shí)為其測(cè)量血壓；對(duì)社區(qū)高危人群開(kāi)展生活方式指導(dǎo)，并建議其每半年至少