醫(yī)療護理文件管理課件

醫(yī)療護理文件管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生醫(yī)療護理文件管理醫(yī)療護理文件管理36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好?！R克·吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時?！ての锾?8、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的?！屏ζ账?9、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律?！炷岫蛩?0、人類法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝郢I生臨床基本護理技術項目十七

醫(yī)療護理文件執(zhí)行與記錄三、醫(yī)療與護理文件的管理要求及排列要求（一）醫(yī)療與護理文件的管理1．各種護理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后必須歸放原處。2．必須保持護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、沾污、破損、拆散及丟失。3．患者與家屬不得隨意翻閱醫(yī)療與護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病房。4．護理文件應妥善保存，各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。病區(qū)報告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。住院期間病案排列順序1．體溫單2．醫(yī)囑單3．入院病歷及入院記錄4．診斷、治療計劃5．病程記錄6．會診單7．輔助診斷檢查報告單8．護理記錄單9．病案首頁10．住院證11．門診病案出院（轉院、死亡）后病案排列順序1．病案首頁2．住院證（死亡者加死亡報告單）3．出院或死亡記錄4．入院病歷及入院記錄5．診斷、治療計劃6．病程記錄7．會診記錄8．輔助診斷檢查報告單9．護理記錄文件10．病案首頁11．醫(yī)囑單12．體溫單§1.醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單（一）眉欄（二）42—40℃橫線之間（三）體溫、脈搏、呼吸的記錄

（四）底欄各項二、醫(yī)囑單醫(yī)囑：醫(yī)生擬定治療、檢查等計劃的書面囑咐，是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。（一）醫(yī)囑的內容醫(yī)囑內容包括：日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（應注明劑量、用藥途徑、時間或次數(shù)）、各種治療、檢查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名。

（二）醫(yī)囑的種類1．長期醫(yī)囑醫(yī)囑有效期在24h以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。（1）定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑（2）長期備用醫(yī)囑需要時用，有效期在24h以上，須由醫(yī)生開寫停止醫(yī)囑方為失效。2．臨時醫(yī)囑

醫(yī)囑有效期在24h以內，須立即執(zhí)行或在短時間內執(zhí)行的醫(yī)囑，一般只執(zhí)行1次。（1）指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑（2）臨時備用醫(yī)囑：需要時用，僅在12h內有效，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效

（3）需一日內連續(xù)執(zhí)行幾次

（三）醫(yī)囑的處理

1．處理原則：（1）先執(zhí)行，后轉抄。（2）先急后緩。（3）先臨時后長期。（4）醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。2．醫(yī)囑的處理（1）臨時醫(yī)囑：護士先執(zhí)行后在醫(yī)囑本標記欄內打鉛筆鉤，并寫上執(zhí)行時間、簽名。（2）長期醫(yī)囑：由醫(yī)生寫在醫(yī)囑本上或直接開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間。護士執(zhí)行后在醫(yī)囑本上打藍鉤并填寫執(zhí)行時間，在護士簽名欄內簽全名。（3）備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內有效，只執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效。取消時由護士在原醫(yī)囑上用紅鋼筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內簽全名。長期備用醫(yī)囑（prn）每當必要時執(zhí)行后，在醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內記錄1次，以供下一班參考。3．停止醫(yī)囑的處理先在相應執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑以紅線劃去，注明停止日期，簽全名，在醫(yī)囑本該項醫(yī)囑前用紅鋼筆劃鉤，表示已執(zhí)行；執(zhí)行者欄內簽全名；再在長期醫(yī)囑單相應醫(yī)囑后填上停止日期、時間，并在醫(yī)囑本該項醫(yī)囑前用藍鋼筆劃鉤，表示已轉抄。4．重整醫(yī)囑

醫(yī)囑調整項目較多，長期醫(yī)囑超過三頁應重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線（紅線上下均不得有空行），在紅線下正中用藍筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄重整醫(yī)囑下。抄錄完畢需兩人核對無誤，并填寫重整者姓名、日期。當患者手術、分娩或轉科后，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，并在其下正中用藍筆寫“術后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑”等，以示前面的醫(yī)囑作廢，然后再開寫新醫(yī)囑，同時將各執(zhí)行單上原有的醫(yī)囑用紅筆注銷

注意事項1．醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士必須復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，并請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。2．嚴格執(zhí)行查對制度3．對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。4．凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。三、出入液量記錄（一）內容與要求1．攝入量包括每日飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量以及針劑藥液量。2．排出量主要為尿量，必要時須單獨記錄；其次為大便量、嘔吐量、嘔血量、咯血量、咯痰量；胃腸減壓抽出液量、胸腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出液量等。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。（二）記錄方法記錄同一時間的攝入量和排出量，應自同一橫格上開始；記錄不同時間的攝入量或排出量均應各自另起一行。7時至19時用藍鋼筆記錄，19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。12h做小結，在19時記錄的后面用藍鋼筆記錄；24h做總結，在次晨7時記錄的后面用紅鋼筆記錄，并將結果分別填寫在體溫單相應的欄目內。

四、特別護理記錄特別護理記錄常用于危重、搶救、大手術后或特殊治療須嚴密觀察病情變化者。

（一）記錄內容1．病情動態(tài)生命體征、病情變化、癥狀、主訴等2．入出液量3．藥物治療與護理措施：注明用藥劑量、方法、時間及治療護理后的反應4．病情小結（二）記錄方法1.用藍筆填寫眉欄各項空白及頁數(shù)。2.上午7時至下午7時用藍筆記錄，下午7時至次晨7時用紅筆記錄。3.入了液量每12小時用藍筆作一小結，每24小時用紅筆作一總結，并記錄于體溫單上。4.特護終止后將特護記錄單按頁數(shù)順排歸入病案永久保存。

五、病區(qū)值班報告病區(qū)值班報告由辦公室護士或值班護士對病區(qū)內病人在本班的動態(tài)（指病人流動情況、新病人、危重病人的病情變化等），所做的書面交班。病區(qū)值班報告保存一年。（一）書寫要求1．必須認真負責，深入病室，在全面了解病人身心情況，掌握重點病情動態(tài)和治療效果的基礎上，于交班前書寫。2．日班用藍筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。3．姓名下寫診斷；凡出院、轉出、入院、轉入、手術、分娩、危重及死亡者在診斷項下以紅筆注明；每個病人的報告之間空一行。（二）書寫順序及內容1．填寫眉欄各項

2．減員：出院、轉院及轉科、死亡3．增員：入院、轉入（注明入病區(qū)時間，由何科、何院轉入）。4．本班重點病人：手術、分娩、危重、異常情況，病情突變或特殊治療的病人。5．預備工作交待6．頁數(shù)、簽名。謝謝！謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n