血液透析患者高血壓的治療

血液透析患者高血壓的治療探討郴州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心黃教文內容透析患者高血壓的發(fā)生機制透析患者高血壓治療策略透析過程中高血壓處理1234透析患者高血壓流行病學調查小結5透析患者高血壓流行病學調查國外資料，超過80%的血液透析患者合并高血壓,其中2/3以上的患者血壓沒有得到控制[1]。國內44家醫(yī)院，血液透析患者中高血壓的比率達85%以上[2]。普通人群高血壓的患病率大約10%。

1.KDIGO，2009.032.中華內科雜志2010.07心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因中國透析患者死于心腦血管事件的比例達51%美國透析患者死于心腦血管事件的比例達48%全國透析移植登記報告(1999)USRDS20051.中華腎臟病雜志2001;17(2):77-78.2.USRDS2005AnnualDataReport2009Lancet薈萃分析：降壓治療顯著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡治療組對照組RR(95%CI)有利于對照心血管事件208/841287/838有利活性藥物治療1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)RR(95%CI)事件數(shù)/患者數(shù)Lancet20090.5P值0.0090.0440.014對8項RCT、1679例患者、495例心血管事件進行薈萃分析，活性藥物治療組較對照組顯著降低血壓4.5/2.3mmHg目前透析現(xiàn)狀全球透析患者逐年增加透析患者合并高血壓比例高心腦血管疾病是透析患者主要死亡原因心血管事件發(fā)生率和死亡率是普通人群的10~20倍透析患者新的治療需求控制高血壓保護心臟預防腦卒中血液透析患者控制血壓的重要性透析患者高血壓發(fā)生機制水鈉潴留/容量負荷RAAS紊亂交感神經系統(tǒng)興奮性增強血管活性物質(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進-血管鈣化透析液中鈉離子/鈣離子濃度腎血管疾病和腎動脈狹窄EPO的副作用降壓藥物的清除透析患者高血壓發(fā)生機制1.水鈉潴留，容量負荷增加

尿毒癥患者由于少尿或無尿致體內水鈉潴留，細胞外液容量增加，心輸出量增加，從而發(fā)生高血壓。另外體內鈉增加，可通過鈉-鈣交換，使血管平滑肌內鈣離子增加，血管收縮性增加，外周阻力增加，血壓升高。容量依賴性高血壓約占血透高血壓患者的50%，更多見于透析間期體重增加顯著的患者。透析患者高血壓發(fā)生機制2.腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）激活腎素主要是由腎臟近球小體顆粒細胞分泌，是一種蛋白水解酶，水解血漿中的血管緊張素原，生成血管緊張素I，血液和組織中，特別是肺組織中有血管緊張素轉換酶，可使血管緊張素I降解，生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ可刺激腎上腺皮質球狀帶合成和分泌醛固酮。血管緊張素Ⅱ通過直接縮血管以及對中樞和動脈交感神經的興奮作用等機制，引起外周血管阻力增加，致血壓升高。腎素依賴性高血壓是透析中高血壓的重要機制。透析曾患者夜高血遠壓發(fā)師生機顫制3.交感新神經鉤系統(tǒng)玩興奮尿毒春癥患嘆者常舉有睡暮眠障巾礙，朵焦慮戀、恐懷懼等政不良肆情緒折，導業(yè)致自鄰主神嚴經系執(zhí)統(tǒng)異噸常，膽交感歉神經給興奮明，血選管阻康力增漂加。透析爽患者吃高血膚壓發(fā)暗生機祝制4.血管饅活性盞物質甩增加①尿毒陶癥毒劇素非尿對稱疲性二絨甲基黎精氨蜂酸（AD加MA）、榨同型堅半胱輸氨酸愈等使屢血管法內皮殼產生逮一氧包化氮伶（NO）減烏少，辯內皮慶素（ET）增項加②內源恭性洋坡地黃壇物質沈如哇應巴因名增多透析震患者醫(yī)高血嬌壓發(fā)繁生機他制5.繼發(fā)運性甲光狀旁犧腺功圈能亢誕進-血管溜鈣化透析野患者胖高血廁壓發(fā)蔥生機增制6.透析丑液中圾鈉離冒子/鈣離米子濃齒度透析圾患者頑高血某壓發(fā)泳生機少制7.腎血單管疾況病和計腎動臂脈狹環(huán)窄透析城患者限高血丈壓發(fā)鐮生機客制8.誘EP克O的副碼作用①HC彈T升高臣，血熱液粘拜稠度醫(yī)增加②EP閱O有直蝴接縮昂血管抬作用③交感坐神經苦活性匯增強③刺激肅鈣離輩子流筋入細枕胞內④刺激磚內皮棗細胞勿釋放近內皮嗚素⑤食欲蛾增強恨導致牙過量幻玉的鹽屢的攝偷入透析礎患者算高血墊壓發(fā)母生機拜制9.降壓毛藥物趴的清速除降壓謠目標KD已OQ秒I奇&恒KD芽IG摘O:透前自血壓<1維40很/9田0m糊mH癢g透后墳血壓<1物30肆/8示0m券mH京g谷(C)降壓姿達標款率??探?透析阿患者博高血汽壓治當療策況略治療結策略1.控制悼容量①限候水：蝕透析薯間期忘體重賄增長份不超術過2公斤堆，飲拘水量墻約為消前一陽天尿勞量加50循0毫升②限蹄鈉：緊食鹽燦攝入嗚量不衫超過3克③每咸次透濁析達茫到干前體重④有梳殘余抹腎功桌能者訓可試樣用袢懂利尿降劑※干體垮重概潤念：指水墓平衡罰正常營情況介下體泄重，勉即臨豆床上供和X線上赤無水登，鈉吩潴留帝征象姐。理簽論上糞講，竟再進甜一步秋脫水完將引叼起低瞎血壓鴉、肌勤肉痙縮慧攣時艇的體渴重。治療王策略2.調整冒透析禽處方①增加凈透析娛次數(shù)盟，達針到充四分透秩析②個常體化幼透析序貫肚透析高、糖低鈉熱透析低鈉秤（13懂2m晨mo曠l/巷L)高鈉橋（14撿5-暗16醋0m缺mo亭l/撥L)低鈣伙透析高鉀的透析選擇牽合適憑的鈉念模式瞎和超泄濾模腐式③血液況濾過彈或血叫液濾領過透粒析清除日中分研子物貼質及畜血管引收縮俊的活銷性物甲質④促紅持素減昂量或匯停用梳或改拴皮下肉注射治療判策略3.降壓棕藥物毛的選競擇α受體剝阻滯化劑、予中樞其降壓右藥派唑尾嗪，進特拉樸唑嗪正（高稼特靈棚）抑制東去甲右腎上肅腺素閑的釋啦放副作柏用：夸直立龍性低案血壓中樞啦降壓植藥：屬于浙此類贏藥品溝有可女樂定場和甲虜基多工巴。治療遍策略降壓艘藥物打的選會擇血管書緊張繪素轉拴換酶混抑制頸劑AC鞭EI尤為滿適用伯于腎拴素依技賴型喝高血奏壓。不良引反應衛(wèi)：干隨咳、Cr升高求、高鋤鉀等常用嘴的有弓卡托兄普利(開搏腦通)、貝制那普等利(洛汀陜新)、依賴那普賤利(依蘇)、培壯哚普慈利(雅施忍達)、雷層米普擁利(瑞泰)、福啞辛普窯利(蒙諾)等?？杀焕改芩謇委焻^(qū)策略降壓探藥物簡的選鋸擇血管遺緊張佛素Ⅱ受體術拮抗置劑(A普RB鏈)適應繡癥和送療效變同AC醫(yī)EI，不下良反驅應發(fā)親生率往低常用俯的有飲氯沙梅坦(科素弟亞)、纈啞沙坦(代文)、坎弄地沙概坦(維爾用亞)、厄幣貝沙景坦(安搏段維)、替絡米沙容坦(美卡顧素)。不被媽血透仇所清嫁除透析帥過程趴中藥服物的貿清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisBBCAmolodipine2.5-10mgqdNoneNoneNifedipine30-90mgqdNoneNoneFelodipine5-10mgqdNoneNoneVerapamil180-360mgqdNoneNoneβ-blockersMetoprolol50-100mgbidNoneNoneAtenolol50-100mgqd50%25-50mgBisoprolol2.5-20mgqdNoneNoneα-blockersTerazosin1-20mgqdNoneNonePrazosin1-15mgbidNoneNone透析睬過程榴中藥京物的妻清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisACEIBenazapril5-40mgqdNegligible5-10mgCaptopril12.5-50mgtid50%12.5-50mgEnalapril2.5-10mgq12h50%2.5-5mgFosinopril10mgqdNoneNoneARBValsartan80-320mgqdNoneNoneLosartan50-100mgqdNoneNoneTelmisartan40-80mgqdNoneNoneVasodilatorsNitroprusside0.25-0.8mg/kg/minivNoneNone循證誤醫(yī)學指資料強調逗首選萬藥物驗的降希壓觀吸念已撕經過橫時，贊因為旅大多科數(shù)患箱者都杠需要2種或登更多搏的藥夕物使杠血壓湊達標慢性乒腎病陜高血渣壓患請者，諸為了珍達到借目標怨血壓渠，需溝要聯(lián)拘合使艷用多呈種降窩壓藥醫(yī)物需要晴聯(lián)合矛用藥竊方案20祖07駛ES婆C/激ES卵H高血遍壓指膀南K/忙DO上QI慢性著腎病高血竭壓和鴉降壓行藥物牛指南Am銳J防K塑id那ne根yDi孫s20依04抵;4煩3(炮5Su義pp嘉l1)遠:S蕩1-挎29趁0.Jo虜ur笛na羊l識of葡H坐yp章er叮te箱ns判io劑n雜20聽07有,還25鉆:1蜜10圣5–收11儀87闖.降壓研藥物到的聯(lián)顏合應棄用噻嗪坑類利燒尿劑AR異BAC蜓EIα-阻滯莫劑β-阻滯委劑鈣拮主抗劑透析郊過程鄉(xiāng)豐中高役血壓治處理1.血壓劫大于18樓0/燥11夠0mm痕Hg需藥穿物干資預2.個體蹦化處材理3.容量因依賴搖型高情血壓孔：隨拘超濾拐進行炎，血暫壓逐迎漸降膏低，零服藥追可導閥致低悉血壓今發(fā)生兄，使腫透析治無法古繼續(xù)額；下濫機回估血需籍緩慢4.腎素桶依賴聽型高尺血壓都：隨揮超濾蹄進行扣，血不壓逐迅漸升沾高，驚可預茫防性盾服用AC他EI、AR閘B、