保險(xiǎn)復(fù)議申請(qǐng)書_第1頁(yè)
保險(xiǎn)復(fù)議申請(qǐng)書_第2頁(yè)
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保險(xiǎn)復(fù)議申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人信息姓名：（申請(qǐng)人真實(shí)姓名）性別：（男/女）年齡：（申請(qǐng)人年齡）聯(lián)系電話：（申請(qǐng)人聯(lián)系電話）身份證號(hào)碼：（申請(qǐng)人身份證號(hào)碼）職業(yè)：（申請(qǐng)人職業(yè)）二、保險(xiǎn)信息投保人姓名：（投保人真實(shí)姓名）被保險(xiǎn)人姓名：（被保險(xiǎn)人真實(shí)姓名）保險(xiǎn)公司名稱：（保險(xiǎn)公司名稱）保險(xiǎn)單號(hào)：（保險(xiǎn)單號(hào)）保險(xiǎn)類型：（保險(xiǎn)類型，如壽險(xiǎn)、車險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等）保險(xiǎn)金額：（保險(xiǎn)金額）繳費(fèi)情況：（保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，如已繳、未繳等）出險(xiǎn)日期：（出險(xiǎn)日期）事故經(jīng)過(guò)：（事故經(jīng)過(guò)描述）三、申請(qǐng)理由（在此處簡(jiǎn)要闡述申請(qǐng)復(fù)議的原因，如保險(xiǎn)公司拒賠、保險(xiǎn)賠付額度不足、保險(xiǎn)賠付進(jìn)度較慢等）四、申請(qǐng)附件申請(qǐng)人身份證復(fù)印件：（申請(qǐng)人身份證復(fù)印件掃描件）收據(jù)/發(fā)票：（若存在收據(jù)或發(fā)票，需提供復(fù)印件或掃描件）五、申請(qǐng)人聲明本人聲明以上填寫內(nèi)容真實(shí)有效，申請(qǐng)保險(xiǎn)復(fù)議并遵從保險(xiǎn)公司的核定結(jié)果。申請(qǐng)人簽名：（請(qǐng)申請(qǐng)人在此處手寫簽名）日期：（申請(qǐng)日期）六、保險(xiǎn)公司答復(fù)答復(fù)人姓名：（保險(xiǎn)公司答復(fù)人姓名）答復(fù)人職務(wù)：（保險(xiǎn)公司答復(fù)人職務(wù)）答復(fù)日期：（保險(xiǎn)公司答復(fù)日期）答復(fù)內(nèi)容：（保險(xiǎn)公司對(duì)申請(qǐng)的答復(fù)）七、注意事項(xiàng)申請(qǐng)人應(yīng)保留復(fù)印申請(qǐng)材料以備日后參考；申請(qǐng)人應(yīng)保持電話暢通等待保險(xiǎn)公司回復(fù)；申請(qǐng)

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