動靜脈瘺管AVfistula的種類課件

血管通路的建立與維護(hù)

ThecreationandmaintenanceofhemodialysisvascularaccessPatientsonhemodialysis課程大綱計劃一個血管通路血管通路的種類、選擇、放置時機(jī)、手術(shù)前的準(zhǔn)備、及成熟時間血管通路的監(jiān)測及維護(hù)血管通路的併發(fā)癥及其處理血管通路照顧的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)1.計劃一個血管通路每一個透析中心都應(yīng)有自己的血管通路小組。適合做為血管通路的手臂靜脈應(yīng)妥善保存，當(dāng)GFR小於30ml/min/1.73m2(CKDstage4)時，就應(yīng)計畫妥當(dāng)。若是病人的腎功能惡化很快，或是糖尿病人，或是有嚴(yán)重週邊血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的準(zhǔn)備。最適合保留用來做自體動靜脈瘻管(nativearteriovenousfistula)的靜脈是頭靜脈(cephalic

vein)。所以，如果要抽血打針，應(yīng)打在手背上。上肢表淺靜脈頭靜脈cephalicvein基底靜脈basilicvein2a.血管通路的種類Nativearteriovenousfistula(AVF):自體動靜脈瘻管Arteriovenousgraft(AVG):人工血管Polytetrafluoroethylene(PTFE,Gortex?):聚四氟乙烯(四氟乙烯的聚合物，用於製造墊片、管道、絕緣材料等)Polyurethane(Vectra?):聚亞安酯Bovinegraft,cadaverichumanveingraftHemodialysiscatheters:血液透析導(dǎo)管Cuffed(袖口/環(huán)扣)tunneledcathetersNon-cuffed,non-tunneledcathetersQuinton-Scribnershunt1960AVfistula:動靜脈瘻管AVfistula:動靜脈瘻管AVfistula的種類RadiocephalicfistulanearthewristBrachiocephalicfistulaneartheantecubitalfossaTransposedbrachiobasilicfistulaneartheantecubitalfossaAVgraft:動靜脈人工血管AVgraft:動靜脈人工血管AVgraft:chestwallAVgraft:necklaceAVgraft:thighCuffedcatheter:有袖口的導(dǎo)管Permanentcatheter(PermCath)Dialock?Dialock?insituLifesiteport:VascA?Temporarynon-cuffedcatheter中央靜脈插管超音波輔助內(nèi)頸靜脈穿刺2b.長期血管通路的選擇AVfistula(自體動靜脈瘻管)AVgraft(人工血管)Cuffedtunneledcatheter(有袖口的導(dǎo)管)最理想的血管通路是自體動靜脈瘻管(nativeAVfistula)，因?yàn)樗凶钌俚膩惆l(fā)癥及最長的暢通率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才將導(dǎo)管做為長期血液透析的血管通路。AVF,AVG與catheter的優(yōu)缺點(diǎn)比較AVFAVGCuffedcatheterPrimaryfailurerate20-50%10-20%<5%Timetouse(wk)6-122-3ImmediatePatencyrateBestFairPoorThrombosisrateLowModerateHighInfectionrateVerylowModerateVeryhighAneurysmsLowLowNoStealphenomenonLowLowNoHeartfailureRareLowNoAnesthesiaLocalNblock,GLocal,GNursingissuesDifficultModerateEasyPatientsurvivalBestModerateWorstAVF與AVG的存活率比較Figure3.FistulaandgraftsurvivalinincidentpatientswhostartedHDwithapermanentvascularaccess(VA)inDOPPSI.Adjustedfordifferencesinage,gender,diabetes,andperipheralvasculardisease.*InJapan,therewereonlyasmallnumber(n=88)ofincidentpatientsforanalysis.CJASN2006;1:246-55.血管通路的累積暢通率UnassistedprimarypatencyCumulativepatency有袖口及無袖口導(dǎo)管的存活率比較血管通路的優(yōu)先選擇順序DistalradiocephalicfistulaProximalbrachiocephalicfistulaProximaltransposedbrachiobasilicfistulaUpperextremitygraftThighgraftUnusualgrafts:necklace,unilateralchestwall2c.血管通路的放置時機(jī)為了要在開始透析時即有功能良好的透析通路，即早手術(shù)是絕對必要的。不同的透析通路有不同的成熟時間，所以：自體動靜脈瘻管應(yīng)該在開始血液透析前3-6個月就要準(zhǔn)備好。人工血管則在血液透析前3-6週就要準(zhǔn)備好。血液透析導(dǎo)管隨時可以放置，不需提前準(zhǔn)備。腹膜透析導(dǎo)管則要在腹膜透析前2週準(zhǔn)備好。Japaneseguideline2006當(dāng)肌酸酐擴(kuò)清速率（Ccr）剩10-20mL/min或血清肌酸酐達(dá)6-8mg/dL時，就應(yīng)該考慮做血液透析的血管通路。糖尿病人因?yàn)槿菀装l(fā)生水腫，血管通路的建立可能在血清肌酸酐4-6mg/dL時就要考慮了。有袖口的靜脈導(dǎo)管的使用暫時性的血管通路如果要放置3週以上時，有袖口的靜脈導(dǎo)管應(yīng)是首選。最恰當(dāng)?shù)姆胖脤?dǎo)管的位置是右側(cè)的內(nèi)頸靜脈。其它可放的位置還有：右側(cè)外頸靜脈，左側(cè)內(nèi)頸及外頸靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，及下腔靜脈。除非萬不得已，否則鎖骨下靜脈應(yīng)儘量不要使用，因?yàn)樗钊菀讓?dǎo)致中央靜脈狹窄(centralveinstenosis)。如果有可能的話，導(dǎo)管不要與成熟中的瘻管放在同一側(cè)。導(dǎo)管放置完成，要照張X光片確定導(dǎo)管的位置。無袖口的中央靜脈導(dǎo)管(DOQI2006)無袖口的血液透析導(dǎo)管只可以使用於住院病人，且放置時間不得超過一週。若一週後仍需血液透析且無可用的自體動靜脈瘻管或人工血管，則應(yīng)更換為有袖口的導(dǎo)管。放置於內(nèi)頸靜脈的無袖口血液透析導(dǎo)管，時間若過一週，則感染率大幅增加。放置於股靜脈的無袖口血液透析導(dǎo)管，長度至少要19公分以達(dá)下腔靜脈，才可提供300ml/min的血流量。只可用於臥床病人，且不可超過五天。2d.手術(shù)前的評估血管通路手術(shù)建立前，上肢的動脈及靜脈應(yīng)該做好臨床評估及非侵入性的超音波檢查。臨床評估：上肢遠(yuǎn)端的動脈搏動及壓力，前臂及上臂的表淺靜脈的直徑及路徑。手術(shù)前使用超音波檢查上肢的血管，可以增加自體動靜脈瘻管手術(shù)的成功率及長期預(yù)後。從現(xiàn)有資料來看，成功建立橈動脈-頭靜脈瘻管的血管直徑（動靜脈都）是2.0mm。(EBPG2007)靜脈保留及握力訓(xùn)練（handgripexercise）可能可以改善動脈及靜脈的品質(zhì)及直徑。以前曾放置過中央靜脈導(dǎo)管者，應(yīng)做中央靜脈的影像評估。VesseldiametersforAVFcreationTable1.Vesseldiametersforsuccessfulradio-cephalicarteriovenousfistulaecreationAuthorRadialartery(mm)Cephalicvein(mm)Wongetal.101.61.6Malovrh121.51.6Silvaetal.32.02.5Ascheretal.21---2.5TordoirJ:EBPGonvascularaccess.NephrolDialTransplant2007;22(suppl2):ii88-117.AVfistula動脈直徑大於2mm靜脈直徑大於2.5mmAVgraft動脈直徑大於2mm靜脈直徑大於4mm2e.血管通路的成熟(maturation)Fistulahand-armexerciseAVFmaturation時間：不得少於2週，4週以上比較理想瘻管血流：>600ml/min(500ml/min)瘻管直徑：>5mm(4mm)Distancefromskin<5mmRuleof6s:flow>600ml/min,diameter>6mm,nomorethan6mmdeep(DOQI2006)等待血管成熟的時間不可短於可以使用最好大於自體動靜脈瘻管14天4週3個月PTFE人工血管2週3-6週Vectra人工血管1-2天3a.血管通路的維護(hù)維持血管通路暢通的代價是很高的。在美國每一年的血液透析的費(fèi)用有14-17%是花在這上頭。曾有人估計所有血液透析病人的住院，有16-23%與血管通路的併發(fā)癥有關(guān)。血管通路最常見與最重要的問題是狹窄與血栓(stenosisandthrombosis)AVF/AVGstenosis:血管狹窄血管通路的栓塞血管通路最常見的併發(fā)癥是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路壞掉起因於血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是靜脈狹窄(venousstenosis)。其它會造成血管栓塞的原因還包括：血壓下降，動脈狹窄，止血時壓迫太久，血比容過高，血液容積不足，高凝血狀態(tài)，或血管通路感染。急性栓塞的治療黃金期為48小時。AVF:血管狹窄的好發(fā)處AVG:血管狹窄的好發(fā)處4-29%arterialanastomosis2%midgraft47%venousanastomosis11%<1cmtovanastomosis19%peripheralbasilic8%centralbasilic2%axillary,6%subclavian血管狹窄的致病機(jī)轉(zhuǎn)血管通路的狹窄起因於內(nèi)皮細(xì)胞的傷害(endothelialcellinjury)，這會造成內(nèi)皮細(xì)胞上的附著分子(adhesionmolecules)向上提升。白血球會因?yàn)楦街肿拥挠绊懚街谑軅一罨膬?nèi)皮細(xì)胞上，釋放出趨化性的(chemotactic)及促使細(xì)胞分裂的因子(mitogenicfactors)，這二者會促使血管的平滑肌細(xì)胞分裂及增生。血管狹窄的致病機(jī)轉(zhuǎn)血液亂流所造成的剪力(shear

stress)與血管接合處的彈力特性不匹配(mismatchinelasticproperties)則進(jìn)一步造成血管的肌內(nèi)膜增殖(myointimal

proliferation)和纖維肌肉增生(fibromuscular

hyperplasia)?；罨难“寮鞍l(fā)炎細(xì)胞也會分泌一些氧化物及其它的毒物，而直接傷周血管壁。最後，血管壁的內(nèi)膜及平滑肌增生而形成血管的狹窄。Venousstenosis:靜脈狹窄3b.血管通路的監(jiān)測血流量(accessblood

flowrate)及靜脈壓(venous

pressure)理學(xué)檢查：手臂持續(xù)腫脹，出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)的靜脈，針孔不易止血，血管通路的脈搏(pulse)或震顫(thrill)改變，透析器凝集(clot)，血管穿刺困難，血管內(nèi)有血塊不明原因的透析量(URR,Kt/V)下降血管通路的再循環(huán)(recirculation)測量都卜勒超音波(Dopplerultrasound)動脈幫浦前(pre-pump)的負(fù)壓增加3b.血管通路的監(jiān)測目的：及早偵測血管狹窄血管通路的監(jiān)測是例行血液透析治療及品質(zhì)改進(jìn)(QA/CQI)的一部分。3b.血管通路的監(jiān)測(DOQI2006)AVfistulae4.3.1理想的方法:直接的血流量測量理學(xué)檢查雙聯(lián)式超音波4.3.2可接受的方法:再循環(huán)率（非尿毒法）靜態(tài)靜脈壓AVgrafts4.2.1理想的方法:血管通路的血流量靜態(tài)靜脈壓雙聯(lián)式超音波4.2.2可接受的方法:理學(xué)檢查4.2.3不可接受的方法:未標(biāo)準(zhǔn)化的動態(tài)靜脈壓血管通路的血流量測量方法DuplexDopplerUltrasound(Quantitativecolorvelocityimaging):[DDU]Magneticresonanceangiography:[MRA]VariableFlowDopplerUltrasound(SpecsUSA):[VFDU]Ultrasounddilution(Transonics):[UDT]Crit-LineIII(optodilutionbyultrafiltration;HemaMetrics):[OABF]Crit-LineIIIdirecttranscutaneous(HemaMetrics):[TQA]Glucosepumpinfusiontechnique:[GPT]Ureadilution:[UreaD]DifferentialConductivity(GAMBRO):[HDM]InLineDialysance(Fresenius):[DD]血管通路的血流量測量flowrate每一個月都應(yīng)測量一次血流量。EBPG則建議AVG每個月測量一次，而AVF每三個月測量一次。測量應(yīng)該在血液透析的前一個半小時內(nèi)完成。每一次檢查要測量三次，取其平均值當(dāng)做該次測量的血流量。血流量不足時，表示血管通路有狹窄，應(yīng)該做血管攝影檢查。如果發(fā)現(xiàn)有病灶，則同時矯正。血流量多少是為不足?EBPG2007AVfistula:血流量小於300ml/minAVgraft:血流量小於600ml/minAVgraft:血流量每個月下降20%以上DOQI2006AVfistula:血流量小於400-500ml/minAVgraft:血流量小於600ml/minAVgraft:血流量4個月內(nèi)下降25%Canadianguideline2006:AVfistula:血流量小於500ml/min或下降20%AVgraft:血流量小於650ml/min或下降20%靜態(tài)靜脈壓的測量每一週到二週測量一次靜態(tài)靜脈壓:DOQIguidelines先校正靜脈滴注腔及動脈滴注腔的壓力(P0)測量差距壓(Poffset:offsetpressure)，測量方法有二：直接測量法：測量手臂上的靜脈(動脈)穿刺針與靜脈(動脈)滴注腔血液上緣之間的垂直距離(H:單位cm)Poffset=0.76HmmHg公式測量法：測量座位手臂與滴注腔頂之間的垂直距離(:單位cm)Poffset=3.6+0.35mmHg.靜態(tài)靜脈壓:DOQIguidelines關(guān)閉血流幫浦，在透析器與靜脈滴注腔之間夾住。血流停止後30秒，測量動脈及靜脈段的血管內(nèi)壓力(IAP:intra-accesspressure)。測量平均動脈壓(MAP)計算標(biāo)準(zhǔn)化(normalized)的動脈段及靜脈段的血管內(nèi)壓力(PIA)NormalizedarterialPIA=(arterialIAP+arterialPoffset-arterialP0)/MAPNormalizedvenousPIA=(venousIAP+venousPoffset-venousP0)/MAP靜態(tài)靜脈壓:DOQIguidelines2006Table9.介入性檢查或治療的條件血管通路內(nèi)壓與平均動脈的比值狹窄程度人工血管自體動靜脈瘻管動脈段靜脈段動脈段靜脈段小於直徑50%0.35-0.740.15-0.490.13-0.430.08-0.34大於直徑50%

靜脈出口>0.75or>0.5>0.43or>0.35

血管通路內(nèi)0.65and<0.5>0.43and0.35

動脈入口<0.3#<0.13+###臨床表現(xiàn)動態(tài)靜脈壓測量:方法血管通路建立後第一次使用就要測量，是為基礎(chǔ)值。使用15號穿刺針(或別的大小，做自己的數(shù)據(jù))。確定靜脈端的針頭位置在血管中央，不可貼著血管壁。每一次血液透析的前2-5分鐘時，將血液流速設(shè)定在200ml/min，測量靜脈壓。連續(xù)三次血液透析的靜脈壓超過門檻值(threshold)，是為有意義的上升。要在同型的機(jī)器及相同的設(shè)定下才能比較。動態(tài)靜脈壓測量:分析不同的血液透析機(jī)器有不同的壓力測量法與管路種類及長度，還有針的大小，都會影響動態(tài)靜脈壓。所以，每個洗腎室都要根據(jù)自己的機(jī)器，不同大小的針，管路，來設(shè)定自己的動態(tài)靜脈壓的門檻值。要連續(xù)三次的測量值超過門檻值的目的，是要排除針頭位置所造成的誤差。靜脈壓的上升趨勢比單一次測量更有意義。靜脈壓上升或超過門檻值時，做血管攝影。動態(tài)靜脈壓測量:舉例說明使用15號針在CobeCentry3machines時，動態(tài)靜脈壓超過125mmHg是為過高，而GambroAK10machines的門檻值是150mmHg。Baxter,Fresenius,Althin,及其它型的機(jī)器沒有資料可查，但可能與CobeCentry3相似。Recirculation:再循環(huán)Recirculation:再循環(huán)血液再循環(huán)意指血液經(jīng)過透析器之後，經(jīng)過靜脈端管路回到靜脈。理論上這些血液應(yīng)全數(shù)流回大靜脈，但是，部分血液卻從血管通路再被動脈端抽出到透析器去，而不斷地在這段迴路中再循環(huán)。產(chǎn)生再循環(huán)的原因有：靜脈端狹窄導(dǎo)致靜脈回流受阻。動脈血流量不足，於是靜脈端的血液被動脈端的幫浦抽出去而產(chǎn)生再循環(huán)。動靜脈下針處過近，或接錯方向。Recirculation:再循環(huán)再循環(huán)的測量應(yīng)使用非尿毒稀釋法(non-urea-based

dilutional

method)或是二針尿素法(two-needle

urea-basedmethod)。使用週邊靜脈的三針法比較不正確，不應(yīng)使用。再循環(huán)率過高時，首先考慮血管通路動靜脈端穿刺的二針距離是否過近。如果不是，則考慮靜脈端有狹窄，要做血管攝影來確定。何謂再循環(huán)率過高?尿素法>10%，非尿素法>5%再循環(huán)的測量(尿素法)血液透析開始後30分鐘，關(guān)閉脫水，進(jìn)行測量。先抽動脈端(A)及靜脈端(V)的血液。然後將血液流速降到120ml/min在10-30秒之間，關(guān)閉血液幫浦，在動脈抽血孔與透析器之間夾住。從動脈抽血孔抽血，代表系統(tǒng)性血液(S)。放開夾子，恢復(fù)血液透析。測量三組血液(A,V,S)的BUN值。AVF的理學(xué)檢查視診(inspection)：觸診(palpation)：聽診(auscultation)：脈搏增強(qiáng)測驗(yàn)(pulseaugmentationtest)：在AVF的動靜脈吻合處後端數(shù)公分處，用手指強(qiáng)力按壓AVF使得血流完全停止，正常的反應(yīng)是手指按壓處前端的脈搏會增強(qiáng)；若沒增強(qiáng)則表示前端有狹窄。舉臂測驗(yàn)(armelevationtest)：將有AVF的手臂舉起，正常的AVF會呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)；若AVF仍維持飽滿狀態(tài)，則表示靜脈回流受阻。AVF的理學(xué)檢查的正確性研究指出，理學(xué)檢查與血管攝影的一致性非常高。動脈端狹窄靜脈端狹窄正確率Agreement79.6%89.4%敏感度Sensitivity85%92%特異性Specificity71%86%AsifA:ClinJAmSocNephrol2007;2:1191-4.3c.血管通路狹窄的診斷任何理學(xué)檢查、血流量測量、或是靜脈壓測量有持續(xù)性或進(jìn)行性的異常時，一定要儘快做影像的檢查。血管攝影是最適當(dāng)?shù)挠跋駲z查。若有必要，外科手術(shù)檢視也可考慮。血管攝影若發(fā)現(xiàn)有狹窄的病灶，就應(yīng)同時做血管擴(kuò)張術(shù)一併治療。如果要完整的檢視動脈段及（中央）靜脈段落，磁震掃描的血管攝影(MRangiography)也可考慮。定期的血管通路監(jiān)測及早期介入，可以減少血管栓塞及其併發(fā)癥和住院率。3d.血管通路狹窄的治療任何有意義的血管狹窄，首先使用經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)(percutaneousangioplasty)來治療。如果效果不好，則考慮放血管支架(stent)或是外科手術(shù)(surgicalrevision)治療。Venousstenosis:angiodysplasiaVenousstenosis:angiodysplasia3e.血管通路急性栓塞的治療不論是自體動靜脈瘻管或是人工血管發(fā)生急性栓塞時，一定要馬上治療。急性栓塞的治療黃金期為48小時。血管通路的急性血栓可用藥物機(jī)械法(pharmacomechanical)、機(jī)械血栓溶解法(mechanical

thrombolysis)或是外科血栓切除法(surgical

thrombectomy)來治療。不論使用何種方法去除血栓，之後一定要儘快做血管攝影，找到殘餘狹窄(residualstenosis)的地方，並做血管擴(kuò)張術(shù)或手術(shù)矯正。Venousstenosis:angiodysplasia3f.血管通路狹窄與栓塞的預(yù)防Antiplateletagents:抗血小板製劑Dipyridamoleand/oraspirin:noeffecttoAVGAspirinplusclopidogrel:no

effecttoAVGSystemicanticoagulation:抗凝劑Warfarin:no

effecttoAVGAntiphospholipidantibodysyndrome:抗磷脂抗體癥候群Fishoil:魚油4000mg/dayimprovesAVGpatencyrateEndovascularradiationandgenetherapy4.AVF/AVG的併發(fā)癥Infection:感染Distalischemia:遠(yuǎn)端缺血Highcardiacoutputheartfailure:心臟衰竭Venoushypertension:遠(yuǎn)端靜脈回流受阻Aneurysmandpseudoaneurysmformation:血管瘤及假血管瘤Mediannerveinjury:正中神經(jīng)傷害血管穿刺前的皮膚準(zhǔn)備在皮膚準(zhǔn)備消毒之前就要找好要下針的位置。用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮膚。用下列溶液消毒皮膚：2%chlorhexidine/70%alcohol

或70%alcohol及/或10%povidoneiodine。2%chlorhexidine/70%alcohol的殺菌作用快（30秒）且持久（達(dá)48小時）。來回擦30秒，自然乾燥後可穿刺。酒精的殺菌時間很短，擦過一分鐘內(nèi)就必需穿刺。Povidoneiodine則必需等2-3分鐘才有完整的殺菌功效，所以必需等到完全乾燥後才可穿刺。血管穿刺時，透析工作人員一定要戴手套。每換一個新病人，都要換一付新手套。AVF/AVG感染的治療自體動靜脈瘻管的感染是比較少見的，要使用抗生素治療至少2週。若有感染性或敗血性血栓，則要手術(shù)切除。人工血管的感染要使用抗生素靜脈注射2週，之後再口服抗生素2週。抗生素要含蓋格蘭氏陽性菌、格蘭氏陰性菌及腸球菌。若有菌血癥、感染性血栓或膿瘍、或是嚴(yán)重感染，則要手術(shù)移除人工血管。新放置的人工血管，在一個月之內(nèi)發(fā)生感染，不論是局部或是廣泛性的，都要切除人工血管。遠(yuǎn)端缺血:distalischemiaVascularstealphenomenon:竊血現(xiàn)象Cuffedcatheterdysfunction導(dǎo)管功能不良指得是無法達(dá)到血液透析時所要求的血流量，以致於透析量下降或是要增加血液透析的時間才能避免透析量不足。DOQI工作小組認(rèn)為血流量要300ml/min才能稱做足夠。管腔內(nèi)有血栓或是管腔外有纖維鞘(fibrin

sheath)包住是導(dǎo)管功能不良的主因。為了避免影響血液透析，每一個血液透析中心碰到導(dǎo)管功能不良時應(yīng)立即使用導(dǎo)管內(nèi)血栓溶解劑(intraluminal

urokinase)治療。DOQI’sprotocolsforurokinase先抽空導(dǎo)管內(nèi)殘存的肝素用小針筒將尿激素(urokinase,5000u/mL)1mL穩(wěn)定地注入堵塞的導(dǎo)管內(nèi)。用生理食鹽水將導(dǎo)管的其餘容量充滿。譬如說，1.3mL的導(dǎo)管容量，打入上述的1mL的尿激素後，再打入生理食鹽水0.3mL。每10分鐘打入生理食鹽水0.3mL，共打二次，將有活性的尿激素推向?qū)Ч芮岸恕?0分鐘時，抽空導(dǎo)管。有需要重複上述過程一次。Urokinaseprotocol尿激素可以溶解管腔內(nèi)血栓的成功率是70-90%尿激素最大的優(yōu)點(diǎn)是功效佳及低侵入性，所以，應(yīng)該當(dāng)做導(dǎo)管功能不良時的第一選擇。tPA:tissueplasminogenactivatorTissueplasminogenactivator(tPA)已證明比尿激素更有效。研究指出，將1-2mg的tPA注入堵塞的導(dǎo)管中，可達(dá)到83-98%的短期成功率。tPA進(jìn)入血栓中與fibrin結(jié)合，將plasminogen轉(zhuǎn)換為plasmin。Plasmin可將血栓及纖維溶解掉。當(dāng)urokinase/tPA失敗時經(jīng)過導(dǎo)線更換一條新的導(dǎo)管，並使用氣球破壞纖維鞘使用圈套(snare,lassowire)將纖維鞘(fibrinsheath)剝離經(jīng)導(dǎo)管連續(xù)注射尿激素(urokinase

infusion20,000

units/lumen/hour)6小時血栓切除術(shù)使用套圈將位置不良的導(dǎo)管調(diào)整位置用刷子刷(brush)導(dǎo)管功能不良的預(yù)防使用低劑量的抗凝劑coumadin:無效使用抗血小板藥物:無效定期預(yù)防性的使用血栓溶解劑（尿激素或tPA）當(dāng)做導(dǎo)管locksolution?Cuffedcatheter感染的預(yù)防只有經(jīng)過訓(xùn)練的血液透析工作人員才得操作導(dǎo)管及換藥。每一次血液透析治療時，都要檢視導(dǎo)管出口處是否有感染的跡象。每一次血液透析治療時，應(yīng)該給導(dǎo)管出口處換藥。每次透析後，導(dǎo)管出口處周圍先用chlorhexidine或povidoneiodinesolution消毒過，再用povidoneiodine藥膏或是mupirocin藥膏塗抹在出口處上，覆以乾紗。也可用管腔內(nèi)抗生素(antibioticlock)。操作導(dǎo)管連接或分開的步驟時，病人及工作人員必需要戴口罩或面罩。工作人員一定要戴手套。Cuffedcatheter出口處感染的治療導(dǎo)管出口處感染(局部紅腫、結(jié)痂、滲出液，無全身性癥狀，無菌血癥…等)的治療:使用局部性的抗生素藥膏，加強(qiáng)傷口的照顧，一般不需要移除導(dǎo)管。如果合併隧道(tunnel)感染，則需使用全身性靜脈注射抗生素對抗葡萄球菌及鍵球菌。若抗生素治療失敗，則需移除導(dǎo)管。Cuffedcatheter合併菌血癥的治療導(dǎo)管引發(fā)的菌血癥要立即使用全身性靜脈注射抗生素，要含蓋葡萄球菌及格蘭式陰性菌。vancomycin+(ceftazidimeorgentamycin)若36小時之內(nèi)病癥沒有改善，或是病人的感染不穩(wěn)定，則立刻移除導(dǎo)管。穩(wěn)定且癥狀改善的病人，若沒有合併導(dǎo)管出口及隧道感染的話，可在靜脈注射抗生素治療至少三週後，用導(dǎo)線更換導(dǎo)管。抗生素治療中及導(dǎo)管更換後，還要再做血液細(xì)菌培養(yǎng)，以確定細(xì)菌已被根除。Cuffedcatheter合併菌血癥的治療新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治療結(jié)束、血液培養(yǎng)陰性至少48小時以上，才可以安放。為什麼合併菌血癥時必需移除導(dǎo)管?僅用全身性的抗生素治療，只能根除不到25%的導(dǎo)管合併的菌血癥。大多數(shù)的感染(75%)會在抗生素停止使用後，很快就復(fù)發(fā)。“Antibioticlock”techniqueNote:1vancomycin,5mg/ml;2gentamicin,4mg/ml;3cefazolin,10mg/ml;4heparin,10,000units/ml.Thefinaldrugconcentrationsintheantibioticslocksolutionswere:vanc