脊柱微創(chuàng)治療策略及問(wèn)題培訓(xùn)課件

安全性、有效性與并發(fā)癥一直是關(guān)注的焦點(diǎn)脊柱損傷微創(chuàng)技術(shù)過(guò)去5年－－微創(chuàng)脊柱外科興起操作技術(shù)和學(xué)習(xí)曲線限制－－沒(méi)有廣泛開(kāi)展目前微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)利用率<10％

Wang.Orthopaedic2007.18（3），259-262.上頸椎損傷的微創(chuàng)治療策略目前常用的上頸椎微創(chuàng)技術(shù)顯微鏡下手術(shù)內(nèi)鏡輔助手術(shù)經(jīng)皮穿刺手術(shù)導(dǎo)航輔助手術(shù)提倡所有上頸椎手術(shù)均在顯微鏡或放大鏡下操作對(duì)Ⅱ型或淺Ⅲ型齒狀突骨折,可采用經(jīng)皮齒狀突螺釘內(nèi)固定對(duì)C2椎弓骨折經(jīng)牽引后可復(fù)位、C2/3

椎間盤基本完整的不穩(wěn)定Hangman骨折可采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。對(duì)穩(wěn)定型Jefferson骨折、齒狀突Ⅲ型骨折及Ⅰ型Hangman骨折,行經(jīng)皮側(cè)塊螺釘固定后能穩(wěn)定骨折區(qū)域,早期起床佩帶頸圍進(jìn)行功能鍛煉.對(duì)于可復(fù)性寰樞椎脫位不需要作減壓者,可以采用經(jīng)皮前路C1、2

側(cè)塊螺釘內(nèi)固定加內(nèi)窺鏡下C1、2前間隙和側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)對(duì)于寰樞椎難復(fù)性脫位,可以采用內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)口腔或經(jīng)頸動(dòng)脈三角入路行疤痕松解、復(fù)位內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。也可以經(jīng)前路松解,后路C1、2椎弓根釘板固定植骨融合術(shù)。上頸椎損傷微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用01-08年我科共實(shí)行上頸椎微創(chuàng)手術(shù)314例，

發(fā)表有關(guān)上頸椎微創(chuàng)方面論文28篇

上頸椎顯微外科手術(shù)57例,經(jīng)皮固定上頸椎手術(shù)173例,內(nèi)窺鏡輔助上頸椎手術(shù)40例,放大鏡下微創(chuàng)手術(shù)44例.上頸椎顯微外科技術(shù)

1.SurgClinChir,1917,1:361-366.

2.AdvNeurosurg.1977.4:74-77.

3.Spine.1978.7:175-181.

4.中華顯微外科雜志,1997,20:48-52.

5.中華外科雜志,2000,175:3122-1324.

6.脊柱微創(chuàng)外科學(xué),372-384.

Kanavel(1917)Caspar(1977)Williams(1978)

水濤(1997)

揚(yáng)玉明(2000)

池永龍(2001)經(jīng)口顯微外科技術(shù)1.經(jīng)口顯微外科技術(shù)齒突切除術(shù)周某.女.51歲.顱頸不適坐輪椅20年.1.J.B.J.S.1959,4:1-4.

2.SouthMedJ.1966,59:879-881.

3.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志.1997,15:24-27.

4.脊柱微創(chuàng)外科學(xué).386-395.Robinson(1959)Whitesides(1966)謝應(yīng)桂(1997)池永龍(2003)頸動(dòng)脈三角顯微外科技術(shù)頸動(dòng)脈三角C1、2顯微手術(shù)林某.男.45歲.兩下肢行走不穩(wěn)3年Spine.1983,8:708-716JNeurosurg.1990,72:370-377中華骨科雜志。1999，19：581-584

脊柱微創(chuàng)外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社.407-415Williams(1983)Aldich(1990)宋躍明(1999)池永龍(2003)頸后外側(cè)顯微外科技術(shù)枕頸后外側(cè)顯微手術(shù)黃某.女.36歲.雙上下肢乏力行走不穩(wěn)5年.放棄

繼承？顯微鏡下手術(shù)無(wú)任何缺陷微觀結(jié)構(gòu)解剖精細(xì)操作安全思考手眼分離學(xué)習(xí)曲線器械更新

上頸椎經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)皮齒突螺釘內(nèi)固定術(shù)Nakanishi（1978）Bohler（1982）金大地（1999）池永龍（2002）1.OrthopTrans，1978，6：1762.JBoneJointSurg（Am）1982，64：183.中華骨科雜志，1999，19：453-4564.EurSpineJ，2007，26：1157-1164經(jīng)皮齒突螺釘內(nèi)固定術(shù)張某，男，32歲，車撞傷致頸部活動(dòng)受限伴疼痛4h1.SAustclin.1971，5：20-242.Orthopaedic.1995，18：1029-10323.SouthMedJ.1996,59:879-8814.

中華外科雜志，2004，42：469-493經(jīng)皮頸椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)

Barbour（1971）

McCuire&Harkey（1995）

Whittsides（1996）

池永龍（2002）

經(jīng)皮頸椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)李某，女，29歲，高處墜落頸部疼痛活動(dòng)受限24h經(jīng)皮頸椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)Abumi&Jeanneret（1994）Howington（2001）譚軍（2002）池永龍（2004）1.JSpinalDisord.1994，7：19-282.JNeurosurgSpine.2001，95：88-923.中華骨科雜志，2002，22：653-6564.脊柱微創(chuàng)外科學(xué)，人民軍醫(yī)出版社.2006，82-96經(jīng)皮頸椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)章某，男，29歲，交通傷后頸項(xiàng)部疼痛1d安全性可行性？融合率G型臂O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)機(jī)器人操作上頸椎內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)Horgan

（1999）尸體研究Hashizume（2003）臨床研究呂國(guó)華（2003）臨床研究池永龍（2004）臨床研究1.InvasiveHeurrosurg.1999，42：142-1452.Spine.2003，28：102-1053.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15：137-1404.中華外科雜志，2007，45：383-3865.JspinalDisordTech，2005，18（4）：321－325MED下C1、2微創(chuàng)手術(shù)吳某，女，34歲，高處墜落C1.2脫位，兩下肢乏力2年病例介紹手術(shù)要求具備麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)具備標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)設(shè)備具備訓(xùn)練有素護(hù)士具備豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生術(shù)后203例患者接受隨訪（失訪60例），平均隨訪時(shí)間49個(gè)月（10個(gè)月—7年），并發(fā)癥發(fā)生率15.7%。螺釘釘尾過(guò)長(zhǎng)8例，螺釘穿出齒突尖3例，螺紋未過(guò)骨折線7例，定位針折斷1例，螺釘再移位4例，螺釘誤置9例，(5枚螺釘進(jìn)橫突孔，4枚螺釘進(jìn)入椎管)；咽喉壁損傷2例，喉上神經(jīng)損傷3例，肺部感染3例；切口淺表感染2例，再手術(shù)9例。上頸椎損傷微創(chuàng)治療的相關(guān)問(wèn)題咽后壁損傷感染脊髓損傷

術(shù)中腦干和脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)椎動(dòng)脈損傷頸2椎弓根骨折(外院手術(shù)資料)C1椎動(dòng)脈至中線距離25.2±2.3mmC2椎動(dòng)脈至中線距離18.4±2.6mm頸2椎弓根骨折術(shù)后假性動(dòng)脈瘤(外院手術(shù)資料)螺釘相關(guān)并發(fā)癥再手術(shù)

內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥ApfelbaumRI,etal.JNeurosurg(spine),2000,93:227-236.PlatzerP,etal.Spine,2007,32(16):1714-20.DickmanCA,SonntagVK.Neurosurgery,1998,43(2):275-280.GlufWM,etal.JNeurosurg(spine),2005,2:155-163.

經(jīng)皮手術(shù)顯微手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)放大鏡手術(shù)開(kāi)放手術(shù)文獻(xiàn)（15.7%）(2.6%)（17.1%）（2.0%）（6.4~13.1%）

騾釘尾過(guò)長(zhǎng)5.2%02.1%0--螺釘誤置率3.7%2.1%5.0%2.0%（2.0~14%）椎動(dòng)脈損傷1.8%000（2.4~8.2%）

骨折再移位2.4%2.5%--再手術(shù)比率3.0%0.5%5.0%（3.7~6.8%）

定位針折斷0.6%2.5%--

非內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥ApfelbaumRI,etal.JNeurosurg(spine),2000,93:227-236.PlatzerP,etal.Spine,2007,32(16):1714-20.DickmanCA,SonntagVK.Neurosurgery,1998,43(2):275-280.GlufWM,etal.JNeurosurg(spine),2005,2:155-163.

經(jīng)皮手術(shù)顯微手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)放大鏡手術(shù)開(kāi)放手術(shù)文獻(xiàn)切口感染1.2%1.9%01.0%（1.8-30.1%）肺部感染0.6%1.8%00--咽后壁損傷0.6%02.5%0（2.3~24.8%）無(wú)死亡患者0000（0.8~4.6%）

結(jié)論上頸椎微創(chuàng)技術(shù)并發(fā)癥多數(shù)較輕微再手術(shù)的患者與開(kāi)放手術(shù)文獻(xiàn)相近或略低重要器官并發(fā)癥及死亡率則低于開(kāi)放手術(shù)

胸腰椎損傷的微創(chuàng)治療

策略及相關(guān)問(wèn)題

胸腰椎損傷的微創(chuàng)治療策略經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

(1)單節(jié)段胸腰椎骨折，

Gertzbein分型

A型,B1及B2型；

(2)載荷分享評(píng)分≤6分；

(3)傷后1周內(nèi)的新鮮骨折。

腔鏡輔助的小切口胸腰椎前路手術(shù)：

(1)單節(jié)段胸腰椎骨折;Gertzbein分型A3型；

(2)載荷分享評(píng)分≥7分。

后路小切口270°減壓重建術(shù)：

(1)嚴(yán)重胸腰椎三柱損傷；

(2)載荷分享評(píng)分≥7分；

(3)Gertzbein綜合分型

B型和C型骨折。胸腰椎損傷微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用資料與方法1997年2月～2007年10月采用微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折共220例部位:T1114例T1273例L1100例

L226例L36例L41例神經(jīng)功能按Frankle分級(jí)：

A級(jí)9例B級(jí)22例C級(jí)34例

D級(jí)58例E級(jí)97例Gertzbein分型：

A型185例B型26例C型9例Load-sharing評(píng)分：

4分62例5分48例6分13例

7分21例8分43例9分33例治療方法經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定78例后路小切口前后聯(lián)合固定22例后路單節(jié)段內(nèi)固定20例前路小切口減壓內(nèi)固定45例后路內(nèi)固定椎體強(qiáng)化15例胸腹腔鏡鎖孔微創(chuàng)手術(shù)10例小切口＋胸腹腔鏡手術(shù)30例椎體后凸成形術(shù)65例胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)小切口電視內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)Sextant經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)固定GertzbeinA3Load-sharing<7GertzbeinA2Load-sharing<7經(jīng)皮后路椎弓固定微創(chuàng)手術(shù)GertzbeinA3

Load-sharing>7小切口前路減壓椎間植骨內(nèi)固定術(shù)小切口后入路前后固定植骨融合術(shù)GertzbeinB1LoadSharing>7單節(jié)段固定微創(chuàng)手術(shù)GertzbeinA1LoadSharing＜6經(jīng)皮內(nèi)固定椎體成形術(shù)椎體后凸成形術(shù)

結(jié)果

220例均一期完成手術(shù)，189例獲得平均33(12～52)個(gè)月隨訪。術(shù)前不完全性神經(jīng)損傷的103例術(shù)后隨訪Frankel分級(jí)均恢復(fù)1級(jí)或以上，完全性神經(jīng)損傷的9例無(wú)明顯恢復(fù)。植骨界面均見(jiàn)骨性融合，未發(fā)生內(nèi)固定器或植骨材料松脫、移位及斷裂；Cobb角矯正無(wú)丟失；CT顯示椎管減壓徹底。

經(jīng)皮內(nèi)固定單節(jié)段內(nèi)固定胸腹腔鏡內(nèi)固定前路小切口后路小切口椎體強(qiáng)化切口長(zhǎng)度（cm）1.5-2.02.0-3.01.0-1.56.0-8.05.0-6.00.5手術(shù)時(shí)間（h）1.5-2.01.0-1.53.0-4.52.0-2.51.5-2.00.5-1.0軟組織損傷輕輕中中中輕微術(shù)中出血量（ml）30-50100-200300-600300-600200-40010-30術(shù)后引流量（ml）050-150200-300200-300100-2500術(shù)后疼痛（VAS）4-55-66-86-86-84-5Cobb角矯正(°)7-195-118-2013-2313-285-10胸腰椎損傷微創(chuàng)治療的相關(guān)問(wèn)題指征1、Benson等椎管狹窄率>50%(1992)椎體高度減低≥50%

后凸畸形角度>20°2、Tezer等MRI提示后部韌帶復(fù)合（2005）體損傷均應(yīng)手術(shù)BensonDR.etal.JspinalDisord.1992.5：335-343TezerM.etal.IntOrthop.2005.29：78-823、Farcy等SI≥35°

（1990）不穩(wěn)定分級(jí)≥34、Vaccaro等TLICS系統(tǒng)評(píng)分≥5分（2005）FarcyJPC.etal.Spine.1990.15：958-965VaccaroAR.etal.Spine.2005.30:前路、后路or前后聯(lián)合1、Farcy等SI≥25°≤35°后路手術(shù)

SI>35°前路手術(shù)2、Mccormack等載荷共享分類:

FarcyJPC.etal.Spine.1990.15：958-965Mccormack.T.spine.1994.19：1741-1744ParkerJW.etal.Spine.2000.25：1157-1169≤5分后路手術(shù)

６－７分前路手術(shù)≥8分前后手術(shù)3、Vaccaro等評(píng)分：不全神經(jīng)損傷壓迫來(lái)自脊柱前方

——前路手術(shù)后部韌帶復(fù)合體損傷——后路手術(shù)不全神經(jīng)損傷和后部韌帶復(fù)合體損傷——前后手術(shù)VaccaroAR.etal.Spine.2005.30:直接減壓：

1.急性完全性截癱，不應(yīng)立即手術(shù)

2.傷后幾小時(shí)內(nèi)減壓不能改善神經(jīng)學(xué)結(jié)果

3.不全性截癱應(yīng)在神經(jīng)進(jìn)一步惡化得到證實(shí)施行手術(shù)減壓時(shí)間CrutcherJP.SpineDisord.1991.4：39EdwardsCC.etal.OrthopTrans.1989.13：1324.手術(shù)減壓應(yīng)在傷后4-6天，

4.手術(shù)減壓應(yīng)在傷后4-6天，※GertzbeinSD.etalSpine.1992.17:558.怎樣判斷后路手術(shù)中減壓是否徹底?術(shù)中造影!怎樣才算是徹底的減壓?不打開(kāi)硬膜，不算減壓！……?DenisF.Spine.1988.8：817BensonDR.ClinOrthop.1988.230:14(引用姜建元教授幻燈)

椎體高度丟失：“空椎體”、“蛋殼樣椎體”是早期塌陷的主要原因；

Farcy.JPC.etal.Spine.1990.15：958-965F,37ys術(shù)后術(shù)后6月F.43ysL1B-FrPost-2wPost-OP

2ys“椎間盤破壞”、“相鄰椎間盤失代謝”----晚期塌陷的原因經(jīng)椎弓根后路植骨并不能防止后凸畸形無(wú)明顯提高臨床療效作用AudressHJ.etal.Iujury.2002.33：357-365F.37ysL2FrPost-OP1.5ysPost-OP3ys內(nèi)固定加椎體成形術(shù)：不但加強(qiáng)前中柱穩(wěn)定性，而且對(duì)塌陷終板具有復(fù)位作用。Verlaan.JJ.etal.Spine.2005.30：73-79ChenJF.etal：SurgNeurol.2004.62：444-500ChoDy.etal：Neurosurgory.2003.53：1354-1360椎間盤損傷的意義及處理問(wèn)題幾乎所有的胸腰段骨折均有椎間盤損傷！椎間盤有損傷一定要融合（？）融合的年齡限定：<18Y.18－45Y.>45Y.（？）M.50ysL1FrPost-OP2w

Post-O