04中醫(yī)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄

日期：2023年7月2日患者姓名：XXX性別：男年齡：XX歲主訴：腹痛、腹瀉查房記錄：患者精神狀態(tài)可，自覺(jué)腹痛、腹瀉癥狀有所緩解。查體時(shí)，腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。舌苔薄白，脈細(xì)弱。辨證分析：根據(jù)患者的主訴和查體結(jié)果，初步判斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)型。濕熱蘊(yùn)結(jié)型屬于中醫(yī)的證型分類之一，主要特點(diǎn)是腹部疼痛、腹瀉等癥狀，舌苔薄白，脈細(xì)弱?？赡苁秋嬍巢划?dāng)或外感濕邪所致。治療建議：1.中藥治療：建議口服清熱利濕的中藥，如黃連、苦參、木香等藥物，以清除體內(nèi)濕熱。具體用藥劑量根據(jù)患者的具體情況調(diào)整。2.飲食調(diào)理：忌辛辣、油膩食品，多吃清淡易消化的食物，如蔬菜、水果等，避免食用生冷和刺激性食物。3.調(diào)理生活習(xí)慣：保持室內(nèi)空氣流通，避免潮濕環(huán)境，保持情緒穩(wěn)定，合理安排作息時(shí)間。隨訪計(jì)劃：預(yù)約患者于三天后復(fù)查，觀察治療效果，調(diào)整藥物劑量。建議患者注意飲食和生活習(xí)慣，避免誘發(fā)濕熱的因素。如有癥狀進(jìn)一步加以記錄，并及時(shí)反饋。簽名：XXXX醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄范例日期科室患者姓名床號(hào)主查人員住院號(hào)性別√男□女年齡責(zé)任護(hù)士西醫(yī)診斷主持人中醫(yī)診斷辯證分型施護(hù)原則參加人員全體護(hù)理人員（附：簽到表）查房?jī)?nèi)容一、查房目的、意義（主持人)今天我們查房的是幽門(mén)梗阻的病人，主要是要大家掌握該疾病的發(fā)生發(fā)展及相應(yīng)的護(hù)理。二、查房步驟（主查者：王嬌）中醫(yī)查體望診1.神志：□有神□倦怠□煩躁□嗜睡□譫妄□昏迷□其他2.面色：□如?！跫t潤(rùn)□兩顴潮紅□蒼白□萎黃□晦暗□青紫□其他3.形態(tài)：□自如□半身不遂□步履艱難□不得平臥□肢體活動(dòng)受限□其他皮膚：□正?！觞S染□蒼白□水腫□青祡□破損（部位）□其他5.舌象：=1\*GB2⑴舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□紫暗□暗紅□其他=2\*GB2⑵舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□白膩□黃膩□少苔□其他聞診1.語(yǔ)言：□清楚□語(yǔ)音低微□失語(yǔ)□呻吟□其他2.呼吸：□如常□氣促□呼吸緩慢□喘息氣粗□其他3.咳嗽：□無(wú)□有咳痰：□無(wú)□有色□白□黃□鐵銹色□血痰□其他質(zhì)□清稀□粘稠□其他4.嗅氣味：□無(wú)異味□臭□腥臭□酸臭□腐臭□其他問(wèn)診1.飲：□口不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他2.食：□正?！跫{呆□多飲善饑□惡心嘔吐□留置胃管□禁食□其他3.聽(tīng)力：□正?！跸陆怠醵@□其他4.視力：□正?！跸陆怠跏鳎ā踝蟆跤遥跗渌?.睡眠:□正?！蹼y入寐□易醒□服鎮(zhèn)靜劑□其他6.大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他7.小便：□正常□頻數(shù)□癃閉□少尿□無(wú)尿□血尿□失禁□留置尿管□造瘺□其他8.嗜好：□無(wú)□吸煙□飲酒□酸□甜□肥甘□其他切診1.脈象：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細(xì)□結(jié)代□其他2.脘腹：□正?！趺洕M□腹痛喜按□腹痛拒按□其他專科查體1.肝：肝區(qū)無(wú)叩擊痛，墨菲氏征（-），肝頸靜脈反流征（-）；2.脾：肋下未捫及肝脾；3.腎：雙腎區(qū)無(wú)扣痛；4.其他：生命體征T:36.6℃BP：161/81mmHgP:70次/分SPO2：98%R:25次/分（□輔助呼吸）心理社會(huì)1.情志：□平和□易怒□焦慮□恐懼□其他2.對(duì)疾?。骸趿私狻醪糠至私狻醪涣私?.家庭關(guān)系：□和睦□緊張□其他4.經(jīng)濟(jì)情況:□公費(fèi)□醫(yī)?！踝再M(fèi)□其他5.自理能力：□無(wú)需依賴□輕度依賴□中度依賴□重度依賴6.生活起居：□合住□獨(dú)居□其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)：□無(wú)□有（評(píng)分項(xiàng)）墜床風(fēng)險(xiǎn)：□無(wú)□有（評(píng)分分）三、病史匯報(bào)負(fù)責(zé)人：王嬌一般資料：床歲主治醫(yī)師：初步診斷：患者因“上腹部疼痛4+天”，于2017年12月06日21:40轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房查：T36.6°CP70次/分R25次/分BP161/81mmHg。患者精神萎靡，訴上腹部脹痛、頭昏、心慌胸悶及活動(dòng)后感踹累，外一科帶入胃腸減壓管一顆查隨機(jī)血糖：7.8mmol/L輔助檢查：內(nèi)窺鏡示：實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖示四、提出護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施負(fù)責(zé)人：一）焦慮與疼痛----與疾病及知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理措施：多與病人交談，分散病人注意力，給患者講解本病的誘發(fā)因素，疾病的過(guò)程及治療效果，增加病人治療信心，克服焦慮、緊張心理，必要時(shí)給予止痛藥；二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---與低于基體需要量，不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：輸液補(bǔ)充足夠的能力，病情較重營(yíng)養(yǎng)很差的患者，應(yīng)給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；三）皮膚完整性受損---與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：保持患者皮膚及床單位清潔干燥，變換體位臥床休息；四）潛在并發(fā)癥---上消化道出血及穿孔護(hù)理措施：密切觀察患者引流量的顏色及生命體征，不要時(shí)給予止血藥；五）氣體交換受損---與咳嗽無(wú)耐力有關(guān)護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，每2小時(shí)翻身扣背一次，給予祛痰藥；六）墜床的危險(xiǎn)護(hù)理措施：密切觀察病人的舉動(dòng)，加床檔。五、健康教育指導(dǎo)負(fù)責(zé)人：1.心理護(hù)理：有資料表明，幽門(mén)梗阻最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍，而該病是典型的心身性疾病之一，因此患者應(yīng)對(duì)此病有所了解，以增強(qiáng)積極治療疾病的信心，對(duì)于精神緊張、情緒波動(dòng)明顯者，可適當(dāng)給予藥物鎮(zhèn)靜，對(duì)于需要插胃管及胃腸減壓者，應(yīng)給予配合。2.飲食護(hù)理：梗阻癥狀輕者可給予流質(zhì)飲食，梗阻癥狀重者應(yīng)禁食，迅速建立靜脈通道，由于大量頻繁的嘔吐，患者往往表現(xiàn)為脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等，應(yīng)該補(bǔ)充高能量營(yíng)養(yǎng)劑，補(bǔ)充量依據(jù)出量及生理需要量進(jìn)行補(bǔ)充。3.口腔及皮膚的護(hù)理：由于胃內(nèi)食物存積潴留，患者除表現(xiàn)大量嘔吐癥狀外，尚有頻繁的食物反流現(xiàn)象，口腔內(nèi)有酸酵味，易致惡心、嘔吐，年老體弱者易致墜積性肺炎，故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，患者在嘔吐和反流后用0.9%氯化鈉溶液或5%硼酸溶液漱口，由于患者脫水明顯，血供量不足，末梢循環(huán)欠佳，局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防褥瘡的發(fā)生。4.休息與熱敷：患者應(yīng)臥床休息，以減輕胃蠕動(dòng)和減少熱量消耗，幽門(mén)梗阻屬于中醫(yī)學(xué)中“反胃”范疇，發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃陽(yáng)虛，對(duì)于脾胃虛寒、寒飲內(nèi)積、腎陽(yáng)虛衰等虛寒型患者可給予腹部熱敷，有助于康復(fù)。六、討論：護(hù)師：由于該病人心功能不好，輸液速度不宜過(guò)快；護(hù)士：加強(qiáng)情志護(hù)理；護(hù)士：加強(qiáng)皮膚的護(hù)理；護(hù)士：針對(duì)患者的疼痛，可以分散他的注意力，或遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥;護(hù)士：焦慮，消除患者的緊張情緒，多于患者及其家屬溝通；護(hù)士：并發(fā)癥