腦梗塞溶栓治療兼容

腦卒中溶栓治療病例分析1腦卒中卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ昴げ⌒氖已ㄆ渌姆坷w顫隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2病例基本信息患者：楊某，女，76歲，體重：60kg主訴：急性起病，因“突發(fā)口齒不清、右側(cè)肢體無力5小時”入院。既往病史1）高血壓病史不詳。2）有冠心病、房顫病史6年，糖尿病病史3年，未服藥。3）否認(rèn)藥物過敏史?，F(xiàn)病史患者于5小時前在干活時突發(fā)口齒不清,伴右側(cè)肢體活動障礙，右手持物不穩(wěn)，不能獨立行走，無肢體麻木，無肢體抽搐，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無胸悶氣促，無意識喪失，無大小便失禁。查體：口齒含糊。右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜。伸舌右偏。心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心律100次/分，右上肢肌力3級，右下肢肌力3+級，左側(cè)肢體肌力5級。右側(cè)巴氏征陽性。結(jié)合?？撇轶w及輔助檢查（頭CT、MRA+DWI）,診斷：左側(cè)腦梗死（基底節(jié)？腦干？心源性栓塞）3中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后1小時缺血與時間的關(guān)系溶栓：唯一真正的直接再通治療4缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ)起病后3小時溶栓：唯一真正的直接再通治療5溶栓：唯一真正的直接再通治療腦梗塞建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織溶栓治療

溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段６小時內(nèi)恢復(fù)正常腦血流，受損腦組織有逆轉(zhuǎn)可能超早期溶栓治療：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶61.建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，A級）。2.指南首次引入急診流程時間控制的概念，把患者到院至用藥時間（DNT）作為指南的重要內(nèi)容。適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間（團(tuán)注給藥時間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，A級）。（新建議）急性缺血性卒中的早期治療指南（2013版）靜脈溶栓依然是主旋律72023/7/3表5.急診室處理行動時間到院至醫(yī)生接診≤10min到院至卒中團(tuán)隊接診≤15min到院至開始CT檢查≤25min到院至CT報告≤45min到院至用藥（依從性≥80%）≤60min到院至入住卒中單元≤3h82023/7/3發(fā)病3小時內(nèi)接受tPA治療的結(jié)局/workfiles/VDA-for-TPA.pdf嚴(yán)格控制時間可使溶栓患者的死亡率降低22%。9在發(fā)病后3小時內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h。年齡≥18歲相對排除標(biāo)準(zhǔn)最近的經(jīng)驗提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損。最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷。最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血。最近3個月內(nèi)心肌梗死。10指南新建議可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：1.卒中癥狀輕微2.卒中癥狀快速緩解3.近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。主要要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益（Ⅱb類，證據(jù)水平C）這些情況需要進(jìn)一步研究。11排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中。癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。有顱內(nèi)出血史。顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）?；顒有詢?nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計數(shù)＜100000/mm3〔100×109/L〕。最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限。正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實驗室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測定）血糖濃度＜50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）。在發(fā)病后3小時內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件12在發(fā)病后4.5小時內(nèi)可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間。相對排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時具有糖尿病史和缺血性卒中史13靜脈使用rtPA治療急性缺血性卒中

1.rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg），60分鐘輸完。先將10%劑量用1min團(tuán)注。2.收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)。3.如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，停藥（如果仍在給予rtPA），急診查CT。4.定時測量血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30min一次，最后每小時一次直至rtPA治療后24h。5.如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。6.推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。7.靜脈使用rtPA后24h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查CT或MRI。14超過溶栓時間窗的患者怎么辦？北京協(xié)和醫(yī)院彭斌教授指出152023/7/3再通16動脈溶栓1.如果患者適于靜脈rtPA治療，應(yīng)給予靜脈rtPA，即使正在考慮動脈溶栓（Ⅰ類，A級）。（與以前的指南相同）2.動脈內(nèi)溶栓可以用于仔細(xì)選擇的患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程＜6h，某些方面不適于靜脈rtPA治療（I類，B級）。動脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA用于動脈溶栓。（對以前的指南有修訂）3.如同靜脈溶栓那樣，動脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時間越短，臨床結(jié)局越好。應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤（I類，B級）。（新建議）4.動脈溶栓要求患者處于經(jīng)驗豐富的卒中中心，中心能夠快速完成腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動脈再通操作的人（I類，C級）。（對以前的指南有修訂）17溶栓方式的選擇18目前現(xiàn)狀首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授王擁軍我國符合時間窗溶栓率僅9%

，調(diào)查顯示，我國僅有16%的急性缺血性卒中患者在發(fā)病3小時內(nèi)被送到醫(yī)院。原因1.除CT檢查以外，在進(jìn)行其他檢查時延誤了時間，如凝血項目的檢查等。2.醫(yī)患溝通不順暢，簽署知情同意時耗費了時間。由于使用rtPA存在出血風(fēng)險，因此治療前必須由家屬簽署知情同意，如果家屬拒絕，那么治療就無法進(jìn)行。3.一部分患者因為家屬的原因而失去治療的機(jī)會。

19該患者有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，溶栓時應(yīng)注意哪些？建議用心臟監(jiān)護(hù)篩查心房顫動和其他潛在的嚴(yán)重心律失常，這些疾患有可能需要急診心臟介入治療。心臟監(jiān)護(hù)應(yīng)至少用于發(fā)病最初的24小時（I類，證據(jù)水平A級）。（對以前的指南有修訂）20該患者有糖尿病病史，溶栓時又應(yīng)注意哪些？有證據(jù)表明，在卒中后最初24h內(nèi)持續(xù)高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良。因此，治療高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，并密切監(jiān)測以避免低血糖，是合理的（IIa

類，C級）。（對以前的指南有修訂）21若該患者高血病史明確，溶栓時應(yīng)注意哪些？1.

如果可使用降壓藥安全降低患者血壓，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA

治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評價血壓的穩(wěn)定性（Ⅰ類，B級）。（與以前的指南相同）2.除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rtPA溶栓的患者，可以謹(jǐn)慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg（I類，B級）。如果要使用降壓藥，醫(yī)師要確保在給予rtPA

之前使患者血壓穩(wěn)定在較低水平，在給予靜脈rtPA

之后至少最初24h內(nèi)維持血壓低于180/105mmHg。（與以前的指南相同）3.對于血壓顯著增高但不溶栓的患者，合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%。血壓多高應(yīng)當(dāng)用藥尚未可知。但共識是，只有當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg才使用降壓藥（I類，C級）。（對以前的指南有修訂）222023/7/3等待急性再灌注治療的急性缺血性卒中患者高血壓處理辦法患者適于急性再灌注治療，除血壓＞185/110mmHg之外：拉貝洛爾10－20mg，IV，1－2min注完,可以重復(fù)一次;或尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5~15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值,調(diào)整至維持合適血壓限度；或合適時也可以考慮其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）如果血壓沒有達(dá)到或低于185/110mmHg,不要給予rtPA。rtPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理：治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)測6h，然后按照每小時測一次監(jiān)測16h如果收縮壓＞180－230mmHg或舒張壓＞105－120mmHg：拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜點2－8mg/min；或者尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果如果血壓得不到控制，或者收縮壓＞140mmHg，考慮靜脈硝普鈉。23溶栓劑分代第一代尿激酶（UK）：能與纖溶酶原結(jié)合形成復(fù)合物，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解纖維蛋白。鏈激酶（SK）：直接激活纖溶酶原形成纖溶酶。共性：溶栓力強(qiáng)但缺乏溶栓特異性。第二代t-PA:能在血栓局部激活纖溶酶原而產(chǎn)生選擇性溶栓作用，對全身凝血與纖溶系統(tǒng)影響小。

rt-PA：用重組DNA技術(shù)制成的支鏈t-PA共性：具有溶栓特異性，從而避免了全身血液系統(tǒng)的纖溶效應(yīng)。第三代瑞替普酶：t-PA突變體。真正意義上的滲透性溶栓藥物（快速進(jìn)入血栓內(nèi)部以快速瓦解血栓）24溶栓藥物治療方法阿替普酶（t-PA）:劑量：0.9mg/kg,最大劑量90mg給藥途徑：先靜脈注射10%（1min）

其余連續(xù)靜脈滴注（60min）該患者體重60kg理論劑量0.9*60=54mg實際劑量：50mg(防出血、費用)給藥：5mg(t-PA)+10ml0.9%生理鹽水靜脈注射45mg(t-PA)+90ml0.9%生理鹽水靜脈滴注（1小時內(nèi)）25初始藥物治療方案—溶栓后調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；阿托伐他汀鈣片

60mg口服1/日，抗血小板聚集阿司匹林腸溶片300mg口服1/日，營養(yǎng)神經(jīng)單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉粉針40mg靜脈續(xù)滴1/日，活血化瘀疏血通注射液6m