三尖瓣狹窄球囊擴張術臨床路徑

三尖瓣狹窄球囊擴張術臨床路徑三尖瓣狹窄（tricuspidvalvestenosis）是指三尖瓣的病損引起心臟在舒張期血液自右房流入右室時出現(xiàn)梗阻，單獨三尖瓣病變極少，多與三尖瓣疾病并存。三尖瓣狹窄為相對罕見的疾病，我們介入的病例患者均為先天性男性，文獻報道多見于女性，絕大多數(shù)由風濕熱所致，與三尖瓣狹窄相似，風濕性三尖瓣狹窄的病理改變可見腱索有融合和縮短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄可合并三尖瓣關閉不全或與其它任何瓣膜的損害同時存在。三尖瓣狹窄后可致右心房明顯擴大，心房壁增厚，也可出現(xiàn)肝，脾腫大等嚴重內(nèi)臟瘀血的征象。三尖瓣如為風濕所致，在風濕熱治愈后遺留有三尖瓣交界處粘連，但瓣葉增厚不明顯，但三尖瓣交界處均有粘連，則呈隔膜狀，風濕性者常伴關閉不全。正常三尖瓣口上下舒張期壓差不明顯，三尖瓣狹窄使右心房與右心室之間出現(xiàn)舒張期壓力階差。當運動或吸氣使三尖瓣血流量增加時，舒張期右房和右房之間的壓力階差即增大；當呼氣使三尖瓣血流減少時，此壓力階差可減小。若平均舒張期壓力階差超過0.53kPa(4mmHg）時，即可使平均右房壓升高而引起體靜脈淤血，三尖瓣狹窄后壓差大于0.7kPa（5mmHg）時，可出現(xiàn)大循環(huán)靜脈淤血現(xiàn)象。表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肝腫大、腹水和水腫等。竇性心律時右心房a波極度增高，可達到右心室收縮壓的水平。靜息心排血量下降，運動時亦無增加，因此左心房壓，肺動脈壓和右心室壓可無明顯升高。由于腔靜脈容積很大，阻力很低，右房淤血及壓力升高的癥狀遠較三尖瓣狹窄為輕，右房室間壓力差，很少超過2.0kPa（15mmHg）。與三尖瓣狹窄同時存在時，右心排血量減少，能緩解三尖瓣狹窄所引起的肺動脈高壓，減輕肺淤血，呼吸困難反而改善。診斷1根據(jù)靜脈系統(tǒng)淤血，典型三尖瓣狹窄雜音，右心房擴大的癥狀和體征一般即可做出診斷，對診斷有困難者可行右心導管檢查，若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差在0.27kPa(2mmHg)以上，即可診斷為三尖瓣狹窄。應注意與右房粘液瘤、縮窄性心包炎等疾病相鑒別。2心電圖ＰⅡ,Ⅲ,AVF增寬振幅高，合并三尖瓣關閉不全時可同時有右室肥厚圖型。右心房肥大，Ⅱ及Ⅴ1導聯(lián)P波高尖；由于多數(shù)三尖瓣狹窄患者同時合并有三尖瓣狹窄，故心電圖亦常示雙心房肥大。無右心室肥大的表現(xiàn)。3右心導管檢查，三尖瓣舒張期出現(xiàn)跨瓣壓力階差，右房壓增高。4超聲心動圖檢查

三尖瓣的變化與三尖瓣狹窄時觀察到的相似，M型超聲心動圖常顯示瓣葉增厚，三尖瓣前葉于舒張期平斜型下降，前葉的EF斜率減慢，舒張期與隔瓣呈矛盾運動、三尖瓣鈣化和增厚；二維超聲心動圖對診斷三尖瓣狹窄較有幫助，其特征為舒張期瓣葉呈園頂狀，瓣葉增厚、回聲增強，瓣葉活動開放受限。其開放幅度小于三尖瓣環(huán)的直徑。多普勒超聲在三尖瓣右室側(cè)可記錄到舒張期湍流，可估測跨瓣壓力階差。5Ｘ線心臟像

右房明顯增大，下腔靜脈和奇靜脈擴張，肺動脈不擴張，肺血不多?！具m應證】對癥狀明顯，右心室平均舒張壓達0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時，可作經(jīng)皮球囊擴張瓣膜成形術。經(jīng)皮三尖瓣球囊成形術是利用球囊擴張的機械力量使粘連的三尖瓣葉交界處分離，以緩解瓣口狹窄程度。\o"查看圖片"

適應證與禁忌證一般講，所有有癥狀的三尖瓣狹窄的患者均有適應癥。但由于合并其他情況不同以及個人自身條件和瓣膜條件不同，其術后近、遠期效果可能不同?！臼中g方法】三尖瓣狹窄球囊擴張術：采用局麻，穿刺右側(cè)股靜脈，插入多功能導管測肺動脈壓，右房壓，行右心房造影，確定狹窄，送入兩圈半鋼絲到右房，再送入擴張球囊到右室，退出兩圈半鋼絲，送入操縱導絲，使球囊卡住三尖瓣口，手推造影劑使球囊充起，球囊腰形消失，擴張成功。【術后處理】（1）穿刺處局部壓迫止血15～20min，股靜脈穿刺處繼續(xù)局部加壓包扎6～8h，穿刺側(cè)下肢制動12～24h。（2）手術當日術前開始，預防應用抗生素，共3d。（3）手術當日術前開始，應用抑酸藥，共3d?！静l(fā)癥預防及處理】穿刺股靜脈誤入股動脈，導致動靜脈瘺。熟練掌握穿刺技術可以避免發(fā)生。三尖瓣狹窄球囊擴張術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為三尖瓣狹窄（）擬行三尖瓣狹窄球囊擴張術治療患者姓名：性別：年齡：病例號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日8-14天發(fā)病時間：年月日時分達急診時間：年月日時分時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術日）主要診療工作上級醫(yī)師查房分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估制訂下一步治療方案完成病歷書寫向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字確定患者是否需要進行三尖瓣球囊擴張術完成術前準備調(diào)整抗血小板藥術后心電圖術后傷口觀察。術后使用抗菌藥物(按需)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記12導聯(lián)心電圖Holter（按需）心臟超聲抗凝藥（按需）長期醫(yī)囑：二級護理臨時醫(yī)囑：明日局麻下經(jīng)皮三尖瓣球囊擴張術術區(qū)備皮術前禁食水術前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整抗血小板藥常規(guī)化驗（血常規(guī)、生化（心肌酶、肌鈣蛋白），凝血（INR））長期醫(yī)囑：局麻下三尖瓣球囊擴張術后護理一級護理臥床,術后軟飯心電、血壓監(jiān)測吸氧預防性使用抗菌藥物(按需)，術后抑酸、抗凝臨時醫(yī)囑：調(diào)整藥物心電圖主要護理工作入院宣教病房設施及相關規(guī)定介紹心理及生活護理心理及生活護理指導患者相關治療和檢查活動術后局部加壓包扎至次日晨，臥床12-24小時病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天住院第7天住院第8-14天主要診療工作術后傷口觀察，換藥等相關治療術后給予抗菌藥物(按需)安排術后相關檢查術后給予抗菌藥物(按需)行超聲檢查住院第8天可評估擴張效果，以及患者是否可以出院術后檢查評估向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間將出院記錄的副本交給患者準備出院帶藥如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：局麻下三尖瓣球囊擴張術一級護理臥床,軟飯心電、血壓監(jiān)測預防性抗菌藥物(按需)，局部換藥（1次/日）,抗凝,抑酸等臨時醫(yī)囑：換藥一次（晨起解除加壓包扎，局部換藥）繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥常規(guī)化驗（血常規(guī)、生化（心肌酶、肌鈣蛋白），凝血（INR）），心電圖長期醫(yī)囑：局麻下三尖瓣球