醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024 年版)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024年版)一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于我院所有病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等工作。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：門急診病歷保存期限不少于30年，住院病歷保存期限不少于60年。特殊病例需長期保存的，應(yīng)根據(jù)具體情況確定保存期限。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用病歷柜中，確保安全、防潮、防火、防盜；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于我院電子病歷系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全、可靠。

3.病歷保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類、編號(hào)，便于查找和檢索。病歷保存期間，不得擅自修改、刪除、泄露病歷內(nèi)容。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)審核確認(rèn)無保留價(jià)值的，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有相關(guān)責(zé)任人參與，并做好銷毀記錄。

5.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定程序?qū)⒉v進(jìn)行移交，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保證病歷保存環(huán)境整潔、安靜、安全，避免陽光直射、高溫、高濕等不良環(huán)境因素。

7.定期檢查：病案室應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷安全。

8.人員培訓(xùn)：加強(qiáng)病歷管理人員培訓(xùn)，提高病歷管理水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，確保病歷管理工作順利進(jìn)行。

三、病歷書寫

1.書寫原則：

a.實(shí)事求是，準(zhǔn)確反映患者病情、診療經(jīng)過和結(jié)果。

b.及時(shí)書寫，確保病歷內(nèi)容的時(shí)效性。

c.規(guī)范書寫，字跡清楚，不得隨意涂改。

d.完整書寫，不得遺漏重要病史、體征和檢查結(jié)果。

2.書寫要求：

a.采用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。

c.醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，不得拖延。

3.病歷修改：

a.如需修改病歷，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線，并在旁邊注明修改日期、簽名。

b.不得使用涂改液、刀片等工具進(jìn)行修改。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔程序：

a.病歷書寫完畢后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確。

b.病歷室工作人員負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行整理、分類、編號(hào)，確保病歷歸檔的規(guī)范。

c.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，便于查閱。

2.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專用病歷袋或病歷盒進(jìn)行封裝，確保病歷的整潔、完好。

b.電子病歷應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全。

c.病歷歸檔后，不得隨意更改病歷內(nèi)容。

3.病歷歸檔期限：

a.門急診病歷應(yīng)在患者就診后30日內(nèi)歸檔。

b.住院病歷應(yīng)在患者出院后30日內(nèi)歸檔。

4.病歷歸檔環(huán)境：

a.病歷歸檔室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防火、防盜。

b.病歷歸檔室應(yīng)配備必要的消防、防盜設(shè)施，確保病歷安全。

5.定期檢查與維護(hù)：

a.病歷室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

b.對(duì)損壞、老化病歷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)、復(fù)制，確保病歷的長期保存。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

a.只有具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)限于履行職務(wù)需要，不得泄露患者隱私。

c.患者或其授權(quán)代理人查閱病歷，應(yīng)提供有效身份證明及授權(quán)委托書。

2.查閱程序：

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需向病案室提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

b.患者或其授權(quán)代理人查閱病歷，應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，安排查閱時(shí)間。

3.查閱范圍：

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)限于患者就診期間的相關(guān)病歷資料。

b.患者或其授權(quán)代理人查閱病歷，可查閱門急診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

4.查閱方式：

a.紙質(zhì)病歷查閱：在病案室指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

b.電子病歷查閱：通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行，查閱過程中應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全。

5.查閱要求：

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得折疊、涂改、損壞病歷。

b.查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私，不得擅自復(fù)制、拍攝病歷內(nèi)容。

6.查閱記錄：

a.病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

7.異議處理：

a.如患者或其授權(quán)代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議，可向病案室提出書面申請(qǐng)，要求核實(shí)病歷真實(shí)性。

b.病案室應(yīng)在收到申請(qǐng)后15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果告知申請(qǐng)人。

8.法律責(zé)任：

a.查閱病歷過程中，如發(fā)現(xiàn)有違反規(guī)定泄露患者隱私、損壞病歷等行為，將依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

b.查閱病歷相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)院病歷查閱管理制度，切實(shí)保護(hù)患者權(quán)益。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限：

a.只有患者本人或其授權(quán)代理人才有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員在履行職務(wù)過程中，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷，但需遵循患者隱私保護(hù)原則。

2.復(fù)制申請(qǐng)：

a.患者或其授權(quán)代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，應(yīng)向病案室提交書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

b.醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)復(fù)制病歷，需向病案室提出書面申請(qǐng)，并說明復(fù)制目的和范圍。

3.復(fù)制范圍：

a.患者或其授權(quán)代理人可復(fù)制門急診病歷、住院病歷摘要、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

b.醫(yī)務(wù)人員復(fù)制病歷內(nèi)容應(yīng)限于工作需要，不得涉及患者隱私部分。

4.復(fù)制程序：

a.病案室收到復(fù)制申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。

b.審核通過后，病案室負(fù)責(zé)安排病歷復(fù)制工作，并告知申請(qǐng)人。

5.復(fù)制要求：

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、清晰。

b.復(fù)制過程中應(yīng)確保病歷安全，防止病歷信息泄露。

c.復(fù)制的病歷不得用于非法用途。

6.復(fù)制費(fèi)用：

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請(qǐng)人承擔(dān)。

b.醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，費(fèi)用由所在科室承擔(dān)。

7.復(fù)制記錄：

a.病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

8.法律責(zé)任：

a.未經(jīng)授權(quán)復(fù)制病歷，或泄露、濫用復(fù)制的病歷內(nèi)容，將依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

b.病案室和相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理制度，確保患者隱私權(quán)益得到保護(hù)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定封存相關(guān)病歷。

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者或其法定代理人、第三方見證人共同參與。

2.封存程序：

a.確定封存病歷的范圍和數(shù)量，確保封存病歷的完整性和真實(shí)性。

b.填寫病歷封存清單，注明封存日期、封存原因、封存人員等信息。

c.封存病歷應(yīng)由封存人員共同簽字確認(rèn)，并在病歷袋或病歷盒上粘貼封條。

3.啟封條件：

a.封存病歷在醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等過程中，需提交給相關(guān)部門時(shí)，可申請(qǐng)啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由原封存人員共同參與，并記錄啟封過程。

4.啟封程序：

a.提交啟封申請(qǐng)，說明啟封原因和目的。

b.經(jīng)批準(zhǔn)后，原封存人員共同見證啟封過程，并記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員等信息。

5.法律責(zé)任：

a.未經(jīng)允許擅自啟封病歷，或損壞封存病歷，將依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

b.封存和啟封病歷過程中，相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)定，確保病歷的真實(shí)性和完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.以患者為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

b.遵循國家相關(guān)規(guī)定，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

2.質(zhì)量管理措施：

a.定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。

b.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

c.建立病歷質(zhì)量管理長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核：

a.設(shè)立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病