中國(guó)腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)指南2022要點(diǎn)

中國(guó)腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)指南2022要點(diǎn)摘要：目前腫瘤是人類面臨的重大健康威脅，對(duì)社會(huì)及患者造成很大的負(fù)擔(dān)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的腫瘤可以采用微創(chuàng)治療，不僅對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，而且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更低，更有利于患者治療后回歸社會(huì)，因此越來(lái)越多的患者更傾向于采用微創(chuàng)治療。微創(chuàng)治療的技術(shù)種類繁多，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，不僅患者面臨選擇困難，腫瘤?？漆t(yī)師也無(wú)法全面掌握各種技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。本指南旨在對(duì)目前臨床較常用的各類微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行匯總，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師為患者采用最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?腫瘤微創(chuàng)治療概述根據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)GLOBOCAN統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2020年全球范圍內(nèi)約有1930萬(wàn)惡性腫瘤新發(fā)病例及近10萬(wàn)惡性腫瘤死亡病例。乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胃癌、肝癌是發(fā)病率前6位的惡性腫瘤，癌癥相關(guān)死亡人數(shù)由高到低依次為肺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、食管癌。預(yù)計(jì)在2040年全球癌癥負(fù)擔(dān)會(huì)增長(zhǎng)到2840萬(wàn)例，相較于2020年增長(zhǎng)47%，發(fā)展中國(guó)家（64%?95%）的癌癥負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)會(huì)較發(fā)達(dá)國(guó)家（32%?56%）更重。在中國(guó)，2020年有4568754例惡性腫瘤新發(fā)病例，有32899例惡性腫瘤死亡病例，導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年（DALY）為67340309人年。與英國(guó)和美國(guó)相比，中國(guó)惡性腫瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)為發(fā)病率低，但癌癥相關(guān)死亡率及DALY率高。由于惡性腫瘤的發(fā)病具有前述趨勢(shì)和特點(diǎn)，中國(guó)因腫瘤帶來(lái)的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然巨大。此外，目前中國(guó)惡性腫瘤診斷時(shí)仍以中晚期居多，仍需要結(jié)合各種醫(yī)療技術(shù)，包括各種新型治療技術(shù)，以制訂完備的綜合治療方案。目前臨床中惡性腫瘤的治療主要為多學(xué)科綜合治療模式，在考慮到惡性腫瘤患者耐受性的前提下，結(jié)合各腫瘤最新治療指南，以延長(zhǎng)惡性腫瘤患者總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期為目的，兼顧提高患者的生活質(zhì)量、診斷治療過(guò)程中的成本效益，從而為其制訂最優(yōu)的治療方案。通常來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤的治療需遵循局部處理和全身治療并重的原則、分期治療的原則、個(gè)體化治療的原則、生存率和生活質(zhì)量并重的原則、治療方式和醫(yī)療技術(shù)不斷求證更新的原則、中西醫(yī)并重的原則、成本與效果并重的原則。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及臨床醫(yī)學(xué)對(duì)治療后生活質(zhì)量的重視，微創(chuàng)理念也應(yīng)運(yùn)而生。依據(jù)腫瘤的具體種類、分期不同，除手術(shù)、放療、化療3種常見的治療方法外，還需綜合應(yīng)用其他治療手段。對(duì)于一些早期實(shí)體腫瘤（如部分早期食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等），以根治為目的且創(chuàng)傷更小的內(nèi)鏡治療方式越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視和認(rèn)可，并逐漸寫入一些惡性腫瘤的治療指南中。對(duì)于一些晚期腫瘤，如臨床遇到膽管癌合并膽總管梗阻、部分無(wú)根治性手術(shù)時(shí)機(jī)的肝癌、有手術(shù)指征的胃腸道原發(fā)腫瘤但合并遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移灶等情況時(shí)，諸如內(nèi)鏡下支架置入術(shù)、介入治療、射頻或冷凍消融、瘤內(nèi)注射等微創(chuàng)方式也越來(lái)越多地被應(yīng)用到臨床中，盡管這些方法可能不會(huì)帶來(lái)遠(yuǎn)期生存獲益，但在挽救手術(shù)、提高腫瘤的局部控制率和患者的生活質(zhì)量等方面仍有不可忽視的作用。然而，目前惡性腫瘤的微創(chuàng)治療仍存在一定的問(wèn)題，如臨床實(shí)踐中對(duì)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的隨意性和盲目性、缺乏具有科學(xué)性的臨床實(shí)踐指南的指導(dǎo)、新型微創(chuàng)技術(shù)或設(shè)備的不成熟性、各地醫(yī)療環(huán)境和條件的不均一性等都可能對(duì)惡性腫瘤多學(xué)科綜合微創(chuàng)治療在臨床中的推廣造成困難。2腫瘤介入治療2.1簡(jiǎn)介介入治療是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT、MRI、超聲等］的引導(dǎo)下進(jìn)行的一種微創(chuàng)治療。介入治療分為血管介入治療和非血管介入治療，即在不開刀暴露病灶的情況下，僅在皮膚上做幾毫米的微小孔道，或經(jīng)人體原有的腔道，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下利用穿刺針、導(dǎo)管或其他介入器械到達(dá)病灶局部進(jìn)行治療或明確診斷。本文介紹的介入治療特指血管介入治療。由于介入治療具有微創(chuàng)和療效確切的特點(diǎn)，其已成為腫瘤治療中繼內(nèi)科治療、外科治療、放療之后的第四大支柱療法。腫瘤介入治療方法可分為：經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、經(jīng)動(dòng)脈灌注化療（TAI）、經(jīng)動(dòng)脈放療栓塞術(shù)（TARE）等。TAE是指從血管內(nèi)將腫瘤或組織異常部分的血液供應(yīng)阻斷的過(guò)程，即通過(guò)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈將導(dǎo)管插入并引導(dǎo)到腫瘤或異常組織附近的動(dòng)脈中，再注射明膠海綿或其他顆粒栓塞劑，從而阻塞動(dòng)脈并阻止血液流向腫瘤或異常組織。TACE包括傳統(tǒng)的TACE（cTACE）和載藥微球TACE（D-TACE）。TAI是一種局部化療方法，其中化療藥物通過(guò)靶血管直接注射到腫瘤血管中。TARE是基于釔-90（90Y）放射微球經(jīng)導(dǎo)管靶向腫瘤的放療技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的選擇性體內(nèi)放療（SIRT）中，即在肝臟病灶處，通過(guò)靶向的大劑量高能量。射線達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的，同時(shí)可以很好地保護(hù)健康肝臟組織。2.2適應(yīng)證TAE先天性或獲得性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、血管畸形等。良性腫瘤或惡性腫瘤以血管栓塞進(jìn)行姑息治療（如減輕疼痛、減緩腫瘤生長(zhǎng)或預(yù)防出血）或術(shù)前栓塞減少手術(shù)失血。常見的應(yīng)用是肝臟惡性腫瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、腎細(xì)胞癌、盆腔惡性腫瘤和骨腫瘤等。急性或復(fù)發(fā)性出血的治療（如咯血、消化道出血、創(chuàng)傷后和醫(yī)源性出血以及出血性腫瘤）。TACE肝細(xì)胞肝癌：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)肝癌的首選治療；肝移植前的橋接治療；晚期肝癌的姑息性治療。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)；肝移植前的橋接治療。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)；臨床癥狀明顯。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)。葡萄膜黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)。其他肝轉(zhuǎn)移瘤：局部進(jìn)展性疾病，對(duì)全身治療無(wú)反應(yīng)。TAI肝細(xì)胞肝癌：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)；無(wú)法消融；無(wú)法進(jìn)行TACE或TACE治療后復(fù)發(fā)；彌漫型或合并門靜脈癌栓。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)。晚期食管癌。TARE肝細(xì)胞肝癌：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移:手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：手術(shù)不可切除或無(wú)法手術(shù)。2.3技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)提高療效：降低風(fēng)險(xiǎn):減少疼痛:更短的恢復(fù)時(shí)間:可以進(jìn)行門診手術(shù)：醫(yī)療費(fèi)用降低：缺點(diǎn)腫瘤介入治療往往不是根治性的治療，而是一種相對(duì)姑息性的治療，單純應(yīng)用這種血管介入治療不能完全達(dá)到根治腫瘤的效果，因此往往需要聯(lián)合其他局部或全身性治療手段。血管介入治療通常需要在射線透視下完成，患者會(huì)遭受一定的輻射危害。2.4療效3腫瘤內(nèi)鏡治療3.1簡(jiǎn)介近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的腫瘤可以通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行治療，包括消化道腫瘤、呼吸道腫瘤、鼻咽喉腫瘤、胰膽系統(tǒng)腫瘤等，與腫瘤的其他治療方法相比，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，腫瘤的內(nèi)鏡治療方法很多，但主要可歸為兩類，即腫瘤的內(nèi)鏡下切除治療和腫瘤的內(nèi)鏡下減癥治療。內(nèi)鏡下切除治療包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）等；內(nèi)鏡下減癥治療包括消化道/呼吸道腫瘤內(nèi)鏡下支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造痿術(shù)（PEG）、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腫瘤介入治療等。3.2適應(yīng)證及技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)內(nèi)鏡下切除治療EMR主要應(yīng)用于下咽、食管、胃、十二指腸（非壺腹部）、十二指腸乳頭、結(jié)直腸等消化道良性息肉及部分早期癌及癌前病變的切除。ESD主要應(yīng)用于下咽、食管、胃、十二指腸（非壺腹部）、結(jié)直腸等消化道早期癌及癌前病變的切除。ESE是ESD的發(fā)展和延伸，這種方法只是將覆蓋病灶的黏膜切開，而不是做一個(gè)環(huán)周切，完整切除病變后用金屬夾閉合切。STER是在經(jīng)內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸。EFTR是指為了完整切除消化道管壁來(lái)源的，特別是固有肌層深層的病變，須將腫瘤連同消化道管壁全層一并切除的方法。內(nèi)鏡下減癥治療消化道/呼吸道腫瘤內(nèi)鏡下支架植入術(shù)：根據(jù)部位不同，可分為內(nèi)鏡下食管支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下胃支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)腸支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下胰膽管支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下呼吸道支架植入術(shù)等。適應(yīng)證：良/惡性腫瘤所致的消化道/呼吸道不全梗阻或完全梗阻，主要用于緩解癥狀，為后續(xù)的放化療、手術(shù)等爭(zhēng)取時(shí)間。技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：相比外科造痿、短路手術(shù)等方法，內(nèi)鏡下支架植入術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小，可以有效緩解患者梗阻癥狀，但同時(shí)也有支架脫落、支架致腫瘤出血或穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由具有一定內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)完成。內(nèi)鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)：需要短期（＜4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議行內(nèi)鏡下空腸營(yíng)養(yǎng)管植入術(shù)。適應(yīng)證：已有梗阻癥狀的上消化道腫瘤患者；醫(yī)師判斷放化療期間可能會(huì)出現(xiàn)梗阻癥狀，具有短期（＜4周）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的上消化道腫瘤患者。技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn):內(nèi)鏡下營(yíng)養(yǎng)管植入相比介入乂線引導(dǎo)下營(yíng)養(yǎng)管植入、外科空腸造痿等方法，技術(shù)成功率更高、創(chuàng)傷更小，已成為上消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)管植入的首選方法。PEG:需要長(zhǎng)期（4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，建議PEG。適應(yīng)證：需要進(jìn)行放化療的頭頸部腫瘤、食管腫瘤患者出現(xiàn)危險(xiǎn)因素（體重明顯下降、高齡、吞咽困難、高放射劑量）時(shí)，提示患者需要長(zhǎng)期（4周）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腫瘤引起小腸梗阻需長(zhǎng)期胃腸減壓的患者。技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：與外科胃造痿、CT引導(dǎo)下胃造痿相比，PEG的技術(shù)成功率高，同時(shí)創(chuàng)傷較小，已成為胃造痿的首選方法，但對(duì)于既往胃手術(shù)后、腹腔重度粘連的患者，選擇PEG要相對(duì)慎重，同時(shí)PEG可能會(huì)造成傷感染、造痿管移位、造痿種植轉(zhuǎn)移、腹膜炎等并發(fā)癥，所以選擇PEG時(shí)，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，術(shù)后規(guī)范護(hù)理。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展最快的消化內(nèi)鏡技術(shù)，也是最有發(fā)展前景的消化內(nèi)鏡技術(shù)。適應(yīng)證：由于良惡性腫瘤導(dǎo)致十二指腸或膽胰管梗阻，無(wú)法完成常規(guī)的消化道支架植入時(shí)，可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下介入治療。技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：與經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）相比，EUS-HGS和EUSCDS的技術(shù)成功率相當(dāng)、創(chuàng)傷更小，同時(shí)可以進(jìn)行膽汁的內(nèi)引流，更有利于患者恢復(fù)，是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）減黃技術(shù)失敗之后的有利補(bǔ)充手段。與外科造痿/短路等手術(shù)相比，EUS-GE的創(chuàng)傷更小，但有消化道痿、支架脫落、再次梗阻等風(fēng)險(xiǎn)。3.3療效內(nèi)鏡治療早期消化道癌及癌前病變對(duì)于符合內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的早期消化道癌及癌前病變患者，采用內(nèi)鏡下切除治療可以獲得與外科治療相同的效果，但創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、費(fèi)用更少，且可使患者獲得更高的生活質(zhì)量。內(nèi)鏡治療消化道SMT隨著內(nèi)鏡檢查的普及和超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化道SMT的檢出率大幅度提高。內(nèi)鏡下切除SMT具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡治療中晚期腫瘤所致梗阻中晚期腫瘤所致梗阻直接影響患者的生命健康，同時(shí)影響患者進(jìn)一步有效治療的開展，內(nèi)鏡下減癥微創(chuàng)治療可有效緩解患者的梗阻癥狀，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。4腫瘤微創(chuàng)手術(shù)4.1簡(jiǎn)介腔鏡技術(shù)在普通外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用對(duì)外科治療學(xué)產(chǎn)生了重要影響，明顯改善了外科治療的效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等在腫瘤切除中的應(yīng)用日益廣泛。4.2適應(yīng)證腫瘤的腔鏡手術(shù)應(yīng)該遵循開放手術(shù)的腫瘤根治原則：腫瘤及周圍組織整塊切除；腫瘤操作的非接觸原則；足夠的切緣；徹底的淋巴結(jié)清掃。外科腔鏡手術(shù)適應(yīng)證如下。普外科：甲狀腺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽管癌、肝癌、胰腺癌、胃腸道間質(zhì)瘤等。胸外科：食管癌、周圍型非小細(xì)胞肺癌、縱隔腫瘤等。泌尿科：腎癌、膀胱癌、前列腺癌等。婦科：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等。4.3技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小:美觀：對(duì)患者免疫功能的影響小:術(shù)后恢復(fù)快：缺點(diǎn)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)：腔鏡手術(shù)獨(dú)有的并發(fā)癥：4.4療效相信隨著腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)方式的優(yōu)化和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腔鏡技術(shù)能夠擺脫其弊端的制約，在臨床上推廣，最大程度地發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。5腫瘤熱消融治療5.1簡(jiǎn)介腫瘤熱消融技術(shù)是針對(duì)某一臟器中特定的一個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種精準(zhǔn)微創(chuàng)治療技術(shù)。常見的熱消融技術(shù)主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（LA）、高強(qiáng)度聚焦超聲消融（HIFU）和不可逆電穿孔等。RFARFA是目前治療實(shí)體瘤應(yīng)用時(shí)間最久的消融技術(shù)，其原理是將射頻電極穿刺入腫瘤組織中，在375?5kHz的高頻交變電流作用下，腫瘤組織內(nèi)的離子相互摩擦、碰撞而產(chǎn)生熱生物學(xué)效應(yīng)，局部溫度可達(dá)60?120，當(dāng)組織被加熱至60以上時(shí)，可引起細(xì)胞凝固性壞死。RFA的消融體積取決于局部RFA產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對(duì)流。5.1.2MWAMWA一般采用915MHz或2450MHz兩種頻率，是利用金屬針或電極經(jīng)皮穿刺抵達(dá)靶組織，以微波能量局灶性滅活靶組織的微創(chuàng)治療手段。在微波電磁場(chǎng)作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動(dòng)，造成分子之間相互碰撞、相互摩擦，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生60?150的高溫，從而導(dǎo)致細(xì)胞凝固性壞死。LA目前在LA中應(yīng)用最廣泛的是波長(zhǎng)1064nm的釹釔鋁石榴石晶體激光。其原理如下：激光導(dǎo)入組織后，光子被組織的生色基團(tuán)吸收后瞬間即可產(chǎn)生高熱、壓強(qiáng)等生物效應(yīng)，使腫瘤組織變性、凝固、氣化甚至炭化，從而達(dá)到殺滅腫瘤的目的。HIFU原理為熱效應(yīng)，利用超聲波將能量聚集到足夠的強(qiáng)度，使焦點(diǎn)區(qū)域達(dá)到高溫條件，進(jìn)而破壞靶區(qū)組織，這一現(xiàn)象在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為凝固性壞死，最終產(chǎn)生消融空化效應(yīng)（使腫瘤細(xì)胞受到物理性破壞）和免疫效應(yīng)（使壞死的腫瘤組織能夠起到刺激機(jī)體免疫的作用）。5.2適應(yīng)證適應(yīng)證：良性腫瘤，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤等病變較大有確切性壓迫癥狀的甲狀腺良性腫瘤、乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤、肝臟血管瘤（直徑5cm、有臨床癥狀）等。惡性腫瘤，包括肝臟惡性腫瘤、乳腺癌、肝癌、骨腫瘤、胰腺癌。目前熱消融技術(shù)主要推薦應(yīng)用于：手術(shù)不能切除，或不能完全切除，或切除風(fēng)險(xiǎn)較大的原發(fā)性病灶；心、肺、肝、腎功能不全，體質(zhì)過(guò)弱，不宜手術(shù)的患者；晚期患者延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量的姑息性治療；術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性癌灶、多發(fā)癌灶的患者；因各種原因拒絕手術(shù)的患者。5.3技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)RFA技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：RFA作為一種局部治療手段，具有微創(chuàng)、安全、可靠和可以重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，RFA治療肝癌具有與外科手術(shù)類似的生存率，對(duì)于凝血功能差的患者影響小，且RFA治療后能提高患者的免疫功能，對(duì)于高齡早期腫瘤患者，能夠獲得滿意的局部腫瘤病灶控制，使患者長(zhǎng)期生存，而對(duì)于中晚期肺癌患者，則能夠減輕腫瘤負(fù)荷，作為綜合治療手段之一，可為后續(xù)的放療、化療和靶向治療創(chuàng)造有利條件。缺點(diǎn)：與手術(shù)治療相比，RFA具有很多缺點(diǎn)，最大的不足是部分腫瘤無(wú)法完全消融，局部進(jìn)展率相對(duì)較高，RFA不僅會(huì)造成疼痛、消融后綜合征等并發(fā)癥以及消融部位相關(guān)并發(fā)癥，而且還存在場(chǎng)強(qiáng)分布局限于電極附近導(dǎo)致瘤內(nèi)溫度較低（1左右）、加熱速度較慢、受碳化及血流灌注影響較大、消融范圍小、消融時(shí)間長(zhǎng)、多針聯(lián)合使用時(shí)電流相互干擾（雙極射頻除外）、需要體外電極、易引起皮膚灼傷、有心臟起搏器時(shí)屬禁忌等弊端。MWA技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：MWA屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者損傷小，恢復(fù)快，并且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，安全性高，無(wú)放化療不良反應(yīng)，對(duì)免疫系統(tǒng)的損傷小。更重要的是該技術(shù)適合中晚期、不能開刀、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，還可多次施治。缺點(diǎn)：MWA常見的并發(fā)癥包括疼痛和消融后綜合征，還有與消融部位相關(guān)的并發(fā)癥，例如肺部消融后會(huì)出現(xiàn)氣胸；肝腎消融后有可能會(huì)出現(xiàn)腹腔積液和腹腔出血；腎臟消融有可能導(dǎo)致血尿、繼發(fā)性輸尿管損傷，從而導(dǎo)致尿路梗阻；甲狀腺消融后有可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)以及交感神經(jīng)受損，從而出現(xiàn)聲嘶及霍納綜合征等。LA技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：LA治療體內(nèi)的腫瘤性病變，定位準(zhǔn)確，可完全殺滅腫瘤病灶，避免了手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷。消融手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)后患者恢復(fù)較快，可縮短患者的住院時(shí)間，同時(shí)節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。缺點(diǎn)：主要有副損傷，由于LA時(shí)局部溫度過(guò)高，在殺滅腫瘤病灶的同時(shí)，對(duì)周邊正常組織、神經(jīng)、血管造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。HIFU的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：HIFU是一種非介入性治療，創(chuàng)傷小，無(wú)放化療不良反應(yīng)，且可重復(fù)進(jìn)行。HIFU治療后可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，對(duì)人體免疫反應(yīng)產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用。缺點(diǎn)：HIFU的臨床應(yīng)用還處于初級(jí)階段，還有許多技術(shù)難題急需解決，特別是超聲劑量學(xué)、無(wú)創(chuàng)溫度監(jiān)控、熱劑量學(xué)等方面的技術(shù)有待突破，HIFU在不同疾病治療中的作用和地位還缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，HIFU如何與其他治療手段進(jìn)行有效配合等都是值得深入研究的課題。同時(shí)HIFU治療過(guò)程中還會(huì)出現(xiàn)體溫升高、心律失常和不同程度皮膚燒傷等并發(fā)癥。5.4療效RFA的療效MWA的療效LA的療效5.4.4HIFU的療效6腫瘤冷凍消融治療6.1簡(jiǎn)介冷凍消融的基本原理是利用物理降溫方法對(duì)病變組織進(jìn)行冷凍，從而可控地破壞活的病變組織。目前冷凍消融治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床，主要包括氯氦刀冷凍治療、液氮冷凍治療、脈沖冷凍治療、半導(dǎo)體低溫治療以及其他制冷儀冷凍治療（氟利昂、二氧化碳、一氧化二氮、冷空氣）。6.2適應(yīng)證適用于全身各種實(shí)體腫瘤，包括肝癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、胰腺癌、骨腫瘤、腎上腺癌、腦膠質(zhì)瘤、子宮肌瘤、卵巢癌、乳腺癌以及用于惡性腫瘤止痛等，最常應(yīng)用于肝癌和肺癌。6.3技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：冷凍消融治療具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、殺滅腫瘤作用確切、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。與放化療相比，不會(huì)出現(xiàn)不敏感的情況。缺點(diǎn)：冷凍區(qū)邊緣可能殘存腫瘤細(xì)胞，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，而冷凍范圍過(guò)大會(huì)引起器官裂開及“冷休克”等嚴(yán)重并發(fā)癥。6.4療效對(duì)于早期的小腫瘤，在無(wú)法耐受或拒絕接受手術(shù)的患者中，冷凍消融可作為手術(shù)的替代方法。對(duì)于晚期較大的腫瘤，主要治療方法是姑息治療，減瘤減狀，增強(qiáng)綜合治療的效果，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。7腫瘤瘤內(nèi)注射7.1簡(jiǎn)介由于化療藥物全身給藥會(huì)產(chǎn)生全身性不良反應(yīng)，且作用于腫瘤部位的藥物只占給藥量的一小部分，因此腫瘤組織局部給藥成為一種探索的方向，尤其是對(duì)晚期腫瘤患者。腫瘤瘤內(nèi)注射包括注射化學(xué)藥物進(jìn)行局部化療和注射無(wú)水乙醇等進(jìn)行化學(xué)消融。腫瘤瘤內(nèi)注射化療是將藥物或制劑直接注射或灌注到腫瘤病灶部位，被腫瘤或腫瘤細(xì)胞直接攝取從而有效抑制腫瘤生長(zhǎng)的治療方式，可提高瘤內(nèi)濃度，降低藥物全身暴露量，盡量減少全身暴露和靶外毒性。7.2適應(yīng)證瘤內(nèi)化療的適應(yīng)證比較廣泛，包括胸腹部和盆腔多種器官的原發(fā)性局限性腫瘤，如肺癌、胸膜腫物、縱隔腫物、肝癌、胰腺癌、腎癌等；各種轉(zhuǎn)移性腫瘤；肢體及體表腫瘤，如骨肉瘤及乳房、淋巴結(jié)等淺表惡性腫瘤。內(nèi)鏡引導(dǎo)下還可用于食管癌、胃癌、腸癌、晚期宮頸癌、中晚期前列腺癌等實(shí)體腫瘤。7.3技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：瘤內(nèi)化療對(duì)腫瘤的殺傷力強(qiáng)，全身性不良反應(yīng)低。采用CT或超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺，可使腫瘤治療的適應(yīng)證范圍更廣。缺點(diǎn)：腫瘤屬于全身性疾病，局部瘤內(nèi)化療對(duì)全身其他部位潛在的轉(zhuǎn)移灶治療效果有限。目前為止相關(guān)研究仍極少。7.4療效8腫瘤粒子植入治療8.1簡(jiǎn)介放射性粒子植入治療技術(shù)是指通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)或術(shù)中在治療計(jì)劃系統(tǒng)的輔助下，將數(shù)量精確計(jì)算的粒子直接植入到腫瘤內(nèi)，通過(guò)持續(xù)釋放射線殺傷腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療惡性腫瘤的目的。該技術(shù)具有腫瘤內(nèi)高劑量而周圍正常組織損傷小的特點(diǎn)。最常用的放射性粒子為125碘（125I）粒因其便于保存和防護(hù)。適應(yīng)證目前國(guó)內(nèi)粒子植入治療常用于前列腺癌、腦腫瘤（如腦膠質(zhì)瘤）、頭頸部腫瘤、胰腺癌、縱隔腫瘤、肺癌、肝癌、食管癌等。8.3技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)治療精準(zhǔn)，治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：損傷?。翰僮骱?jiǎn)便：精確度高：缺點(diǎn)腫瘤是全身性疾病，放射性粒子只能對(duì)植入部位的腫瘤發(fā)揮作用。雖然計(jì)劃精確，但操作中不易達(dá)到粒子的準(zhǔn)確放置，因此腫瘤區(qū)域劑量分布不均勻，離放射源越近照射劑量越大，離放射源越遠(yuǎn)照射劑量越小。粒子存在移動(dòng)并造成栓塞的可能，且不易取出。具有潛在的放射污染可能。8.4療效評(píng)估9腫瘤伽馬刀治療9.1簡(jiǎn)介伽馬刀又稱立體定向伽馬射線放射（外科）治療系統(tǒng)，是一種結(jié)合現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、立體定向技術(shù)和外科技術(shù)于一體的治療設(shè)備，它將60鉆(60Co)發(fā)出的伽馬射線集合聚焦于病灶形成精準(zhǔn)劑量區(qū)，對(duì)病灶精確損毀，而射線對(duì)周邊正常組織劑量銳減，其照射范圍與正常組織界限非常明顯，邊緣如刀割一樣，因此被稱為“伽馬刀”。9.2適應(yīng)證伽馬刀適用于多種腦部疾病的治療，尤其適用于位于腦深部或重要功能區(qū)、難以手術(shù)或創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥嚴(yán)重或術(shù)后殘留、早期復(fù)發(fā)的顱內(nèi)中小直徑的腫瘤和動(dòng)靜脈畸形(AVM);另外一些體部臟器或器官的原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，不能手術(shù)或不適合手術(shù)的惡性腫瘤，手術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留或未控的腫瘤也可采用伽馬刀治療。9.3技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)伽馬刀設(shè)備結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，故障率極低，便于使用和維護(hù)。近年來(lái)，產(chǎn)品質(zhì)量不斷改進(jìn)，聚焦精度從最初的2mm精確至目前的0.2mm，實(shí)現(xiàn)了精確定位、精確計(jì)劃和精確治療的全程自動(dòng)化。同時(shí)該技術(shù)省時(shí)省力，安全可靠，對(duì)正常組織的損傷極小，不良反應(yīng)少，不影響患者正常工作，尤其適合不能耐受手術(shù)或麻醉者，對(duì)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以同時(shí)治療。缺點(diǎn)伽馬刀一般只針對(duì)小病變的治療，頭部伽馬刀適用于小于3cm的病變，體部伽馬刀適用于小于5cm的病變°60Co是放射性核素，半衰期為5.27年，5年以后需要換源。而且60Co劑量率較低，治療時(shí)間較長(zhǎng)。設(shè)備在關(guān)機(jī)后仍有少量射線漏出。9.4療效10其他腫瘤微創(chuàng)治療10.1簡(jiǎn)介光動(dòng)力治療（PDT）是一種溫和、局部和相對(duì)安全的治療模式，屬于光醫(yī)學(xué)范疇，其作用基礎(chǔ)是光動(dòng)力效應(yīng)。腫瘤熱療是一種利用物理能量使人體全身或局部加熱，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時(shí)間，利用正常組織和腫瘤組織對(duì)溫度耐受力的差異，達(dá)到既能殺滅腫瘤組織，又不損傷正常組織的治療方法。適應(yīng)證PDT基于特定病變組織能較多地?cái)z取和存留光敏劑，光輻照后發(fā)生強(qiáng)烈的光動(dòng)力效應(yīng)，徹底破壞病變組織。只要這些病灶處于激光光纖能夠抵達(dá)照射的