糖尿病運(yùn)動(dòng)指南

關(guān)于糖尿病運(yùn)動(dòng)指南第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療的背景第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的歷史早在1300多年前，我國隋朝名醫(yī)巢元方，在他所主持編輯的《諸病源侯論》一書中說道：糖尿病人應(yīng)“先行一百二十步，多者千步，然后食之”19世紀(jì)中葉，美國糖尿病專家Joslin就把糖尿病的治療，比做是駕馭一輛三匹馬的戰(zhàn)車，這三匹馬分別是飲食治療、胰島素治療(當(dāng)時(shí)還沒有口服降糖藥)和運(yùn)動(dòng)治療第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三目前的困境

我國已超越印度成為糖尿病第一大國，據(jù)推算，中國現(xiàn)有9240萬成年人罹患糖尿病，還有1.48億成年人正處于糖尿病前期。因此，糖尿病的預(yù)防與治療已成為日益重要的公共健康問題糖尿病患者對(duì)運(yùn)動(dòng)治療的依從性差（美國只有39％的糖尿病成年患者進(jìn)行積極的運(yùn)動(dòng)）。缺乏系統(tǒng)，規(guī)范，實(shí)用性的糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療的規(guī)范和指南糖尿病專業(yè)人員在糖尿病運(yùn)動(dòng)治療方面流于口號(hào)式宣傳，口號(hào)式指導(dǎo)，標(biāo)準(zhǔn)不一。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三最新的指南2010年美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofSportsMedicine，ACSM）和美國糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）綜合既往大量臨床研究報(bào)道和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，聯(lián)合推出2010年糖尿病運(yùn)動(dòng)新指南

2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)頒布了

中國糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

運(yùn)動(dòng)治療的意義—我們的口號(hào)促進(jìn)血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重，改善血脂情況提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善心肺功能防治骨質(zhì)疏松增強(qiáng)身體靈活度改善情緒第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三美國糖尿病運(yùn)動(dòng)指南-詢證醫(yī)學(xué)單純運(yùn)動(dòng)可引起低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的輕度降低，但對(duì)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）或三酰甘油（TG）水平的改變卻無任何作用。AHEAD(ActionforHealthinDiabetes)試驗(yàn)(生活方式強(qiáng)化管理組和常規(guī)護(hù)理組)的結(jié)果顯示。強(qiáng)化組的HDL-C水平增加。并且和常規(guī)組相比，甘油三酯下降幅度更多．但兩組的LDL-C水平都降低，同時(shí)，強(qiáng)化組的大多數(shù)受試者的體重還降低約5kg。解讀------運(yùn)動(dòng)對(duì)血脂影響有限，務(wù)必結(jié)合控制體重。第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三美國糖尿病運(yùn)動(dòng)指南-詢證醫(yī)學(xué)有氧訓(xùn)練可輕微的降低收縮壓低(4mmHg～8mmHg)，但降低舒張壓卻很少見。觀察性研究認(rèn)為較高水平的體育運(yùn)動(dòng)和體育健身與較低的全因死亡率和心血管事件死亡率是相關(guān)的。在T2DM，和較高體能的男性患者相比，較低體能的男性患者的全因死亡和CV原因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1．7～6．6倍，擁有最高體能的男性，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最低。解讀—運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓影響有限，改善預(yù)后必須與改善體能相關(guān)。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三美國糖尿病運(yùn)動(dòng)指南-詢證醫(yī)學(xué)1抗阻訓(xùn)練能增加骨骼肌肌肉重量（ACSM證據(jù)分級(jí)A）2建議改善血糖控制和降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)(例如，快走，150分鐘／周)，通常達(dá)不到減肥的效果3研究結(jié)果顯示，成功保持大幅度減重效果的人，至少進(jìn)行了1年大約7小時(shí)／周的中度至重度運(yùn)動(dòng)。4若僅僅依靠單獨(dú)運(yùn)動(dòng)來減輕體重，運(yùn)動(dòng)量最高達(dá)60min/d是需要的（每天約1小時(shí)的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，至少損失的脂肪相當(dāng)于限制熱量攝人）解讀---要減肥，運(yùn)動(dòng)量要大，堅(jiān)持時(shí)間長(zhǎng)第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三美國糖尿病運(yùn)動(dòng)指南-詢證醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)可能使2型糖尿病患者在心理上獲益，有研究(AHEAD)顯示，生活方式強(qiáng)化干預(yù)的受試者，體重降低幅度超過了減重前體重的7％，并且樂于進(jìn)行中等強(qiáng)度PA(超過175分鐘／周)12個(gè)月后，他們的生活質(zhì)量量表的得分增加，抑郁癥狀也獲得改善。對(duì)于那些以預(yù)防疾病為目的而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的受試者，心理健康水平獲得顯著改善，但是，當(dāng)運(yùn)動(dòng)的目的是管理已存在的疾病時(shí)(心血管病，終末期腎病，肺病，神經(jīng)病變和癌癥)，心理健康水平嚴(yán)重惡化第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三美國糖尿病運(yùn)動(dòng)指南-詢證醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)的研究結(jié)果顯示，血糖控制獲益最大，都涉及到運(yùn)動(dòng)教練對(duì)運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督。對(duì)強(qiáng)度不同的訓(xùn)練進(jìn)行頻繁監(jiān)督，可以使2型糖尿病患者的血糖控制和胰島素敏感性獲得顯著改善，但是，一旦監(jiān)督缺失，患者的依從性和血糖控制水平都顯示降低。解讀-糖尿病教育必須有類似伙伴計(jì)劃，家屬教育在內(nèi)的多項(xiàng)內(nèi)容的配合。第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)與糖尿病的預(yù)防三個(gè)研究大慶研究芬蘭糖尿病預(yù)防研究（diabetespreventionstudy，DPS）美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃（diabetespreventionprogram，DPP）第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糖尿病預(yù)防與運(yùn)動(dòng)治療中國大慶研究發(fā)現(xiàn)即使是最微小的運(yùn)動(dòng)改變（即1天1次或2次持續(xù)20分鐘的低/中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、10分鐘的劇烈運(yùn)動(dòng)或僅僅5分鐘的更為劇烈的運(yùn)動(dòng)）就能明顯減少46%的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。DPS和DPP研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過飲食和增加體育運(yùn)動(dòng)來強(qiáng)化生活方式的改變降低了58%的糖尿病發(fā)生率，并且在DPP研究中生活方式改變組比二甲雙胍組（降低31%的糖尿病發(fā)生率）效果更好。第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防糖尿病與運(yùn)動(dòng)治療至少應(yīng)該推薦進(jìn)行2.5小時(shí)/周的中等強(qiáng)度至劇烈強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)，作為生活方式改變的一部分來預(yù)防高危成年人的2型糖尿病的發(fā)生。為了預(yù)防和管理T2DM，青少年應(yīng)限制屏幕時(shí)間(看電視，玩電腦或視頻游戲)在60分鐘／天以下，至少做60分鐘／天的體育鍛煉。第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)運(yùn)動(dòng)的理論知識(shí)第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

一糖尿病與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)--

RCT研究（A）1超過80%的2型糖尿病與肥胖及身體惰性有關(guān)，缺少運(yùn)動(dòng)本身就是糖尿病的發(fā)病因素之一。2每天進(jìn)行規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)，糖尿病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性下降15%-60%3在我國，體重指數(shù)大于或等于24時(shí)，糖尿病患病的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的2—3倍。第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三二運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的機(jī)制第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)與糖尿病生理機(jī)制

1靜息時(shí)的能量代謝(主要燃燒FFA)2運(yùn)動(dòng)時(shí)的能量代謝狀態(tài)(燃燒的能量來源增加了脂肪、葡萄糖、肌糖原以及一小部分氨基酸)。3隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不斷增強(qiáng)，燃燒的能量更多依賴于碳水化合物。第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)與糖尿病生理機(jī)制

1缺乏運(yùn)動(dòng)本身就是糖尿病的病因

高血糖原因----肌肉和脂肪組織中葡萄糖利用減少以及肝糖輸出增多22型糖尿病的病因核心是胰島素抵抗

3人體骨骼肌的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨骼肌本身所儲(chǔ)存的肌糖原是較早被利用的糖(能量)，而人體血液中的葡萄糖隨時(shí)給予補(bǔ)充能量。

第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)與糖尿病生理機(jī)制

1.肝糖原是維持血糖水平的重要“蓄水池”。肝臟通過糖異生作用補(bǔ)充糖供應(yīng)的不足，以維持血糖水平的穩(wěn)定。2.劇烈運(yùn)動(dòng)后，骨骼肌中產(chǎn)生大量的乳酸，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)至肝臟，在肝臟通過糖異生作用再次生成葡萄糖被利用3.運(yùn)動(dòng)時(shí)，儲(chǔ)存在肝內(nèi)和肌肉內(nèi)的糖原分解成葡萄糖，成為運(yùn)動(dòng)的能源，不斷消耗，從而使血糖下降。運(yùn)動(dòng)后，肝臟與肌肉又使血液中的葡萄糖變?yōu)樘窃瓋?chǔ)存，從而血糖持續(xù)下降。適量運(yùn)動(dòng)的降血糖作用可持續(xù)12h左右。第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)與糖尿病生理機(jī)制骨骼肌攝取葡萄糖有兩個(gè)明確途徑：骨骼肌收縮介導(dǎo)的途徑（運(yùn)動(dòng)時(shí)）和胰島素介導(dǎo)的途徑（靜息時(shí)和產(chǎn)后）。據(jù)報(bào)道，在2型糖尿病患者體內(nèi)胰島素介導(dǎo)途徑是受損的，而肌肉收縮刺激血糖轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)制沒有因?yàn)橐葝u素抵抗或2型糖尿病而受損。骨骼肌的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)是由葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白介導(dǎo)的，無論是胰島素介導(dǎo)途徑還是骨骼肌收縮介導(dǎo)途徑，GLUT4(葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白亞型中的一種)都是主要的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)與糖尿病生理機(jī)制國內(nèi)外的研究均已證實(shí)，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素敏感性。運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)骨骼肌對(duì)血液中葡萄糖的直接攝取和利用，提高胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)血糖的活性，運(yùn)動(dòng)使肌細(xì)胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)磷酸化作用加強(qiáng)，肌糖原合成成倍增加，還促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4(GLUT4)及轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白核糖核酸(GLUT-4mRNA)的含量增加，通過受體后的作用機(jī)制是減少了胰島素抵抗。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三運(yùn)動(dòng)治療的效果1有研究顯示，運(yùn)動(dòng)使糖尿病的發(fā)病率顯著降低2堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能明顯改善糖尿病患者的心理狀態(tài)。3運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)降低糖尿病患者FPG.PPG.HBA1C.BMI

效果明顯。4系統(tǒng)長(zhǎng)期中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)隊(duì)防治糖尿病心肌病變、腦血管病變、腎臟病變、眼底病變等多種并發(fā)癥有非常重要的意義。第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)糖尿病運(yùn)動(dòng)的實(shí)施第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

一原則安全性

禁忌癥：糖尿病酮癥酸中毒，F(xiàn)PG大于16.7mmol/L或小于4.0mmol/L，增值性視網(wǎng)膜病，腎?。ù笥?.768mmol/L）,嚴(yán)重心腦血管疾病，合并急性感染的患者。第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一原則二科學(xué)性有效性

中等強(qiáng)度或以下運(yùn)動(dòng)（150分鐘/周），每周3-5次；

以有氧運(yùn)動(dòng)（40%-70%最大心率）為主，阻抗（3次/周）為輔；

運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間不超過三天；

時(shí)間為餐后的1-3小時(shí)為宜

第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一原則三個(gè)體化

個(gè)體化背景

血糖情況（大于16.7mmol/L或小于4.0mmol/L不宜運(yùn)動(dòng)）

血壓(超過180/120mmHg不宜運(yùn)動(dòng)）

各種并發(fā)癥的嚴(yán)重情況

第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一原則四專業(yè)人員指導(dǎo)

指康復(fù)醫(yī)師，糖尿病?？漆t(yī)師，運(yùn)動(dòng)治療師等及其他專業(yè)科室醫(yī)師意見。

評(píng)估，制定，知識(shí)的普及。

第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一原則五全方位的管理

六運(yùn)動(dòng)治療的監(jiān)測(cè)

七運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的調(diào)整

有少到多，由輕至重，由稀至繁，周期性原則，適當(dāng)恢復(fù)原則。第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三二運(yùn)動(dòng)的形式運(yùn)動(dòng)形式：有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合

糖尿病患者的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以中低強(qiáng)度的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)最好，如慢跑、騎車、游泳和體操等

不同的運(yùn)動(dòng)方式只要能量消耗相等，運(yùn)動(dòng)降低血糖的效果就是一樣的。第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

運(yùn)動(dòng)類型---有氧運(yùn)動(dòng)概念：大肌肉群運(yùn)動(dòng)消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、刺激心肺常見的運(yùn)動(dòng)形式有：行走、慢跑、爬樓梯游泳騎自行車跳舞打太極拳、打球等第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

過去

運(yùn)動(dòng)類型---無氧運(yùn)動(dòng)概念通常為特定肌肉的力量訓(xùn)練由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等常見運(yùn)動(dòng)形式：舉重一百米賽跑過去不主張采用此種運(yùn)動(dòng)？？？？？？第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糖尿病患者運(yùn)動(dòng)類型有氧運(yùn)動(dòng)無氧運(yùn)動(dòng)=抗阻運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉。也就是說，在運(yùn)動(dòng)過程中，人體吸入的氧氣與需求相等，簡(jiǎn)單來說,是指任何富韻律性的運(yùn)動(dòng),其運(yùn)動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)(約15分鐘或以上),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在中等或中上的程度(最大心率之75%至85%)。是不是“有氧運(yùn)動(dòng)”，衡量的標(biāo)準(zhǔn)是心率。心率保持在150次/分鐘以內(nèi)的運(yùn)動(dòng)量為有氧運(yùn)動(dòng)。第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)類型抗阻運(yùn)動(dòng)：肌肉在克服外來阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。阻力的大小根據(jù)患肢肌力而定，以經(jīng)過用力后能克服阻力完成運(yùn)動(dòng)為度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋等）進(jìn)行。無氧運(yùn)動(dòng)的最大特征是：運(yùn)動(dòng)時(shí)氧氣的攝取量非常低。由于速度過快及爆發(fā)力過猛，人體內(nèi)的糖分來不及經(jīng)過氧氣分解，而不得不依靠“無氧供能”。這種運(yùn)運(yùn)動(dòng)會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生過多的乳酸，導(dǎo)致肌肉疲勞不能持久。所以無氧運(yùn)動(dòng)后，人總會(huì)疲憊不堪，肌肉疼痛要持續(xù)幾天才能消失第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三有氧運(yùn)動(dòng)1992年WHO提出最好的運(yùn)動(dòng)是步行的建議。2003年國際DM聯(lián)盟提出將運(yùn)動(dòng)穿插于日常生活中，如步行上樓梯、做家務(wù)、踏自行車或步行上班、花更多的時(shí)間種花、生活中能手工做的工作盡量不用工具等有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)該進(jìn)行至少3天／周．但間隔時(shí)間不得超過不超過2天，因?yàn)?，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的胰島素敏感性增加具有短期效應(yīng)。2型糖尿病患者最低限度應(yīng)進(jìn)行每周150分鐘中等或更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)持續(xù)至少10分鐘，每周進(jìn)行，第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三有氧運(yùn)動(dòng)所有種族人群的觀察研究結(jié)果顯示．每周進(jìn)行約150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，可以減少相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。有氧運(yùn)動(dòng)至少應(yīng)在中等強(qiáng)度，相當(dāng)于VO2max(最大攝氧量)的40％～60％。對(duì)于大多數(shù)2型糖尿病患者來說，快走是一種中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三阻力訓(xùn)練

阻力訓(xùn)練應(yīng)至少每周進(jìn)行兩次(2—3間隔日）阻力訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)為中度或重度以期在力量和胰島素敏感性方面獲得最佳收益。最低標(biāo)準(zhǔn)為5～10種運(yùn)動(dòng)，且要所有主要的肌群最少要有一種運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練早期每種10～15次反復(fù)，隨著時(shí)間的推移，提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(如，某一動(dòng)作絕對(duì)或相對(duì)的阻力或負(fù)荷)，增加目前強(qiáng)度的全部反復(fù)次數(shù)(8～10次)第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三阻力運(yùn)動(dòng)器械式重量和自由重量(如，啞鈴．杠鈴)，對(duì)于增加特定肌肉群的肌力可能相當(dāng)，更太的重量或阻力，或許可以用來優(yōu)化胰島素敏感性和血糖控制。建議有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練兩者一起進(jìn)行。對(duì)于2型糖尿病患者．相比單一的有氧運(yùn)動(dòng)或阻力訓(xùn)練，聯(lián)臺(tái)訓(xùn)練(每周3次)在血糖控制方面可以有更大獲益。而且，迄今為止，所有相關(guān)的研究結(jié)果顯示，同一天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練，總的持續(xù)時(shí)間和熱量消耗達(dá)到最大第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三使用客觀的評(píng)估工具研究發(fā)現(xiàn)，使用計(jì)步器的受試者的運(yùn)動(dòng)量增加了26．9％(和基線水平相比)。一個(gè)重要的增加運(yùn)動(dòng)量的方法是設(shè)定目標(biāo)，如，每天步行10，000步。第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三三運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須量體裁衣，對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)合理的強(qiáng)度應(yīng)該是其最大耗氧量的40%-70%。

身體欠佳的患者應(yīng)