缺血性腦卒中的診斷及防治

關(guān)于缺血性腦卒中的診斷及防治第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三一、什么是腦卒中？腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，或稱急性腦血管病事件。第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三二、腦卒中是如何發(fā)生的？第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三三、腦卒中是我國中老年人

最主要?dú)⑹治覈X卒中每年新發(fā)病例約200萬人，每年死于腦卒中超過150萬人，腦卒中后存活者約有600～700萬人。在存活的患者中，約75%～80%會(huì)留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過40％。約有1/4至1/3可能在2至5年內(nèi)復(fù)發(fā)。第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？常見癥狀有：1、全腦受損害癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。2、局部腦損害癥狀：腦的某一部位出血或梗死后，出現(xiàn)的癥狀復(fù)雜多樣。第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？局部腦損害癥狀：1.偏癱：即一側(cè)肢體沒有力氣，有時(shí)表現(xiàn)為沒有先兆的突然跌倒。2.偏身感覺障礙：即一側(cè)面部或肢體突然麻木，感覺不舒服。3.偏盲：即雙眼的同一側(cè)看不見東西。第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？4.失語：即說不出話，或聽不懂別人及自己說的話，不理解也寫不出以前會(huì)讀、會(huì)寫的字句。5.眩暈伴惡心、嘔吐：眩暈即看東西天旋地轉(zhuǎn)或覺自身旋轉(zhuǎn)。第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？6.復(fù)視：即看東西成雙影。7.發(fā)音、吞咽困難：說話舌頭發(fā)笨，飲水嗆咳。8.共濟(jì)失調(diào)：即走路不穩(wěn)，左右搖晃不定，動(dòng)作不協(xié)調(diào)。第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三五、腦卒中常見類型有哪幾種？1、完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（＜6小時(shí)）達(dá)到高峰。2、進(jìn)展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀本48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。

第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三腦卒中發(fā)生后是否要

及時(shí)就醫(yī)？腦卒中發(fā)生后，腦組織超過一定時(shí)間(一般為3小時(shí))即發(fā)生壞死，通常無法在有效的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行救治。研究顯示，只有不到1%的患者(在中國可能不到萬分之一)能夠及時(shí)得到治療。所以，只要腦卒中發(fā)生后能夠及時(shí)救治，有些患者的病情是完全可以恢復(fù)，不留下任何后遺癥的。第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三六、發(fā)現(xiàn)腦卒中如何處理?

及早送醫(yī)、?？圃\治第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（一）及早送醫(yī)：時(shí)間就是腦，所有懷疑為腦卒中的患者，在發(fā)病后應(yīng)該盡快到具備條件的醫(yī)院就診，爭(zhēng)取良好治療時(shí)機(jī)。第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（二）?？圃\治：

發(fā)生腦卒中后，應(yīng)該選擇有條件提供早期診斷、早期血管評(píng)估、早期治療的醫(yī)院進(jìn)行診療，由專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行治療。第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（三）家屬需積極配合醫(yī)生患者的發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)的狀態(tài)、發(fā)病后的癥狀，這對(duì)病情、病因和下一步治療的判定都是必不可少的，這時(shí)需要家屬盡量詳細(xì)及盡快告知醫(yī)生上述重要信息。有些家屬來到醫(yī)院后就急著做CT、腦電圖等儀器檢查，不耐心回答醫(yī)生的問題，這反而會(huì)貽誤病情，耽誤治療。第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？連接心臟和腦動(dòng)脈的是頸部的四條動(dòng)脈，如果某一條或多條動(dòng)脈的管壁像老化的水管子一樣有很多的銹垢（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊），那么這些斑塊的碎片一旦掉下來，就有可能順著血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而造成腦梗死。第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？1、首先應(yīng)該做頭顱CT頭顱CT常被形象地稱作“腦掃描”。CT掃描快，耗時(shí)少。能快速診斷早期腦出血。第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？2、頭顱核磁共振（MRI）

因?yàn)轭^顱CT靈敏度不夠，發(fā)現(xiàn)梗塞影像的時(shí)間較晚，因此就有必要選擇MRI。對(duì)于有些特殊部位，譬如小腦和腦干，或微小的梗死。因此，有時(shí)候即使做了CT，醫(yī)生還會(huì)給病人做MRI。第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？3、盡管是腦卒中，但還要查心臟患腦卒中后心臟會(huì)受到不同程度的影響；腦卒中有可能是心臟疾病所致，譬如心房纖顫或炎癥等其他原因造成心腔內(nèi)有血凝塊，血凝塊脫落以后會(huì)順著血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成腦動(dòng)脈堵塞。所以，患了腦卒中一定要查心臟。醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情需要安排心電圖、心臟B超等檢查。第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？4、頸動(dòng)脈超聲可以直觀地看到血管的管壁以及管腔的血流情況，所以不僅能夠觀察到頸部動(dòng)脈干是否存在粥樣硬化斑塊、也能判斷管腔是否有狹窄、管腔內(nèi)血流是否通暢，而且還能知道斑塊是否穩(wěn)定，也即斑塊是否容易碎裂脫落。第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？4、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）通過數(shù)個(gè)不同的探測(cè)窗，TCD能探測(cè)到腦底動(dòng)脈環(huán)的各向血流，分析所探測(cè)到腦動(dòng)脈內(nèi)血流的速度、頻譜形態(tài)和聲音等的變化，得到腦底各條動(dòng)脈是否有狹窄或閉塞的檢查結(jié)果。第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？5、頭和頸動(dòng)脈核磁共振血管成像（MRA）MRA也是核磁共振的一種，顯示的是動(dòng)脈，能直觀并多角度地觀察頸部或腦動(dòng)脈所發(fā)生的狹窄或閉塞病變。6、頭和頸部CT血管成像（CTA）CTA也是CT的一種，注射增強(qiáng)劑后可顯示動(dòng)脈。與MRA相似，能直觀多角度觀察頸部或腦動(dòng)脈所發(fā)生的狹窄或閉塞改變。第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？7、腦動(dòng)脈造影（DSA）DSA是觀察腦動(dòng)脈病變最精確的方法，能使腦動(dòng)脈看起來像一棵樹一樣，因此，無論樹干還是樹枝發(fā)生病變，DSA都能夠發(fā)現(xiàn)。第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三五、怎樣選擇藥物和治療方法？目前防療腦卒中的藥物種類繁多，同時(shí)還有針灸、手術(shù)、介入等各類無創(chuàng)或有創(chuàng)的方法，為腦卒中的有效治療和預(yù)防提供了多種可采用的途徑。與此同時(shí)，面對(duì)報(bào)紙、電視等大眾媒體的宣傳廣告和各種推銷，怎樣才能選出相對(duì)較好的藥物和治療方法而不被誤導(dǎo)呢？第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（一）什么是好的治療方法呢？我們認(rèn)為有效、安全、經(jīng)濟(jì)和使用方便的藥物或其他手段就是好的療法。能滿足上述四個(gè)方面的療法是最理想的療法。第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三（二）四個(gè)因素選擇法1、有效性2、安全性3、價(jià)格4、使用是否方便？第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三有效性應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。不要輕信廣告和推銷，因?yàn)椴簧偕虡I(yè)行為常常用詞不實(shí)而過分夸大療效，并回避副作用或其他不利因素（報(bào)喜不報(bào)憂）。第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三安全性很多藥物或療法都有或輕或重的副作用或風(fēng)險(xiǎn)性。完全沒有副作用的藥物或療法幾乎是不存在的。并非只要有副作用就不敢用了，關(guān)鍵是看副作用是否可以耐受，應(yīng)該判斷效果和風(fēng)險(xiǎn)比例大小。如果某療法發(fā)生副作用的機(jī)會(huì)很低，且不嚴(yán)重，療效很顯著就值得選用。第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三價(jià)格每種治療方法或藥物的價(jià)格差異可能較大，但并非價(jià)錢越貴，效果越好。在個(gè)體化選擇治療藥物或療法時(shí)，需同時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)承受能力。第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三使用是否方便？使用方便的藥物可增加服藥的依從性從而保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的作用，特別是需要長期使用的預(yù)防性藥物。例如，每天一次口服的降壓藥或抗血小板藥比每天口服二次或三次更方便；口服藥比輸液更方便等。第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性腦梗塞靜脈溶栓治療腦梗塞發(fā)生后，被堵塞的腦血管如在一分鐘以內(nèi)不恢復(fù)血流，大概有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡，如果1小時(shí)不恢復(fù)血流，可以想象這個(gè)死亡的神經(jīng)元是巨大的。急性缺血性腦卒中唯一的治療方法就是溶栓，其余用藥都是預(yù)防再發(fā)和全身保護(hù)性治療。第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性腦梗塞靜脈溶栓治療目前把腦缺血的超早期治療時(shí)間窗定為6小時(shí)之內(nèi)，一旦錯(cuò)過這個(gè)實(shí)行溶栓治療的黃金時(shí)間，患者血管內(nèi)血栓堵塞，就會(huì)危及生命。即使搶回生命，也很難完全治愈，往往會(huì)有不同程度的后遺癥。第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性腦梗塞靜脈溶栓治療我們科室最近2例患者，入院時(shí)不能言語，一側(cè)癱瘓，予阿替普酶溶栓治療后，1床1小時(shí)后能說話，肢體完全恢復(fù)，71床7小時(shí)后能說話，肢體功能恢復(fù)。溶栓出奇效。第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三急性腦梗塞靜脈溶栓治療有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等高危因素的人，如突然出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱麻木、口眼歪斜、口齒不清、不能講話或聽不懂別人講話、頭暈、走路不穩(wěn)、喝水嗆咳等癥狀，應(yīng)該考慮發(fā)生了腦卒中，必須立即到醫(yī)院診治。及時(shí)就診，就有機(jī)會(huì)完全恢復(fù)。第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三實(shí)例介紹缺血性腦卒中伴心房纖顫患者再發(fā)腦卒中的預(yù)防，如何選用抗凝或抗血小板藥物呢？第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)四項(xiàng)原則選擇：1.華法林或阿司匹林均可選用，華法林的效果明顯優(yōu)于阿司匹林，可以首先考慮選擇華法林，但使用華法林需監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）并保持INR在2～3的范圍。2.如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有條件監(jiān)測(cè)INR，則不要選用華法林而選用阿司匹林等抗血小板藥物。第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三3.如果有消化道不適或其他禁忌證不能使用華法林或阿司匹林時(shí)，可選氯吡格雷。第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4.降壓藥：最重要的是要能平穩(wěn)地降低血壓，減少血壓大幅波動(dòng)，可選用一天服用一次的降壓藥物（如：施慧達(dá)、拜新同等）。降壓不理想可聯(lián)合使用降壓藥。第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三5.他汀類調(diào)脂藥：現(xiàn)已有充分的證據(jù)證實(shí)他汀類藥（如：阿托伐他汀等）可用于多數(shù)缺血性患者，可減少腦卒中患者的復(fù)發(fā)和其它心血管病危險(xiǎn)。低密度脂蛋白在原有基礎(chǔ)上降低50%，可以將卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低47%。第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三抗血小板藥物：首選阿司匹林或氯吡格雷，強(qiáng)調(diào)早期開展二級(jí)預(yù)防。也可選用阿司匹林+雙嘧達(dá)莫（潘生?。┚忈寗┑膹?fù)合制劑。第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三目前缺血性腦卒中急性期藥物治療，推薦常規(guī)使用（即多數(shù)患者可用）的特異性藥物為：阿司匹林100mg～150mg/天。推薦選擇性使用的藥物有：4.5小時(shí)內(nèi)靜脈使用r-tPA，或6小時(shí)內(nèi)靜脈使用尿激酶。第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)患者情況及我國國情可考慮酌情選用的有：降纖制劑；依達(dá)拉奉；某些特定條件下的抗凝藥物等；一些中成藥，如丹參多酚酸鹽、銀杏達(dá)莫注射液、紅花黃色素及其他活血化淤藥物等。不推薦：激素、靜脈使用尼莫地平及無選擇地使用抗凝劑等。第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三總的原則是應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等檢查，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三六、腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8項(xiàng)危險(xiǎn)因素:（1）高血壓病史（≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；（2）房顫和心瓣膜病（3）吸煙（4）高脂血癥或未知（5）糖尿?。?）很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（體育鍛煉標(biāo)準(zhǔn)是每周≥3次，每次≥30分鐘，持續(xù)時(shí)間超過1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常體育鍛煉）（7）肥胖（BMI≥26kg/m2）（8）有卒中家族史。第45頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三七、腦卒中的危險(xiǎn)因素有哪些？一、可干預(yù)因素二、不可干預(yù)因素第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三不可干預(yù)因素1.年齡55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10歲，卒中發(fā)生率約增加1倍。2.性別流行病學(xué)資料顯示，男性卒中的發(fā)病率高于女性。3.遺傳因素父母雙方的卒中史約增加子女的卒中風(fēng)險(xiǎn)（約2-4倍）第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三可干預(yù)因素1.高血壓收縮壓和舒張壓的升高都與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，應(yīng)通過降壓藥、飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下。2.吸煙可增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)約2倍，出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)2-4倍。3.糖尿病增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)約3.6倍。應(yīng)通過控制飲食、降糖藥，將血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范圍。第48頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4.心房纖顫可引起栓子脫落造成腦栓塞,使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍。5.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），TIA本身是缺血性中風(fēng)分類的一個(gè)類型，也可以是腦梗塞的先兆或前區(qū)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療。第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三6.高血脂癥低密度脂蛋白(LDL-C)降幅≥50%可明顯降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。7.其他:無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄\酗酒\運(yùn)動(dòng)鍛煉減少\高脂高鹽飲食\肥胖\高同型半胱氨酸血癥\絕經(jīng)后雌激素替代治療\口服避孕藥\感染\血黏度增高等第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三八、腦卒中高危人群

如何綜合預(yù)防腦卒中的預(yù)防應(yīng)該從幼年做起，如果您是腦卒中的高危人群就早期檢查、早期干預(yù)治療、力求防止推遲腦卒中的發(fā)生，其綜合預(yù)防要做到下八點(diǎn)：第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三1.定期進(jìn)行體格檢查，著重了解血壓、血糖、血脂及體重的指數(shù)（BMI目標(biāo)18.5–24.0kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜80cm。BMI計(jì)算方法：體重（kg）/身高2（m2））2.有危險(xiǎn)因素時(shí)及時(shí)咨詢腦血管病專科醫(yī)生給予指導(dǎo)和治療3.改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、熬夜等第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4.合理飲食，應(yīng)低鹽、低脂肪、低糖、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)、脂肪，豐富維生素及微量元素飲食5.適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，科學(xué)鍛煉，控制體重，避免肥胖6.保持大便通暢，注意氣候變化，老年人冬天因注意頭部保暖，夏天注意防暑，多飲水，每天最少800ML以上為宜第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三7.調(diào)整生活方式，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免過勞，切忌激動(dòng)、暴躁8.積極治療，嚴(yán)格控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，定期在腦血管病門診隨訪第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三九、康復(fù)原則1、早期：對(duì)癱瘓肢體做先被動(dòng)、后主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)及按摩，防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂、外翻。2、全面：肢體各個(gè)關(guān)節(jié)，各肌肉群功能都要運(yùn)動(dòng)到。3、適量：不能急于求成，要在病人體力能接受范圍。第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三4、應(yīng)循序漸進(jìn)：建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，抑制異常的病理運(yùn)動(dòng)，如劃圈步態(tài)、抑制肌痙攣，促進(jìn)精細(xì)、技巧性活動(dòng)的重建。5、綜合治療：理療、針灸及活血化瘀的中草藥，對(duì)改善癱瘓肢體肌肉功能和局部血液循環(huán)有幫助第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三十、常見誤區(qū)誤區(qū)1：腦卒中發(fā)病突然，無法預(yù)防第57頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)2：青年人不必?fù)?dān)心會(huì)得腦卒中雖然腦卒中的主要患病人群是中、老年人，臨床資料顯示2/3以上的腦卒中首次發(fā)病者是60歲以上的老年人，但這并不能說明年輕人就可高枕無憂?，F(xiàn)在，腦卒中已經(jīng)出現(xiàn)“年輕化”的趨勢(shì)。第58頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)3：血壓正?；蚱驼卟粫?huì)得腦卒中很多人都知道高血壓患者容易得腦卒中，高血壓是腦出血和腦梗死的最重要危險(xiǎn)因素，但不是唯一的危險(xiǎn)因素。腦動(dòng)脈硬化病人由于腦血管管腔變得狹窄，以及其他一些危險(xiǎn)因素存在，即使血壓正?；蚱鸵餐瑯訒?huì)得腦卒中，只是發(fā)病的幾率要比高血壓患者少得多。第59頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三誤區(qū)4：血壓高時(shí)服藥、血壓正常時(shí)就可以停藥很多病人在應(yīng)用降壓藥治療一段時(shí)間后，血壓降到正常就立即停藥。結(jié)果停藥后血壓又升高，還要再使用藥物降壓，這種間斷和無規(guī)律的治療不但造成血壓較大幅度的波動(dòng)，而且加重了動(dòng)脈硬化和對(duì)心臟、腦、腎臟等器官的損害。正確方法是什么？第60