細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)化

關(guān)于細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)化第1頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥敏試驗(yàn)的意義查出耐藥，減少治療錯(cuò)誤，便于醫(yī)生選擇個(gè)體化療方案、節(jié)省費(fèi)用進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè),為醫(yī)院感染控制部門(mén)提供防治依據(jù)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供可靠依據(jù)。2006細(xì)菌數(shù)據(jù)-xiugai.xls利用耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果控制抗菌藥物應(yīng)用，減少耐藥菌株的出現(xiàn)，延長(zhǎng)新藥使用壽命。為新藥的研究和評(píng)估提供有價(jià)值的信息。第2頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物敏感試驗(yàn)規(guī)則我國(guó)主要以臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)NCCLS-2007英文版-M100S17E.pdf的規(guī)則為規(guī)則德國(guó)、歐洲標(biāo)準(zhǔn)

第3頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

根據(jù)主要作用靶位的不同，抗菌藥物的作用機(jī)制可分為；干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)、繁殖；損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用；影響細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌喪失生長(zhǎng)、繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)；影響核酸的代謝，阻礙遺傳信息的復(fù)制；其他。抗生素的作用機(jī)制第4頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

表1抗菌藥物的主要作用部位

細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透性細(xì)菌蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成Β-內(nèi)酰胺類(lèi)多粘菌素B四環(huán)素利福霉素類(lèi)磺胺類(lèi)萬(wàn)古霉素兩性霉素B氯霉素灰黃霉素甲氧芐啶磷霉素制霉菌素大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)喹諾酮類(lèi)環(huán)絲氨酸吡咯類(lèi)林可霉素類(lèi)甲硝唑米糠唑氨基糖甙類(lèi)呋喃類(lèi)酮康唑夫西地酸新生霉素桿菌肽莫比羅星香豆霉素第5頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌藥物品種1、β-內(nèi)酰胺類(lèi) 2、氨基糖甙類(lèi)3、喹諾酮類(lèi)4、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)5、多肽類(lèi)6、抗真菌類(lèi)第6頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括青霉素類(lèi)、頭孢霉素和不典型的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，主要抑制粘肽合成的第3步，阻止粘肽鏈的交叉連接，使細(xì)菌無(wú)法形成堅(jiān)韌的細(xì)胞壁。第7頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第8頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑林（cefazolin）等第一代頭孢為廣。對(duì)耐藥金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用稍次于第一代，但對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，頭孢呋辛（cefuroxime）是第二代頭孢中較好的品種。

第9頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對(duì)各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌的抗菌作用突出，腎毒性低，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。頭孢噻肟（cefotaxime）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其他第三代品種，對(duì)酶穩(wěn)定，毒性低；但在體內(nèi)代謝，抗菌作用減弱，嚴(yán)重感染用藥量需高；此外，對(duì)綠膿作用較差。第10頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

頭孢他啶（ceftazidime）是頭孢菌素中對(duì)綠膿桿菌作用最優(yōu)的品種，對(duì)不動(dòng)桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用；毒性低，幾無(wú)腎毒性；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對(duì)免疫功能不全者感染具有良好療效。

第11頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第四代頭孢菌素主要特點(diǎn)抗菌譜廣，如頭孢吡肟，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性要強(qiáng)于頭孢他啶，對(duì)銅綠假單胞菌活性要優(yōu)于頭孢噻肟，但略低于頭孢他啶。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，特別是其中的耐青霉素肺炎鏈球菌的殺菌活性較第三代頭孢菌素明顯增強(qiáng)。但對(duì)厭氧菌和甲氧西林耐藥的金葡菌(MRSA）作用仍不理想。第12頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)

主要包括頭霉素、頭孢烯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等第13頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

頭孢西丁（cefoxitin）并非頭孢菌素，實(shí)屬頭霉素類(lèi)。其抗菌譜與第二代頭孢相似，但對(duì)包括脆弱類(lèi)桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌具良好的抗菌活性；毒性低；對(duì)酶非常穩(wěn)定。適用于腹部外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的需氧菌與厭氧菌的混合感染。第14頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

氨曲南（aztreonam）屬單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)。其抗菌譜狹窄，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、氣單胞菌屬、流感桿菌、淋球菌等具相當(dāng)強(qiáng)的抗菌作用。但不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌和各種厭氧菌對(duì)本品的敏感性差。主要用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染，對(duì)伴有粒細(xì)胞減少和膿毒癥的癌癥患者感染也可獲良好的療效。第15頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

克拉維酸（clavulanicacid）和舒巴坦（sulbactam）他唑巴坦三種β-內(nèi)酰胺類(lèi)的抑制劑，與青霉素或頭孢菌素類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物不被酶破壞，擴(kuò)大臨床應(yīng)用適應(yīng)癥。第16頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三克拉維酸+替卡西林

酶抑制劑舒巴坦+頭孢哌酮

他唑巴坦+哌拉西林第17頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

氨芐西林—舒巴坦（unasyn，優(yōu)力新）主要用于產(chǎn)酶的流感桿菌、淋球菌、卡他布拉漢菌、腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌、表葡菌、腸球菌屬、脆弱類(lèi)桿菌等感染。該靜脈注射與肌注制劑在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用，取得良好療效。第18頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

碳青霉烯類(lèi)抗生素:亞胺培南（imipenem）?？咕V極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌、需氧菌和厭氧菌，以及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌皆有良好的抗菌作用，其毒性低。適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染和免疫功能缺陷者感染。第19頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三亞胺培南的獨(dú)特結(jié)構(gòu)特異的（反式結(jié)構(gòu)）羥乙基側(cè)鏈β-內(nèi)酰胺環(huán)，此側(cè)鏈正好遮擋了細(xì)菌的β內(nèi)酰胺酶結(jié)合點(diǎn)，細(xì)菌產(chǎn)生的多種酶不能與內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合，因此不被分解。第20頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

阿米卡星的抗菌譜與慶大霉素相似，其抗菌活性?xún)?yōu)于卡那霉素，但次于慶大霉素，其腎毒性與耳蝸及前庭功能損害與慶大霉素?zé)o明顯差別。

氨基糖甙類(lèi)第21頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

奈替米星的抗菌作用與慶大霉素相似；對(duì)各種氨基糖甙類(lèi)鈍化酶較穩(wěn)定，但不如阿米卡星，故耐慶大霉素菌株的作用不如阿米卡星。其耳、腎較慶大霉素為低。主要用于嚴(yán)重的革蘭陰性桿菌感染。第22頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

氟喹諾酮類(lèi)

抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌均具良好抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌也有一定作用，對(duì)臨床分類(lèi)的耐藥菌株呈一抗菌活性?？诜锢枚容^高，組織分布好，細(xì)菌內(nèi)穿透力強(qiáng)，適用于細(xì)胞內(nèi)感染。第23頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一代：萘啶酸第二代：氧氟沙星，環(huán)丙沙星第三代：左氟沙星，帕珠沙星第四代：加替沙星，莫西沙星第24頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三氟喹諾酮類(lèi)主要適應(yīng)癥為：（1）泌尿系感染：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性尿路感染、細(xì)菌前列腺炎、淋病等；（2）胃腸道感染：菌痢、旅游者腹瀉、胃腸炎等；（3）耐藥菌株所致傷寒及其他沙門(mén)菌屬感染；（4）呼吸系感染，革蘭陰性菌支氣管及肺部感染，鼻咽部耐甲氧西林金葡菌帶菌者；第25頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三（5）革蘭陰性桿菌骨髓炎、關(guān)節(jié)炎；（6）革蘭陰性桿菌所致其他感染，如皮膚軟組織感染、五官與傷口感染等；（7）聯(lián)合用藥用于不能耐受萬(wàn)古霉素的耐甲氧西林金葡菌感染。亦用于沙眼衣原體、支原體、耐藥結(jié)核桿菌和其他分支桿菌感染等胞內(nèi)感染。臨床廣泛應(yīng)用后必然導(dǎo)致耐藥性的提高，應(yīng)引起高度重視。第26頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

阿齊霉素（azithromycin）、克拉霉素（clarithromycin）抗菌作用不如紅霉素，但半衰期較長(zhǎng)，每日只需服藥2次，除一般革蘭陽(yáng)性菌感染外，可用于支原體、軍團(tuán)菌、衣原體等引起的特殊感染。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素第27頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三多肽類(lèi)

萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素的抗菌譜與藥理特點(diǎn)相似，后者的作用較萬(wàn)古霉素略強(qiáng)。主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有強(qiáng)大抗菌活性。特別耐甲氧西林金葡菌（MRSA）與表葡菌（MRSE），及腸球菌屬對(duì)本品非常敏感，幾無(wú)耐藥菌株。本品有明顯的耳、腎毒性，輕癥感染者不宜選用；多肽類(lèi)抗生素第28頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床常用穩(wěn)可信具有獨(dú)特的作用機(jī)制：（1）抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成;（2）損害細(xì)菌細(xì)胞膜，改變細(xì)胞膜通透性，破壞其屏障作用；（3）阻礙細(xì)菌RNA的合成影響遺傳信息的復(fù)制。第29頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗真菌藥

咪唑類(lèi)：氟康唑（fluconazole）不僅抗真菌譜廣，而且口服吸收迅速而完全，血藥濃度高，蛋白結(jié)合率低（12%），組織分布好，可透過(guò)血腦屏障。臨床上已用于各種真菌深部感染，包括敗血癥、腦膜炎等可獲良好療效。第30頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三達(dá)托霉素為脂肽類(lèi)抗生素,其抗菌譜與萬(wàn)古霉素和替考拉寧相似,但對(duì)MRSA有效,主要作用機(jī)制是擾亂細(xì)胞膜對(duì)氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn),從而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的合成,以及改變細(xì)胞膜的性質(zhì),為濃度依賴(lài)型抗生素,其抗菌作用比萬(wàn)古霉素及替考拉寧高。雷莫拉寧

雷莫拉寧(ramoplanin)屬于縮酚酞類(lèi)(depsipeptide)抗生素,對(duì)艱難梭菌、耐萬(wàn)古腸球菌（VRE）和MRSA有效。將成為抗耐藥菌的有效藥物。第31頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三陽(yáng)離子多肽與其它抗菌藥物相比，其體外抗菌活性幾乎無(wú)區(qū)別，但其對(duì)一些耐藥菌，如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA、VRE、產(chǎn)ESBLs的大腸菌和多重耐藥革蘭陰性桿菌的抗菌活性相比，可與目前最好的抗菌藥物相媲美。其MIC為1-8μg/ml，且耐藥菌與敏感菌無(wú)區(qū)別。惡唑烷酮類(lèi)抗菌藥物

20世紀(jì)80年代后期，杜邦公司開(kāi)發(fā)了惡唑烷酮類(lèi)抗菌藥物，其后普強(qiáng)公司合成了兩個(gè)新的化合物，即羥哌惡酮（eperezolid）和嗎啉惡酮（linezolid），具有很好的治療效果，嗎啉惡酮于2000年上市，嗎啉惡酮和嗎啉惡酮對(duì)許多革蘭陽(yáng)性菌有抗菌活性。（表）第32頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三5．鏈陽(yáng)性素（streptogranin）

RP59500是一種由兩個(gè)半合成的鏈陽(yáng)性菌素組成，即由鏈陽(yáng)性菌素B（喹奴普寧，quinupristim）和鏈陽(yáng)性菌素A（達(dá)福普寧，dalfopristim）以30：70比例組成的化合物，可治療各種耐藥菌所引起的重癥感染，包括MRSA菌血癥、腸球菌性菌血癥，不良反應(yīng)少，可作為萬(wàn)古霉素的替代藥物，用于治療不能耐受萬(wàn)古霉素治療的病人。第33頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

課間休息感恩的心.mp3感恩.ppt第34頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)

及其標(biāo)準(zhǔn)化

第35頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三方法分類(lèi)紙片擴(kuò)散法（耐藥監(jiān)測(cè)常用方法）肉湯（宏量和微量）和瓊脂稀釋法Etest法儀器法第36頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三操作方法原理培養(yǎng)基的制備及注意事項(xiàng)接種物的制備及接種貼藥敏紙片孵育判讀紙片擴(kuò)散法(Kindy-Bauer,KB法)第37頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三K-B法原理 第38頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第39頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第40頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三按說(shuō)明書(shū)配制一定濃度的培養(yǎng)基原液高壓滅菌冷卻至50攝氏度左右調(diào)節(jié)pH至7.2-7.4（加添加劑）制板，厚度為4mm，水平冷卻至室溫使用或儲(chǔ)存注意事項(xiàng)： 1、全程無(wú)菌操作 2、濕度控制

3、胸腺嘧啶核苷或胸腺嘧啶的影響

4、培養(yǎng)基用水 5、質(zhì)控操作流程第41頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三培養(yǎng)基Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基（非苛氧菌）HTM培養(yǎng)基：其組成成分如下：M-H瓊脂粉；15μɡ/ml牛羥基血紅素；PH7.2-7.4；NCCLS不推薦用M-H巧克力培養(yǎng)基作嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)。（嗜血桿菌）GC瓊脂.此補(bǔ)充品(1升水中加入1.1gL-胱氨酸,0.03g鹽酸鳥(niǎo)嘌呤,3mg鹽酸硫胺,13mg對(duì)鞍基苯甲酸,0.01g維生素B12,0.1g輔羧酶,0.25gNAD,1.0g腺嘌呤,10gL-谷氨酰胺,100g葡萄糖,和0.2g硝酸鐵)是在GC瓊脂高壓滅菌后加入的.（淋病奈瑟菌）5－7%脫纖維羊血的M-H瓊脂（鏈球菌）第42頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三培養(yǎng)基厚度4mm

是影響KB法準(zhǔn)確性最重要的因素第43頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第44頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三接種物的制備1.直接菌落懸液法多用,廣泛2.生長(zhǎng)法少用,局限性3.注意事項(xiàng)：嗜血桿菌、淋球菌配制菌懸液必須采用巧克力培養(yǎng)基上的菌落作直接懸浮法。菌液濃度應(yīng)嚴(yán)格要求0.5麥?zhǔn)蠁挝?/p>

第45頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第46頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第47頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

接種物濁度調(diào)整好后,最好在15分鐘內(nèi)接種,用無(wú)菌棉拭子蘸取調(diào)好的菌液,在液面上方管壁處旋轉(zhuǎn)并用力擠壓幾次,擠出多余的接種菌液。用棉拭子在無(wú)菌的稍干燥的M-H瓊脂表面劃線(xiàn)接種，再重復(fù)操作兩次，每次將平板轉(zhuǎn)動(dòng)約60度，保證接種物均勻分布，最后用棉拭子涂抹瓊脂的邊緣。在加含藥的紙片之前，可以將培養(yǎng)皿蓋半開(kāi)3-5分鐘，但不超過(guò)15分鐘，促使表面過(guò)多的水分被吸收。

試驗(yàn)平板的接種

第48頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三常規(guī)藥敏試驗(yàn)的選藥原則第49頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三基本原則臨床標(biāo)本不能直接做藥敏試驗(yàn)?zāi)康模阂詼?zhǔn)確結(jié)果回報(bào)臨床不應(yīng)在同一平板做混合菌藥敏試驗(yàn)與感染無(wú)關(guān)菌株（定植菌）不做藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：一菌一藥一規(guī)則第50頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三選擇原則應(yīng)考慮到藥物臨床療效、耐藥菌株流行情況、預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生和經(jīng)濟(jì)的綜合因素，最終目的是達(dá)到控制感染第51頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三選擇抗菌藥物進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)時(shí)應(yīng)考慮：所選藥物應(yīng)包含于本單位的處方手冊(cè)中結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)型、規(guī)模及病人的構(gòu)成的情況針對(duì)具有不同耐藥機(jī)制的菌種的最適抗菌藥物也不同第52頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三恰當(dāng)限制常規(guī)藥敏試驗(yàn)中藥物的數(shù)目目前應(yīng)用于臨床的抗生素的數(shù)目不斷增多，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室不可能將所有的藥物均同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)第53頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三恰當(dāng)限制常規(guī)藥敏試驗(yàn)中藥物的數(shù)目抗生素的不合理應(yīng)用導(dǎo)致新的耐藥機(jī)制不斷被發(fā)現(xiàn)，使藥物選擇更加困難第54頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)測(cè)藥物同一類(lèi)藥物中，有很多具有相同或相似的體外活性，其差別主要在藥代動(dòng)力學(xué)、毒性等方面，因此很多情況下一種抗菌藥可作為其它一種或幾種密切相關(guān)的藥物的代表進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)第55頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用實(shí)驗(yàn)藥物及其代表的藥物試驗(yàn)藥物可被推測(cè)的藥物苯唑西林所有青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類(lèi)四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素第56頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三根據(jù)抗生素的作用特點(diǎn)選擇抗生素青霉素類(lèi)分類(lèi)代表藥物主要抗菌譜不耐青霉素酶類(lèi)青霉素G不產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的革蘭陽(yáng)性菌（作用最強(qiáng)）、某些營(yíng)養(yǎng)要求高的革蘭陰性菌氨基類(lèi)氨芐西林、阿莫西林還可對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌羧基類(lèi)羧芐西林、替卡西林還可對(duì)銅綠假單胞菌酰脲基類(lèi)美洛西林、哌拉西林還可對(duì)銅綠假單胞菌耐青霉素酶類(lèi)甲氧西林、苯唑西林、鄰氯西林、奈夫西林革蘭陽(yáng)性菌，如產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌第57頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三根據(jù)抗生素的作用特點(diǎn)選擇抗生素頭孢菌素分類(lèi)代表藥物抗菌譜評(píng)價(jià)第一代頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢氨芐等對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌較差第二代頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢孟多等對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較第一代弱或相似，對(duì)革蘭陰性菌作用較優(yōu)第三代頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢克肟等對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用弱于第一代和第二代，對(duì)革蘭陰性菌顯著超過(guò)第一代和第二代第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定等對(duì)某些耐第三代藥物的革蘭陰性菌仍有效，頭孢吡肟對(duì)革蘭陽(yáng)性菌也有高效第58頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三一些特殊菌株引起的感染在選藥時(shí)有特殊的要求例如：沙門(mén)菌屬的腸道外分離株應(yīng)測(cè)試并報(bào)告氯霉素和一種第三代頭孢菌素的敏感性對(duì)與腸球菌屬，頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、復(fù)方新諾明和克林霉素在體外可能有活性，但在臨床上耐藥，所以不能報(bào)告對(duì)這些藥物敏感第59頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)耐藥菌的篩選藥物耐藥菌篩選藥物耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）篩選：頭孢泊肟或頭孢他啶或氨曲南或頭孢噻肟或頭孢三嗪確證：頭孢他啶、頭孢他啶/棒酸頭孢噻肟、頭孢噻肟/棒酸氨基糖甙類(lèi)呈耐藥性的腸球菌（HLAR）高水平慶大霉素、鏈霉素對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRP）篩選：苯唑西林；確證：青霉素MIC耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌（VRS）萬(wàn)古霉素第60頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物敏感試驗(yàn)的規(guī)則

目前，我國(guó)絕大多數(shù)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室均參考美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)NCCLS-2007英文版-M100S17E.pdf出版的對(duì)各類(lèi)細(xì)菌進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)和報(bào)告時(shí)的選藥指南第61頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三NCCLS推薦的選藥標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬A組首選試驗(yàn)和報(bào)告氨芐西林頭孢唑林頭孢噻吩慶大霉素美洛西林或替卡西林哌拉西林鈉慶大霉素頭孢他啶青霉素苯唑西林青霉素或氨芐西林B組首選試驗(yàn)選擇性報(bào)告美洛西林或哌拉西林鈉阿莫西林/棒酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南頭孢吡肟頭孢哌酮氨曲南亞胺培南丁胺卡那妥布霉素環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素克林霉素阿齊霉素或紅霉素甲氧芐啶/磺胺甲惡唑萬(wàn)古霉素第62頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三NCCLS推薦的選藥標(biāo)準(zhǔn)（序）腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬C組補(bǔ)充選擇性報(bào)告頭孢他啶氨曲南卡那霉素乙基西梭霉素四環(huán)素氯霉素頭孢噻肟或頭孢曲松乙基西梭霉素氯霉素甲氧芐啶/磺胺甲惡唑慶大霉素環(huán)丙沙星氯霉素利福平四環(huán)素慶大霉素（只用于高水平耐藥篩選）鏈霉素（只用于高水平耐藥篩選）D組作為補(bǔ)充只用于尿路感染羧芐西林西諾沙星呋喃妥因復(fù)方新諾明羧芐西林洛美沙星復(fù)方新諾明洛美沙星和諾氟沙星呋喃妥因復(fù)方新諾明環(huán)丙沙星諾氟沙星呋喃妥因四環(huán)素第63頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)決定表中的哪些藥物用于常規(guī)報(bào)告（A組），哪些僅選擇性報(bào)告（B組），但當(dāng)臨床需要時(shí)也應(yīng)該提供B組常規(guī)報(bào)告的藥敏結(jié)果第64頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三<1>將事先確定的抗微生物藥組合的紙片分貼到接種好菌的瓊脂平板表面。每個(gè)紙片應(yīng)與瓊脂表面完全接觸，并且應(yīng)均勻分布，使其中心間距不小于24mm。<2>貼完紙片后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)，將平板反轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，置于35℃孵箱中。在接種好的瓊脂平板上貼加紙片注意事項(xiàng)：1、150mm平板所貼紙片不應(yīng)超過(guò)12個(gè)，100mm的不應(yīng)超過(guò)5個(gè)，嗜血桿菌要求150mm平板貼紙片不應(yīng)超過(guò)9張，100mm平皿貼紙片不應(yīng)超過(guò)4張2、紙片一但接觸了瓊脂表面，就不應(yīng)再挪動(dòng)位置3、除嗜血桿菌，淋球菌、鏈球菌等外，平板不應(yīng)在CO2含量高的空氣中孵育，因?yàn)槠浣忉尳Y(jié)果是根據(jù)普通空氣中的孵育結(jié)果研究出的，而CO2會(huì)顯著改變某些藥物的抑菌圈大小。第65頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物選擇注意參考推薦表標(biāo)志性藥物不可少，如：OX-STAPH，CN120-ENTEROCOCCI紙片順序可做調(diào)整，如：測(cè)定E.coli和Klebsiellapneumoniae時(shí)CAZ、CTX紙片貼在含酶抑制劑的紙片如AMC旁邊，初步提示是否產(chǎn)ESBLs第66頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第67頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第68頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三A.?-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物紙片應(yīng)密封包裝并冷凍，少量正用的紙片可冷藏(4-8°C)一周。某些不穩(wěn)定的藥物（如亞胺培南，頭孢克洛，克拉維酸復(fù)合藥等）也應(yīng)冷凍保存直至用的當(dāng)天，以盡量保持其穩(wěn)定性。B.平衡至室溫后使用防止熱空氣接觸冷紙片時(shí)產(chǎn)生冷凝水C.裝有紙片的塑膠管從密封包裝中取出后應(yīng)至于密封的干燥容器中，在使用紙片分配器時(shí)，應(yīng)注意干燥劑指示劑顏色的變化。D.過(guò)期紙片均應(yīng)棄去。藥敏紙片的保存第69頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

孵育16-18小時(shí)后，檢查每一塊平板，如果平板劃線(xiàn)滿(mǎn)意,接種物準(zhǔn)確無(wú)誤，抑菌圈應(yīng)為正圓形，菌落應(yīng)相互融和生長(zhǎng)。如果出現(xiàn)明顯的單個(gè)菌落，則接種量太少，必須重復(fù)試驗(yàn)。注意：聯(lián)合藥敏試驗(yàn)

葡萄球菌或腸球菌

變形桿菌屬

用加血培養(yǎng)基測(cè)試鏈球時(shí)

甲氧芐啶和磺胺判讀平板和解釋結(jié)果第70頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三cazamcCTX第71頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第72頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第73頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第74頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第75頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAZAMCCTX第76頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三測(cè)量工具游標(biāo)卡尺（圖）普通直尺第77頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第78頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第79頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第80頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第81頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第82頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第83頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三KB試驗(yàn)中常見(jiàn)的錯(cuò)誤來(lái)源

抄錄質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)時(shí)的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤測(cè)量抑菌圈直徑的讀數(shù)錯(cuò)誤菌株有污染錯(cuò)誤的孵育溫度或氣體試驗(yàn)用培養(yǎng)基的質(zhì)量不合格，尤其厚度紙片在試驗(yàn)室取用或貯存的過(guò)程中失效。接種菌懸液太濃或太淡判讀標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤第84頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)控的重要意義監(jiān)測(cè)藥敏試驗(yàn)的精密度和準(zhǔn)確性監(jiān)測(cè)試驗(yàn)所用試劑質(zhì)量監(jiān)測(cè)進(jìn)行試驗(yàn)和判讀結(jié)果的工作人員的操作是否正規(guī)使用ATCC菌種進(jìn)行質(zhì)量保證，其目的是訓(xùn)練操作人員如何準(zhǔn)確地進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并得到可靠的結(jié)果，保證每個(gè)操作者具有正確進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的能力。同時(shí)，可用以評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。第85頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)控內(nèi)容A.關(guān)于儀器孵育箱、冰箱、CO2孵育箱、自動(dòng)化儀器B.關(guān)于試劑C.操作方法規(guī)范化第86頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)控操作同日常工作(操作,藥敏紙片,培養(yǎng)基等)質(zhì)控頻率第87頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922

大腸埃希菌ATCC35218

（僅被推薦用于B-內(nèi)酰胺霉抑制劑復(fù)合藥，如含克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦的復(fù)合藥的試驗(yàn)質(zhì)控。）銅綠假單胞菌ATCC27853

金黃色葡萄球菌ATCC25923

糞腸球菌ATCC29212

（可用于監(jiān)測(cè)M-H瓊脂中藥物抑制劑的水平是否低得可以接受。也可用于高含量氨基糖苷類(lèi)紙片的質(zhì)控。）流感嗜血桿菌ATCC49247（HTM時(shí)用）流感嗜血桿菌49766（HTM時(shí)用）淋病奈瑟菌ATCC49226（GC瓊脂時(shí)用）肺炎鏈球菌ATCC49619（M-H羊血瓊脂時(shí)用）第88頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三Dilutionsusceptibilitytest

brothdilutiontest

agardilutiontest第89頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三agardilutiontest抗生素稀釋梯度不同抗菌藥物對(duì)不同的特定細(xì)菌所設(shè)置的抗菌藥物梯度不同，抗生素濃度梯度應(yīng)包含臨床有價(jià)值的稀釋濃度其最高濃度應(yīng)高于血液或局部組織液的峰值，最低濃度應(yīng)低于對(duì)照菌的MIC值。第90頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

321684210.50.25第91頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三agardilutiontest傾注平板將配置好的不同濃度的抗菌藥物按預(yù)置比例加入已平衡溫度（45-55℃）瓊脂液中，使其成為不同濃度梯度測(cè)試系列。第92頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三agardilutiontest菌懸掖配制將待測(cè)菌配制成1.5×108/ml濃度。用多頭接種器或加樣器在每一濃度梯度的肉湯或瓊脂中加入菌懸液使其達(dá)最終濃度（瓊脂稀釋法為104/點(diǎn)。）置35℃培養(yǎng)18-24小時(shí)，觀察結(jié)果。第93頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三agardilutiontest結(jié)果的解釋最低抑菌濃度：minimalinhibitionconcention（MIC）以能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的抗菌藥物的最低濃度MIC90能抑制90%被測(cè)細(xì)菌的抗生素的濃度。MIC50能抑制50%被測(cè)細(xì)菌的抗生素的濃度。第94頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三最低殺菌濃度（MBC）將最低抑菌濃度和低兩個(gè)梯度培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種到瓊脂或血平皿，置35℃培養(yǎng)18-24小時(shí)，觀察有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，最低抗菌藥物濃度不生長(zhǎng)細(xì)菌的濃度為第95頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)果報(bào)告應(yīng)將MIC值和“解釋”標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)報(bào)告給臨床醫(yī)生（如<0.03μɡ/ml,敏感〉。第96頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三Brothdilutiontest將抗生素按不同濃度加到肉湯中接種相同量的菌量孵育判讀第97頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第98頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第99頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第100頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第101頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922大腸埃希菌ATCC35218銅綠假單胞菌ATCC27853金黃色葡萄球菌ATCC29213金黃色葡萄球菌ATCC43300糞腸球菌ATCC29212糞腸球菌ATCC51299流感嗜血桿菌ATCC49247（HTM時(shí)用）淋病奈瑟菌ATCC49226（GC瓊脂時(shí)用）流感嗜血桿菌ATCC49766（HTM時(shí)用）鏈球菌ATCC49629（CAMHB時(shí)用）第102頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三Etest試驗(yàn)原理步驟（同紙片擴(kuò)散法）第103頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第104頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第105頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第106頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)簡(jiǎn)介第107頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三1．ATB-FUNGUS

由法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)銷(xiāo)售。藥敏試條由16對(duì)小孔組成，第一對(duì)小孔不含任何抗菌藥物，作正常生長(zhǎng)的對(duì)照孔，另14對(duì)小孔含6種抗真菌藥物，最后一對(duì)小孔為空白。將被測(cè)細(xì)菌懸浮在蒸餾水或生理鹽水中，定量加入到生長(zhǎng)培養(yǎng)基，并將其接種到藥敏試條中，于30℃18-24小時(shí)孵育后用肉眼或ATB儀器自動(dòng)觀察生長(zhǎng)與否，根據(jù)測(cè)定孔與對(duì)照孔生長(zhǎng)程度比較確定待測(cè)菌的敏感性。

2．Etest

依照說(shuō)明書(shū)操作。3.紙片法（幾個(gè)公司不同）

第108頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第109頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第110頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊耐藥機(jī)制的檢測(cè)(1)了解臨床常見(jiàn)菌種天然或固有耐藥性；（2）發(fā)現(xiàn)異常和罕見(jiàn)的細(xì)菌耐藥表型；（3）了解對(duì)特殊菌種易引起選擇性耐藥的抗菌藥物，建議臨床醫(yī)生盡可能不用或避免長(zhǎng)期使用；(4)認(rèn)識(shí)代表性藥物在藥敏試驗(yàn)中的作用。第111頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.葡萄球菌的耐藥機(jī)制

金葡菌和路鄧葡萄球菌判定標(biāo)準(zhǔn)

紙片法(mm)苯唑西林MIC(μg/ml)RISRS頭孢西丁紙片≤19-≥20≥4≤2苯唑西林紙片≤1011-12≥13≥4≤2第112頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

紙片法(mm)苯唑西林MIC(μg/ml)

RISRS頭孢西丁紙片≤24-≥25≥0.5≤0.25苯唑西林紙片≤17-≥18≥0.5≤0.25

凝固酶陰性葡萄球菌判定標(biāo)準(zhǔn)

第113頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三葡萄球菌中用頭孢西丁查mecA-介導(dǎo)的耐藥性

頭孢西丁抑菌圈(mm)

Res

Susc

金葡菌19*

20**

CoNS 24*

25*** 報(bào)告苯唑西林耐藥** 報(bào)告苯唑西林敏感

CLSI/NCCLSM100-S15Table2C(M2,M7)44第114頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三報(bào)告MRS（包括MRSA和凝固酶陰性的葡萄球菌）無(wú)論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，包括頭孢菌素和亞胺配南，因?yàn)榇蠖鄶?shù)MRS感染者臨床上對(duì)上述抗生素沒(méi)有反應(yīng)。第115頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三方法VISAVRSA紙片法不能檢測(cè)抑菌圈內(nèi)有稀薄的生長(zhǎng)微量肉湯稀釋法可檢測(cè)可檢測(cè)瓊脂稀釋法可檢測(cè)可檢測(cè)E試驗(yàn)（培養(yǎng)24h）可檢測(cè)可檢測(cè)自動(dòng)化鑒定系統(tǒng)結(jié)果不滿(mǎn)意結(jié)果不滿(mǎn)意VISA/VRSA檢測(cè)方法

第116頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三Inducibleclindamycinresistance(erm-mediated)…anotherexample“DTest”–positivereaction15-26mmPhotoscourtesyofJ.JorgensenandK.Fiebelkorn.第117頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三“DTest”–negativereactionNOinduction(msrA-mediatederythromycinresistance)第118頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、PRSP過(guò)篩試驗(yàn):

苯唑青霉素紙片（1μg/ml）MHA+5%羊血，菌落直接接種，35℃，5%CO2，20-24hQC:SPNATCC49619確定試驗(yàn):

稀釋法測(cè)定青霉素等的MIC或用E-testCAMHB+LHB（2-5%v/v）菌落直接接種，35℃，20-24hQC:SPNATCC49619,ECOATCC35218(測(cè)定β-Lac/酶抑制劑)第119頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、腸球菌PEN/AMPR低親和力PBPs

產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)）HLAR氨基糖苷類(lèi)鈍化酶

APH（2’’）-AAC（6’）VRED-丙氨酸-D-丙氨酸變成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D）或變成D-丙氨酸-D-絲氨酸（VANC、E）第120頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三HLAR和VRE意義GEN/STR-HLAR篩選試驗(yàn)R：對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）無(wú)協(xié)同作用。S：對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素（e.g.,AMP、PEN和VAN）有協(xié)同敏感作用。VRE篩選試驗(yàn)陽(yáng)性做MIC確認(rèn)，并觀察動(dòng)力和色素鑒別菌種，以區(qū)分獲得性耐藥（VanA和VanB）及某些菌種存在的固有的中介（8-16）耐藥（VanC），后者在感染控制中的意義與VRE不同。第121頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三ESBLs(extendspectrumlase)的檢測(cè)第122頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第123頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三第124頁(yè)，講稿共137頁(yè)，2023年5月2日，星期三

ESBL表型檢查程序

NCCLS篩查試驗(yàn)

MIC≥2цg/ml