直腸癌護(hù)理病例討論

關(guān)于直腸癌護(hù)理病例討論第1頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三普外科簡(jiǎn)介普外科收治多個(gè)病種，兩腺疾?。杭谞钕?、乳腺，胃腸疾病，肝膽疾病、肛腸疾病編制床位32張。我科目前護(hù)理人員現(xiàn)狀：主管護(hù)師2人、護(hù)師2人，護(hù)士8人第2頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三參加討論的團(tuán)隊(duì)構(gòu)架N4：：主管護(hù)師N3：：護(hù)師李芳芳：護(hù)師N2：：護(hù)士：護(hù)士N1：：護(hù)士：護(hù)士N0：：護(hù)士：護(hù)士員級(jí)：實(shí)習(xí)生：第3頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病例討論的目的

認(rèn)識(shí)掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。提高病人生活質(zhì)量指導(dǎo)護(hù)士對(duì)病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及健康教育解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)，促進(jìn)病人早日康復(fù)加強(qiáng)對(duì)直腸癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理的掌握第4頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三1

直腸癌的相關(guān)知識(shí)

相關(guān)病例匯報(bào)2護(hù)理診斷相關(guān)因素及措施的討論3

造口護(hù)理及健康宣教的總結(jié)討論4第5頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、直腸癌的相關(guān)知識(shí)第6頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三直腸癌第7頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三主管護(hù)師：帶領(lǐng)大家復(fù)習(xí)直腸癌是發(fā)生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)屬于第三大惡性腫瘤。我國(guó)大腸癌的發(fā)病率為15.7/10萬(wàn),北京為60.45/10萬(wàn),有明顯逐漸增加的趨勢(shì)，全國(guó)每年新發(fā)大腸癌13—16萬(wàn)人。07年北京最新數(shù)據(jù)：總死亡率惡性腫瘤排名第一，大腸癌位居癌癥第三位（人口1202萬(wàn)/癌癥死亡66421人）與其它腫瘤相比，預(yù)后好，是早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的腫瘤。第8頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三好發(fā)于40—60歲，在我國(guó)大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位結(jié)腸、直腸癌第9頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三第10頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

直腸的解剖◆位置：盆腔的后下部上續(xù)乙狀結(jié)腸沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連◆直腸肌層：外層縱肌和內(nèi)層環(huán)?。蹦c壺腹部?jī)?nèi)面有直腸黏膜和環(huán)形肌構(gòu)成直腸瓣第11頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三◆肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)8～10個(gè)隆起的縱行皺襞◆肛瓣：相鄰兩個(gè)肛柱基底之間的半月形相連的皺襞◆肛竇：每個(gè)肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開(kāi)口向上的袋狀小窩◆肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起◆齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線第12頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三直腸的生理功能：

排便功能（主要）分泌黏液以協(xié)助排便吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物第13頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三遺傳因素飲食直腸慢性炎癥病因致癌物質(zhì)第14頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。臨床表現(xiàn)第15頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。

潰瘍型多見(jiàn)，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤(rùn)型癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

大體分型第16頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見(jiàn)含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見(jiàn)腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。第17頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵

腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）

⑸姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則第18頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來(lái)不便。第19頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、術(shù)后護(hù)理

（1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)。（3）保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。（4）長(zhǎng)期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。（5）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。

(6)作好人工肛門的護(hù)理。第20頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、病史第21頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三11床，，女，歲診斷：直腸癌患者于3月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排粘液血便，每日1-2次，量約50-100ml，不成形，伴排便困難，癥狀嚴(yán)重時(shí)伴有腹痛、腹脹。入院時(shí)生命體征:T:36.2℃P:78次/分R:20次/分Bp：152/80mmHg相關(guān)檢查：肛檢：距肛緣約7cm觸及直腸前壁腫塊，質(zhì)脆，上緣未能觸及，直腸不全梗阻，指套退出染粘液血便。結(jié)腸鏡：直腸占位。病理：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。心電圖：ST-T異常。彩超：左房飽滿伴左室舒張功能減退。會(huì)診診斷高血壓病3級(jí)，冠心病，心功能Ⅱ級(jí)患者信息第22頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施第23頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三大家展開(kāi)討論中第24頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三P1：焦慮（2.3-2.11）：與恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān)

I1：

①向患者解釋相關(guān)疾病知識(shí)②舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心③尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持

O1：現(xiàn)患者焦慮情緒已消失P2：排尿異常（2.8-2.15）：術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)

I2:

①妥善固定導(dǎo)尿管，保證有效引流；②在無(wú)菌操作下更換引流袋；③會(huì)陰護(hù)理每天兩次；④注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化；⑤術(shù)后一天夾住尿管，定時(shí)開(kāi)放訓(xùn)練膀胱張力

O2：尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無(wú)尿路感染護(hù)理診斷及護(hù)理措施第25頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三P3:

疼痛（2.8-2.21）：與手術(shù)切口有關(guān)

I3:

①解釋疼痛原因，予以心理護(hù)理②協(xié)助患者半臥位休息，減少切口張力③指導(dǎo)家屬協(xié)助分散注意力④保持病房環(huán)境安靜舒適

O3:現(xiàn)患者主訴疼痛緩解P4:

活動(dòng)無(wú)耐力（2.8-2.21）：與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)I4:

①補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)②遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療③鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動(dòng)

O4:

現(xiàn)患者可在協(xié)助下離床行走P5:知識(shí)缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)

I5:

①向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)②告知患者手術(shù)前后的配合方法

O5:患者基本了解了疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)第26頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩至今無(wú)皮膚受損的發(fā)生2、有切口感染的危險(xiǎn)：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療；至今無(wú)切口感染的發(fā)生3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩至今無(wú)下肢靜脈血栓的形成4、墜積性肺炎，協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽至今無(wú)墜積性肺炎的發(fā)生4、口腔炎：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)勤漱口至今沒(méi)有口腔炎的發(fā)生5、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況至今沒(méi)有吻合口瘺的發(fā)生第27頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、健康教育第28頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三排便節(jié)制功能的訓(xùn)練，提肛運(yùn)動(dòng)，排便反射訓(xùn)練病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥豆類等鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢出院后每隔2～3個(gè)月復(fù)查一次堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。健康教育第29頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三直腸癌手術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步探索。腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優(yōu)勢(shì)，對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時(shí)微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的大趨勢(shì)，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點(diǎn)（喪失了手的