神經(jīng)外科基本知識

關于神經(jīng)外科基本知識第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

頭皮的解剖頭皮的解剖：依次為皮膚，皮下組織，帽狀腱膜，腱膜下層，骨膜。1.皮膚：特點厚而致密，血管及淋巴豐富，內(nèi)含大量的汗腺、皮質(zhì)腺、毛囊及頭發(fā)，發(fā)根穿過真皮直入皮下組織內(nèi)，因而易于隱匿細菌。第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三頭皮的解剖2.皮下組織：位于皮下和帽狀腱膜之間皮下組織由具有連接皮膚和帽狀腱膜的致密纖維性小梁，將皮下組織分隔成許多小葉，其間充滿脂肪、血管和神經(jīng)。纖維性小梁把皮膚和帽狀腱膜層緊密結合宛如一層。頭皮自顱頂撕脫時，常將此三層一并撕脫，使顱骨骨膜暴露。第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三頭皮的解剖3.帽狀腱膜：為白色堅韌的膜狀結構，前連額肌，后連枕肌，側方與顳淺筋膜融合。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三頭皮的解剖4.腱膜下層：為薄層疏松結締組織，與顱骨外膜疏松結合，其中有許多導血管與顱內(nèi)靜脈竇相通?；摳腥緯r，感染可沿導血管延入顱內(nèi)靜脈竇，引起顱內(nèi)感染或栓塞。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三頭皮的解剖5.骨膜：貼附于顱骨表面，在顱縫處貼附緊密，其余部位貼附疏松，故骨膜下血腫可被局限在一塊顱骨的范圍之內(nèi)。骨膜對顱骨的營養(yǎng)有一定的關系，但部分骨膜被剝離后，顱骨常不至于壞死。第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三頭皮的血管、神經(jīng)及淋巴1.血管：頭皮的血液供應非常豐富，動靜脈之間有多個吻合支，若頭皮創(chuàng)傷破裂，則出血兇猛，甚至導致休克。供應頭皮的血管來自頸內(nèi)外動脈系統(tǒng)，有額動脈、眶上動脈、顳淺動脈、耳后動脈、以及枕動脈，與動脈伴行得靜脈，其血液都回流至顱內(nèi)靜脈竇，僅枕和顳部的靜脈血，部分回流至頸外靜脈，頭皮的靜脈借導血管與板障靜脈、靜脈竇相通。第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三頭皮的血管、神經(jīng)及淋2.神經(jīng)：除面神經(jīng)分布于額肌、枕肌和耳周圍肌外，顱頂部頭皮的神經(jīng)都是感覺神經(jīng)。額部皮膚主要由三叉神經(jīng)第一支眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)分布。顳部皮膚主要由三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的耳顳神經(jīng)分布。耳廓后面的皮膚由頸叢的分支耳大神經(jīng)分布。枕部皮膚由第二頸神經(jīng)的枕大神經(jīng)和頸叢的枕小神經(jīng)分布。如枕大神經(jīng)附近的瘢痕、粘連可引起枕大神經(jīng)痛。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

顱骨的解剖

顱骨分為腦顱和面顱。腦顱由8塊骨組成。其中不成對的有額骨、篩骨、蝶骨和枕骨，成對的有顳骨和頂骨。它們共同構成顱腔。顱腔的頂是穹窿形的顱蓋，由額骨、枕骨和頂骨構成。第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腦膜

腦的表面有三層被膜由外向內(nèi)依次是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。1.硬腦膜由兩層堅硬致密的膠質(zhì)纖維構成，缺乏彈性，在兩層之間有薄層的網(wǎng)狀組織，有血管和神經(jīng)從中通過。其外層附于顱骨內(nèi)表面，稱為骨膜層，內(nèi)層則稱為腦膜層。第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腦膜2.蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜薄而透明，缺乏血管及神經(jīng)。蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間是硬腦膜下腔，與軟腦膜之間是蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)有蛛網(wǎng)膜小梁，充滿腦積液。第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腦膜3.軟腦膜：軟腦膜薄且透明，緊貼于腦的表面，伸入到腦的溝裂中。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支成網(wǎng)，并進入腦實質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進至腦實質(zhì)一段。由軟腦膜形成的皺襞突入腦室內(nèi)，形成脈絡叢，分泌腦脊液。第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腦的組成腦大腦腦干間腦小腦第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腦脊液在珠網(wǎng)膜下腔和腦室中，充滿無色透明的液體—腦脊液。正常成年人腦脊液的總量為100-150ML，其比重為1，呈弱堿性。腦室內(nèi)的脈絡叢是產(chǎn)生腦脊液的主要結構，每日的分泌量約在400-500ML。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

腦脊液的流動方向腦和珠網(wǎng)膜下腔第三腦室第四腦室腦脊液第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三瞳孔的觀察正常成人瞳孔成圓形，直徑2-4mm,雙側對稱等大等圓，對光反射靈敏。

觀察時要用聚光集中的電筒，對準兩眼中間照射，對比觀察兩側瞳孔大小、形狀及對光反射，在將光源分別移向雙側瞳孔中央，觀察瞳孔的直接反射和間接對光反射，注意對光反射是否靈敏，并準確記錄

。

第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三瞳孔的觀察顱腦損傷時的瞳孔變化

1、傷后一側瞳孔擴大、對光反應消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)，如果傷后病人神志清醒，而一側瞳孔散大,可能為動眼神經(jīng)損傷。

2、傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝。

3、雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)。

第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三瞳孔的觀察

4、雙側瞳孔縮小，光反應遲鈍，則可能是橋腦損害、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可能是大量應用鎮(zhèn)靜藥所致。

5、雙側瞳孔時大時小、變化不定，對光反應差，常為腦干損傷的特征。

6、眼球震顫為小腦或腦干損傷。第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三顱神經(jīng)Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ動眼神經(jīng)Ⅳ滑車神經(jīng)Ⅴ三叉神經(jīng)Ⅵ外展神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)Ⅷ聽神經(jīng)Ⅸ舌咽神經(jīng)Ⅹ迷走神經(jīng)Ⅺ副神經(jīng)Ⅻ舌下神經(jīng)第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三顱神經(jīng)第一對叫做嗅神經(jīng)，主要負責鼻子的嗅覺.第二對叫做視神經(jīng)，主管眼睛的視物功能.第三對動眼神經(jīng)，主管眼球向上、向下向內(nèi)等方向的運動和上瞼上提及瞳孔的縮小.第四對滑車神經(jīng)，主管眼球向外下方的運動.第五對三叉神經(jīng)，此神經(jīng)分為兩部分，較大的一部分負責面部的痛、溫、觸等感覺；較小的一部分主管吃東西時的咀嚼動作。大的感覺神經(jīng)又分為三支：第一支叫做眼支，主要負責眼裂以上之皮膚、粘膜的感覺，如額部皮膚、瞼結膜、角膜等處的感覺。第二支叫做上頜支、主管眼、口之間的皮膚、粘膜之感覺，如頰部、上頜部皮膚、鼻腔粘膜、口腔粘膜上部及上牙的感覺.。第三支叫做下頜支，主管口以下的皮膚、粘膜之感覺，如下頜部皮膚、口腔粘膜下部及下牙的感覺。第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三顱神經(jīng)第六對外展神經(jīng)，主管眼球向外方向的運動。第七對面神經(jīng)，主管面部表情肌的運動，此外還主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味覺感覺。第八對前庭蝸神經(jīng)，由兩部分組成，一部分叫做聽神經(jīng)，主管耳對聲音的感受.另一部分叫做前庭神經(jīng)，其主要作用是保持人體的平衡。第九對舌咽神經(jīng)，主管咽喉部粘膜的感覺，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味覺，益與第十對迷走神經(jīng)一起主管咽喉部肌肉的運動。第十對迷走神經(jīng)，除與第九對舌咽神經(jīng)一起主管咽喉部肌肉的運動外，還負責心臟、血管、胃腸道平滑肌的運動。第十一對副神經(jīng)，主要負責轉(zhuǎn)頸、聳肩等運動。第十二對舌下神經(jīng)，主管舌肌運動。第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三肌力分級

0級：完全癱瘓Ⅰ級：可見肌肉收縮，但無肢體運動Ⅱ級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運動Ⅲ級：可克服地心引力而做有限的主動運動Ⅳ級；能做抵抗阻力的運動，但力量不足Ⅴ級：正常肌力第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三格拉斯哥昏迷分級

在國際上由于詞匯翻譯有差異，影響判斷病人意識的準確性，為了便于溝通，國際上均采用格拉斯哥昏迷計分法。它是從病人的睜眼、語言、運動三項反應情況給予計分，總分15分，最低分3分。14-12分為輕度昏迷，11-9分為中度昏迷，8-4分為重度昏迷，且預后極差。第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三格拉斯哥昏迷分級睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

失語分類失語運動性失語感覺性失語混合性失語第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三失語分類運動性失語：患者對他人語言能夠理解，但部分或完全不能用語言表達，閱讀時能理解詞意，合并有書寫障礙。主要由于額下回后部受損所致。第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三失語分類感覺性失語：表示為患者不能理解他人的語言，聽力尚好，也能發(fā)音，但發(fā)出的詞匯雜亂無章。無語言表達能力，且閱讀和書寫都有障礙。主要是由于顳上回后部受損所致。第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三意識的觀察?嗜睡昏睡昏迷⑴輕度昏迷⑵中度昏迷⑶重度昏迷第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腰穿第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腰穿腰穿檢查常取3～4或4～5腰椎間隙進行，這樣就不會損傷脊髓神經(jīng)。再者腦脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白細胞外，大部分是水，而且循環(huán)得很快。成人腦脊液總量為120～150毫升，其產(chǎn)生的速度24小時為400～500毫升，每天更新4～5次，也就是說腦脊液不斷產(chǎn)生，不斷吸收，經(jīng)常處于不斷更新狀態(tài)，以保持動態(tài)平衡。所以，腰穿時取出2～4毫升腦脊液，10分鐘即可補足，對身體不會產(chǎn)生影響。因此，如果病情需要作腰穿檢查時，病人和家屬應和醫(yī)生很好地配合。第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腰穿術后為什么要去枕平臥4～6個小時，不是更多或更少？

腰穿時脊髓腔中的腦脊液部分喪失，顱內(nèi)壓力要高于脊髓腔壓力，腦脊液必然從顱內(nèi)流向脊髓腔，去枕平臥就是去除重力因素所致流動過快。

為什么是4~6小時，因為這個時間后脊髓腔和顱內(nèi)之間腦脊液流動基本恢復原有平衡，腦脊液生成也一定程度補充腰穿時所失去。第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三顱壓高的癥狀頭疼嘔吐視乳頭水腫第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)壓分級

正常壓力為5-15mmHg

輕度增高：15-20mmHg

中度增高：21-40mmHg

重度增高：大于40mmHg

一般多將壓力大于20mmHg作為需要采取降顱壓處理的界限。（兒童為0．5～1kPa）。第43頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腦灌注壓對于重型顱腦損傷伴昏迷者（GCS≤8）應進行ICP監(jiān)護，而且同時行腦灌注壓（CPP）監(jiān)測。這樣不但能了解腦血流量，同時也可了解腦供氧量。腦灌注壓=平均動脈壓-平均顱內(nèi)壓正常值為：70-90mmHg第44頁，講稿共47頁，202