眩暈床旁檢查

關(guān)于眩暈床旁檢查第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三眩暈是一種患者對自身或周圍環(huán)境的運(yùn)動錯覺，通常主訴旋轉(zhuǎn)性眩暈，有時是一種線性移位或者傾斜感等癥狀，常在頭部運(yùn)動時加重并伴有惡心、嘔吐，是由前庭-皮質(zhì)通路神經(jīng)活動的不平衡引起的。眩暈可由周圍性前庭器官（迷路或者前庭神經(jīng)）損傷引起，也可由中樞前庭系統(tǒng)（前庭神經(jīng)核、前庭-丘腦通路、前庭-皮質(zhì)通路及小腦等）損傷引起。第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)科耳科其他專科第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三存在以下問題：①對前庭-眼、脊髓反射及眼動解剖、生理等機(jī)制認(rèn)識不足。②缺乏對眩暈疾病的病因分布情況及臨床特征知識的掌握。③缺乏眩暈診治流程及框架體系相關(guān)知識。④眩暈床旁檢查方法尚不規(guī)范。第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三床旁檢查一般情況神經(jīng)系統(tǒng)及聽力檢查眼部檢查頭動檢查姿勢步態(tài)變位檢查第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

一般情況第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血壓臥、立位血壓心臟眩暈主觀感覺評估（中醫(yī)眩暈量表）第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

神經(jīng)系統(tǒng)第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一般情況（意識、認(rèn)識）顱神經(jīng)運(yùn)動（肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動等）感覺反射自主神經(jīng)第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

聽力檢查第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Weber試驗Rinne試驗電測聽第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

眼部檢查第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

動態(tài)視敏度檢查

方法：患者在頭動的同時讀出正常視力表的能力。檢查者用手以1-2Hz的頻率水平或垂直搖動患者的頭來觀察動態(tài)視敏度，同時患者讀視敏度表，如果視力比靜止時下降兩行，則疑有前庭-眼動反射功能減退（雙側(cè)前庭功能喪失）。第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三眼位檢查第一眼位（直視）：首先觀察是否存在眼偏斜或周期的眼球運(yùn)動（自發(fā)眼震、掃視振蕩）。掃視振蕩包括眼球擺動、眼球陣攣，并不是嚴(yán)格意義上的眼震，可以在各種疾病中觀察到，比如腦干腦炎，腦干或小腦腫瘤、中毒。第二眼位（眼球內(nèi)收、外展、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)）：主要觀察凝視固定能力及部分眼肌運(yùn)動。第三眼位（眼球向內(nèi)上、內(nèi)下、外上和外下的轉(zhuǎn)動）：主要觀察部分眼肌運(yùn)動情況。第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三自發(fā)眼震自發(fā)性眼震提示前庭迷路靜態(tài)張力不平衡或中樞性張力不平衡。正確地評估自發(fā)眼震的方向和強(qiáng)度在眩暈定位診斷中具有很重要的意義。

第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三單側(cè)周圍前庭通路傳入受損，眼震水平成分通常朝向健側(cè)，朝向快相側(cè)眼震更強(qiáng)，朝向慢相側(cè)注視時眼震減弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改變，通?？杀还桃曇种?。中樞性自發(fā)眼震形式多種多樣，通常不能被固視抑制。一般來說，當(dāng)眼震的方向不符合周圍前庭性眼震，需要考慮是否為中樞性的。單向的水平/扭轉(zhuǎn)眼震可以被固視抑制，不能簡單地被認(rèn)為是周圍性的，除非觀察到其他支持周圍性損害的臨床證據(jù)，比如溫度試驗陽性、踏步試驗陽性等。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)眼震當(dāng)患者偏心注視某個位置時出現(xiàn)的眼震，即凝視不同方向時眼震方向可發(fā)生改變，一般不符合Alexander定律。GEN是急性前庭綜合征(acutevestibularsyndrome，AVS)患者中支持中樞性AVS最敏感的標(biāo)志之一。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三凝視眼震臨床意義：①損傷的GEN各個方位都會出現(xiàn)。尤其在小腦絨球/副絨球，主要是神經(jīng)變性疾病，也可以是由于中毒（抗癲癇藥、苯二氮草類、酒精）引起。②純水平GEN，提示腦干水平凝視固定的神經(jīng)整合中樞（舌下神經(jīng)前置核、前庭神經(jīng)核、小腦絨球或副絨球）損傷。③純垂直GEN，提示垂直凝視固定的整合中樞（中腦涉及Cajal間質(zhì)核）。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三④分離性GEN(外展比內(nèi)收增強(qiáng)），伴有內(nèi)收障礙時，可出現(xiàn)在核間性眼肌麻痹。⑤出現(xiàn)下跳性眼震時，向下看時眼震增強(qiáng)，一般是雙側(cè)小腦絨球/副絨球功能損傷。⑥在凝視眼震的患者若能觀察到反跳性眼震，即若在右側(cè)凝視至少60s后回到第一眼位，則出現(xiàn)瞬時的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝視的方位），提示小腦絨球/副絨球或小腦通路受損。第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三其他類型的中樞性眼震：包括垂直眼震(上跳、下跳眼震)、擺動眼震、蹺蹺板眼震、錯位眼震等。第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三少見的誘發(fā)眼震：（1）屏氣誘發(fā)眼震（2）過度換氣誘發(fā)眼震（3）強(qiáng)聲誘發(fā)眼震（4）壓力誘發(fā)眼震（5）振動誘發(fā)眼震第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

眼動檢查第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三平滑跟蹤指醫(yī)師通過移動自己的手指、筆、燈等作為視靶，誘發(fā)患者的慢速眼球運(yùn)動。先水平后垂直方向移動，患者頭不能動，只能用雙眼跟蹤移動的視靶。如果不能跟上靶點的移動就會出現(xiàn)快速的矯正（追趕或者回跳），表現(xiàn)為平滑跟蹤的增益（眼球運(yùn)動的速率和固視目標(biāo)運(yùn)動的速率)太低或者太高。第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三注意，高齡、藥物及患者的配合程度也會對平滑跟蹤有影響。小腦絨球/副絨球損傷（脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)，藥物中毒如抗癲癇藥，苯二氮草類，酒精濫用）通常各個方向上都出現(xiàn)掃視性平滑跟蹤異常。如平滑跟蹤向左側(cè)掃視異常，提示左側(cè)小腦絨球/副絨球損傷。平滑跟蹤雙側(cè)顯著不對稱提示單側(cè)跟蹤通路的損傷，有助于診斷AVS中的中樞病變。注意，在前庭外周病變急性期，由于存在自發(fā)眼震，患者的自發(fā)眼震方向會影響平滑跟蹤曲線。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三掃視視覺目標(biāo)誘發(fā)的快速眼球運(yùn)動，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2個物體間來回移動。注意觀察掃視的速率、準(zhǔn)確度和共軛性第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三①正常人能夠通過簡單的快速移動快速捕捉到靶點或者可出現(xiàn)很小的糾正性掃視；②若出現(xiàn)各個方位慢掃視動，提示神經(jīng)變性疾病或者中毒（抗癲癇藥物、苯二氮萆類）；③孤立性慢性掃視提示腦干病變(缺血、出血、腫瘤)；④孤立性垂直慢相掃視提示中腦損傷（缺血、變性?。Ｉ婕皟?nèi)側(cè)縱束頭端，尤其進(jìn)行性核上性眼肌麻痹；第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三⑤小腦下腳損傷常出現(xiàn)對側(cè)欠沖，小腦上腳損傷及Wallenberg綜合征患者常出現(xiàn)病變同側(cè)的過沖，小腦蚓部損傷亦常出現(xiàn)過沖；⑥若出現(xiàn)眼肌內(nèi)收遲緩，提示同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束損傷，見于核間性眼肌麻痹；⑦反應(yīng)遲緩大部分是由于幕上皮質(zhì)功能障礙，可能與額葉或額頂葉眼動中樞失用有關(guān)。掃視的速率可以用視頻眼震電圖量化，可以檢測到輕到中度的掃視遲緩，周圍前庭系統(tǒng)損傷一般不會影響掃視。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三VORVOR功能是穩(wěn)定頭在運(yùn)動中的眼睛的位置，在高頻或快速運(yùn)動中，保證雙眼穩(wěn)定和視覺清晰。VOR機(jī)制是當(dāng)頭部運(yùn)動時，雙側(cè)眼球會以相同的速度進(jìn)行反向運(yùn)動。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三VOR抑制VOR抑制與平滑跟蹤相似但不全同。平滑跟蹤眼動和VOR抑制均涉及到視力、視覺注意力、靶標(biāo)選擇和隨意注意力，其異常基本上是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所導(dǎo)致的，外周病變一般不會造成平滑跟蹤和VOR抑制的異常。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三方法：病人可以注視自己伸出的大拇指，同時整個軀干和頭部從一側(cè)向另一側(cè)轉(zhuǎn)動，或者讓病人注視貼在壓舌板末端上的物體或用自己牙齒咬住的尺子，同時頭部以大約0.5HZ或更低的頻率進(jìn)行轉(zhuǎn)動。正常情況下眼睛應(yīng)始終注視著目標(biāo)，如果出現(xiàn)明顯的眼震或不對稱的眼震，提示異常，這是一種重要的中樞性體征。第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

頭動檢查第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三頭脈沖試驗具體操作：要求患者注視眼前的一個靶點（或檢查者的鼻子），患者事先對頭部轉(zhuǎn)動方向是不可預(yù)知的。然后操作者快速地以頻率2Hz向左或向右水平方向移動患者的頭，振幅為10°~20°，如果前庭眼反射正常，眼球?qū)⒁韵嗤恼穹蝾^動相反方向代償性移動，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三甩頭試驗對前庭功能完全喪失的敏感性和特異性均是100%，但對不完全性前庭功能低下的敏感性約為34%~75%，特異性為85%~100%。第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三注意事項1.甩頭之前解釋目的，急性前庭綜合癥的患者往往對頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動極度不耐受，要告之患者堅持一分鐘。2.檢查患者頸部活動度，測試最大旋頸幅度，告知患者頸部肌肉放松，如果肌肉不能放松，就會限制甩頭幅度而且無法形成加速度。3.告知患者緊盯視標(biāo)，比如醫(yī)生的鼻子。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三4.開始甩頭，個人感覺對于肌肉放松的患者，應(yīng)該從正中位往兩側(cè)甩，甩頭幅度不能太大，視標(biāo)不能超出患者視野范圍。5.甩頭試驗陽性率最高的是最初幾次，所以一定要珍惜。6.對不典型的患者可以兩種方法結(jié)合起來，比如從一側(cè)甩到中間，再從中間甩到一側(cè)，或者直接從一側(cè)甩到另一側(cè)，總的幅度不能太大，又或者開始小幅度，之后大幅度，總之，多變的方向以及多變的幅度是關(guān)鍵。第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三搖頭眼震評價患者雙側(cè)前庭功能的對稱性及中樞速度儲存機(jī)制的完整性。HSN檢查可以是被動的也可以主動（即檢查者進(jìn)行被動搖頭或患者自己主動搖頭），患者頭前傾接近30°，使水平半規(guī)管在刺激平面，然后在水平方向上以2Hz的頻率搖動15s，振幅接近20°。搖頭停止后，囑患者立刻睜大眼睛直視前方，觀察有無眼震發(fā)生。第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Angeli等研究發(fā)搖頭眼震對單側(cè)前庭病變的敏感性達(dá)31%，特異性為96%。中樞性搖頭眼震的形式多種多樣，包括輕度搖頭誘發(fā)出強(qiáng)烈的搖頭眼震，而這種強(qiáng)烈的眼震通常不伴有雙溫試驗異常，常出現(xiàn)錯位型眼震（垂直或者扭轉(zhuǎn)眼震），腦干梗死患者HSN可表現(xiàn)為多種形式。仔細(xì)評估HSN的形式有助于定位診斷。第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

姿勢步態(tài)檢查第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Romberg試驗要求患者雙腳并攏站立，睜開雙眼，然后閉上眼睛去除視覺的校正作用。若睜眼時可以，閉眼時不能保持平衡，提示患者本體感覺（深感覺）受損、單側(cè)前庭疾病或者嚴(yán)重的雙側(cè)前庭疾病。若在睜、閉眼時都不能保持平衡，提示小腦功能障礙第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三患者如果Romberg試驗不能確定，可以進(jìn)一步行加強(qiáng)Romberg試驗，要求患者腳尖對腳后跟站立再閉眼，單側(cè)前庭神經(jīng)受損、Wallenberg綜合征、小腦功能障礙的患者可出現(xiàn)偏向損傷側(cè)，BPPV、雙側(cè)前庭功能障礙和伴有下跳或上跳眼震的患者可出現(xiàn)左右搖擺。第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三原地踏步試驗原地踏步試驗是對前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalreflex，VSR)受損的評價，有助于前庭外周病變的診斷，該方法是通過擾亂本體感覺的代償機(jī)制來檢測前庭功能損傷。檢查者要求患者在固定的一個位置，雙臂伸展，閉上眼睛，原地踏步30~50步，大多數(shù)單側(cè)前庭損傷的患者通常會逐漸轉(zhuǎn)向損傷側(cè)>45°或側(cè)移>1m為異常。第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三注意，該試驗評價單側(cè)前庭病變存在一定的假陽性率及假陰性率，判定需要結(jié)合病史、HIT及溫度試驗等其他相關(guān)檢查。第46頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三

變位檢查第47頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三Dix-Hallpike患者坐于檢查床上，檢查者位于患者身旁，雙手把持其頭部向右或向左轉(zhuǎn)45°，保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，之后頭向后懸垂于床外30°，若患耳向地時誘發(fā)出垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，則診斷為垂直半規(guī)管BPPV；垂直半規(guī)管管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間<1min，垂直半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間>1min。第48頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三滾轉(zhuǎn)試驗患者取平臥位，頭部及身體向左側(cè)做90°桶狀滾動，然后回到平臥位，頭部